Введение к работе
Актуальность. Среди причин антенатальной смертности гемолитическая болезнь плода занимает второе место, что заставляет искать и совершенствовать пути профилактики и лечения данной патологии.
В настоящее время наблюдается значительное количество женщин (7%) с высокой степенью резус-сенсибилизации, что приводит к патологии беременности, внутриутробной и перинатальной гибели плода (Кошелева Н. Г., 1980; Васильева 3. Ф., Шабалин В. Н., Говало В. И., Сидельникова В. М., 1982; Шабалов Н. П., 1988, 1993 г.). Мертворождаемость в результате несовместимости матери и плода по системе резус достигает 18% (Савельева Г. М., Сичина Л. Г., Блошанский Ю. М., Шраер О. Т., 1989).
Развитие гемолитической болезни у новорожденных, родившихся у женщин с резус-сенсибилизацией, достигает 63,9%.
С целью снижения сенсибилизации беременных женщин предлагались различные вакцины, гаптены, переливание иногруппой крови, частичные заменные переливания крови, различные гормональные и медикаментозные препараты, трансплантации беременной кожного лоскута от мужа (Грищенко И. И., Шилейко В. А., Персианинов Л. С, Сидельникова В. М., Умбру-мянц Д. П., 1979; Васильева 3. Ф., Шабалин В. Н., 1984; Андрющенко Л. И., 1989), иммуносупрессоры (Gudson J. P., Witherow,, 1973) , внутриматочные гемотрансфузии (Palmer A., Gordon R., 1976). Проблема не решена полностью при использовании иммуноглобулина анти-Д (Glarke G., 1979).
Реальную значимость приобретает гемосорбция и плазмаферез, направленные на снижение уровня циркулирующих антител в крови женщин (Гав-рилов О. К., Скачилова Н. Н., Калинин Н. Н., 1981; Апзтяну В., Сиара К., Антонеску М., Бакладжан М., 1983). Преимущества аппаратного плазмафереза с использованием фракционаторов с непрерывным (ПФ-0,5) и прерывистым током крови (Гемонетикс 30-С) остались неясными, не изучены состояние гемоциркуляции, свертывающей системы крови, иммунной реактивности и белкового обмена у беременных после плазмафереза, влияние его на течение беременности, родов и послеродового периода.
Актуальность поисков эффективных подходов к снижению внутриутробной и перинатальной заболеваемости и смертности определяется не только медицинской, для акушеров-гинекологов и перинатологов, но и социальной значимостью проблемы.
Цель исследования. Разработать метод комплексной терапии с использованием аппаратного плазмафереза для снижения сенсибилизации матери антигенами эритроцитов плода в различные сроки беременности, а также профилактики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного.
Задачи исследования.
1. Изучить влияние аппаратного плазмафереза на гемоциркуляцию матери и плода у резус-сенсибилизированных беременных.
-
Изучить влияние операции плазмафереза на свертывающую систему и биохимические показатели крови у резус-сенсибилизированных беременных.
-
Определить влияние операции плазмафереза на уровень сенсибилизации беременных (титр резус-антител, иммуноглобулинов, циркулирующие иммунные комплексы).
-
Изучить влияние аппаратного плазмафереза на дальнейшее течение беременности, родов, послеродового периода у резус-сенсибилизированных беременных.
-
Изучить последствия аппаратного плазмафереза на состояние плода и новорожденного.
Научная новизна и значимость исследований. Доказана возможность применения аппаратного плазмафереза для снижения сенсибилизации беременной антигенами эритроцитов плода, профилактики и лечения гемолитической болезни новорожденных. Установлено отсутствие существенного отрицательного воздействия плазмафереза на центральную гемодинамику, биохимический состав, свертывающую систему крови, течение беременности, родов и послеродового периода.
Показано, что аппаратный плазмаферез понижает уровень циркулирующих резус-антител, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Применение аппаратного плазмафереза позволило снизить частоту тяжелых форм гемолитической болезни плода и новорожденных у резус-сенсибилизированных женщин в 3,2 раза.
Практическая значимость. Разработана методика проведения плазмафереза на отечественном аппарате ПФ-0,5 и Гемонетикс 30-С (США) у резус-сенсибилизированных беременных. Определены показания к операции плазмафереза и сроки беременности, при которых применение лечебного плазмафереза в сочетании с комплексной десенсибилизирующей терапией дает наиболее выраженный клинический эффект. Установлено, что лечебный плазмаферез, проводимый с помощью отечественного аппарата ПФ-0,5 переносится беременными женщинами лучше, чем при использовании Гемонетикс 30-С.
Положения, выносимые на защиту.
-
Понижение титра циркулирующих резус-антител в крови беременных и профилактика гемолитического процесса у плода могут быть осуществлены с помощью аппаратного плазмафереза.
-
Аппаратный плазмаферез не оказывает отрицательного влияния на гемоциркуляцию матери и плода, основные параметры биохимического состава крови, течение беременности, родов и послеродового периода.
-
Применение аппаратного плазмафереза позволяет сократить развитие тяжелых форм гемолитической болезни в 3,2 раза.
Апробация и реализация работы.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на семинаре „Экстракорпоральная детоксикация с помощью плазмафереза" (Ленинград, 01.06.86), научной конференции „Состояния и пути совершен-
ствования специализированной акушерско-гинекологической помощи" (Ленинград, 08.04.84), заседаниях научных обществ анестезиологов (Ленинград, 21.02.88) и акушеров-гинекологов (Ленинград, 24.01.90). По теме диссертации внесены и внедрены два рационализаторских предложения. Результаты исследований используются в работе клиники акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, родильного дома № 1 Василеостровского района, № 15 Калининского района, женских консультаций № 5 Московского района, № 12 Приморского района, №№ 10, 32, 39 Калининского района Санкт-Петербурга.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав и завершается заключением, выводами, практическими рекомендациями и библиографическим указателем.
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 213 источников, из которых 130 отечественные и 83 иностранные.
