Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 8
Актуальность темы 8
Цель исследования 12
Задачи исследования 12
Научная новизна 13
Практическая значимость 14
Положения, выносимые на защиту 16
Апробация работы 16
Внедрение 17
Структура и объем диссертации 18
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 19
Бронхиальная астма - глобальная медико-социальная проблема, аллергологические и иммунологические аспекты ее развития 19
Эпидемиология БА 28
Распространенность БА 28
Заболеваемость 32
Регистр больных БА 35
Болезненность 36
Смертность 42
Фармакоэкономика БА 46
Эффективность современных технологий диагностики
и лечения БА; формы и уровень их внедрения 52
GINA и программа помощи больным БА в России 53
Образовательная программа 62
Программа ведения больных БА и диспансеризация 65
1.5. Финансирование и лекарственное обеспечение 73
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 79
2.1. Общая характеристика обследованных контингентов 79
Клинико-социальная характеристика групп обследованных больных и населения 80
Система медицинской помощи больным БА
в Свердловской области 89
2.1.3. Характеристика информационных источников, технологий,
медицинской и статистической документации 93
2.2. Методы исследования 95
Методы научного исследования 95
Клинико-лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы исследования 96
Аллергологические методы исследования 98
Иммунологические методы исследования 105
Анкетирование по стандартным и специально разработанным опросникам 106
Методы экономического анализа 107
2.2.7. Методы обработки данных 111
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 115
3.1. Исследование распространенности БА и роли факторов риска
в формировании БА в Свердловской области 115
Распространенность симптомов БА среди населения Свердловской области 115
Распространенность факторов риска и их значение
в развитии БА среди населения Свердловской области 120
Распространенность БА в Свердловской области 123
Клинико-аллергологическая характеристика больных БА
в Свердловской области 131
3.1.5. Клинико-иммунологичесая характеристика больных БА в
Свердловской области 139
3.2. Система лекарственного обеспечения, стандартизация
амбулаторной лекарственной помощи и мониторинг структуры
врачебных назначений при БА в Свердловской области 141
Анализ рынка противоастматических препаратов 143
Мониторинг структуры врачебных назначений 156
3.3. Реализация региональной программы «Бронхиальная астма»
в Свердловской области 175
3.3.1. Оценка эффективности внедрения программы
за 5 лет с 1997 по 2001 гг 184
3.4. Медико-экономическая эффективность локальной программы
помощи больным БА 212
Основные положения ЛП помощи больным БА 214
Лекарственное и материально-техническое
обеспечение ЛП 214
3.4.3. Роль образовательных программ в обучении врачей,
фармацевтов, организаторов здравоохранения,
больных и населения 217
3.4.4. Внедрение современной технологии ведения
больных БА (SPAMP) на локальном уровне 220
3.4.5. Мониторирование процесса внедрения и оценка эффективности
программы помощи больным БА на локальном уровне 227
3.5. Клинико-экономические исследования 237
Анализ стоимости БА 238
Оценка затратной эффективности технологии
ведения больных БА (SPAMP) г. 252
3.5.3. Экономическая эффективность внедрения ЛП 258
ГЛАВА 4. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БА В УСЛОВИЯХ ВНЕДРЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БА 259
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 268
ВЫВОДЫ 288
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 290
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 292
ПРИЛОЖЕНИЯ 327
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ECRHS - European Community Respiratory Health Survey;
GINA - Global Initiative for Asthma (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы);
SPAMP - a six-part asthma management program - программа ведения больных бронхиальной астмой (6 частей);
АБА - атопическая бронхиальная астма;
АлГ-аллерген;
АЛП - амбулаторная лекарственная помощь;
АГ - артериальная гипертензия;
АЗН - аллергические заболевания носа;
АО - административное образование.
АсБА- аспириновая бронхиальная астма;
АСИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия;
AT - антитело;
БА - бронхиальная астма;
БД - беклометазона дипропионат;
БДП - бронходилатационная проба;
БО - бронхиальная обструкция;
БП - бронхолитические препараты;
ВН - временная нетрудоспособность;
ГНЦ - государственный научный центр;
ГКС - глюкокортикостероидные гормоны;
ГОУЗ - государственное областное учреждение здравоохранения;
ГРДП - гиперреактивность дыхательных путей;
ДАИ -дозированный аэрозольный ингалятор;
ДПИ -дозированный порошковый ингалятор;
ДЗ - Департамент здравоохранения;
ЗАТО - закрытое территориальное образование;
ИБП - ингаляционные бронхолитические препараты;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны;
ИНПВП - ингаляционные негормональные противовоспалительные препараты;
ИПВП - ингаляционные противовоспалительные препараты;
ИФА - иммуноферментный анализ;
ЛП - локальная программа;
К Ж - качество жизни;
ЛУ - лечебное учреждение;
ЛС - лекарственные средства;
МНН - международное непатентованное название;
МСЧ - медико-санитарная часть;
МСЭ - медико-социальная экспертиза;
МЭС - медико-экономические стандарты;
ОКБ - областная клиническая больница;
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция;
ПАП - противоастматические препараты;
ПБП - пролонгированные бронхолитические препараты;
ППББА- программа помощи больным бронхиальной астмой;
ПСВ - пиковая скорость выдоха;
ПЭУ - предотвращенный экономический ущерб;
РП - региональная программа;
СМП - скорая медицинская помощь;
СОО РААКИ - Свердловское областное отделение Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов;
ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
УрГМА - Уральская государственная медицинская академия;
ФВД - функция внешнего дыхания;
ФР - факторы риска;
ФУВ - факультет усовершенствования врачей;
ФЦ - фармацевтический центр;
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких;
ЦМСЧ - центральная медико-санитарная часть;
ЦРА - центральная районная аптека;
ЧИВ - число ингаляций р2-агонистов;
ЧПУ - число приступов удушья;
Ээф. - экономическая эффективность.
Введение к работе
Актуальность темы
Бронхиальная астма (БА) является тяжелым хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. Существуют данные о росте распространенности астмы и смертности от БА, о значительном социально-экономическом ущербе, наносимым астмой (GINA, 1995, 2002).
Распространенность БА в мире колеблется от 5% в Центральной и Восточной Европе до 16,3% в Австралии [141, 39]. При этом в Австралии, например, распространенность «диагностированной когда-либо» БА, увеличилась с 9% в 1981 г. до 16,3% в 1990 г. [39]. В России распространенность БА составляет от 2,3-3,1% в сельских районах до 5,6-7,3% в крупных промышленных центрах [46, 47, 52, 171].
В США социально-экономический ущерб, наносимый астмой, измеряется в ежегодных потерях 3 млн. рабочих дней, 10 млн. пропущенных дней в школе, 468 тыс. госпитализаций, 1,8 млн. случаев оказания скорой и неотложной помощи. Ежегодно растет смертность от БА. В США затраты на БА составляют около 1 % от всех расходов на здравоохранение [202, 296].
В России, по данным Корчагина В.П. (1997), смертность от БА в 1993 -1995 гг. превысила уровень 1970-1971 гг. в 2 раза и достигла 6 случаев на 100 тыс. населения [74]. По данным Чучалина А.Г. (1997) социально-экономический ущерб от БА в России эквивалентен 2,6 млрд. дол.США в год [174].
В течение последнего десятилетия разработана научно обоснованная концепция заболевания - Глобальная стратегия лечения и профилактики БА -GINA (1992, 2002).
Согласно данной концепции диагностика, лечение и профилактика, оказание медицинской помощи больным астмой характеризуются целым рядом технологий, таких как: применение стандартизированных опросников для проведения эпидемиологических исследований и изучения качества жизни у
больных БА; специфическая аллергологическая диагностика; устранение воздействия факторов риска; ступенчатая терапия с использованием базисных противоастматических препаратов (ПАП), в первую очередь, ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС); применение дневника симптомов для монито-рирования тяжести БА и составление планов длительной и неотложной терапии; управляемое самоведение больных астмой; метод пикфлоуметрии; образовательные программы для врачей и больных БА; применение различных средств доставки ПАП и др.
Большинство из перечисленных технологий составляют основу программы ведения больных астмой (6 частей) - a six-part asthma management program (SPAMP).
Целями SPAMP являются:
достижение и поддержание контроля над симптомами болезни;
предотвращение обострения БА;
поддержание функции легких по возможности близкой к нормальным величинам;
поддержание нормального уровня активности, в том числе физической;
исключение побочных эффектов ПАП;
предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;
предотвращение связанной с БА смертности.
В настоящее время Глобальной стратегией лечения и профилактики БА ставится задача внедрения современных технологий ведения больных астмой в практическое здравоохранение: «Несмотря на усилия по улучшению оказания помощи больным БА, предпринятые в течение последнего десятилетия, большинство пациентов не получало помощи от достижений в этой области, а многие не получают даже элементарного лечения. Задачей на следующие несколько лет будет работа с медицинскими работниками первичного звена и организаторами здравоохранения в различных странах с целью разработки и оценки программ по лечению БА и адаптации этих программ к местным требованиям».
В США (2001) в связи с большими трудопотерями из-за астмы была применена программа лечения БА на рабочем месте, в результате которой уменьшились затраты на медицинскую помощь, пропуски работы и увеличилась производительность труда [202]. В другом исследовании, проведенном в США в 2001 г., показано, что внедрение программ ведения больных астмой приводит к уменьшению затрат, болезненности и смертности [253].
Провозглашенная в России национальная программа по борьбе с астмой предусматривает внедрение основных положений GINA в практическое здравоохранение. С 1996 г. в регионах России, в том числе и в Свердловской области, в условиях постоянного дефицита финансирования здравоохранения стали разрабатываться и внедряться региональные программы (РП) помощи больным БА.
Так, например, в г. Смоленске за 6 лет реализации противоастмати-ческой программы без дополнительного финансирования число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) уменьшилось в 2,4 раза, экстренная госпитализация в стационар сократилась в 2,3 раза, первичный выход на инвалидность по поводу БА снизился в 3,3 раза [118].
Внедрение программы помощи больным БА (ППББА) на уровне городской поликлиники №15 в г. Самаре привело к снижению госпитализаций со 139 в 1996 г. до 24 в 1999 г., т.е. в 5,8 раза. При этом положительная динамика показателей наблюдалась в тех районах и лечебных учреждениях (ЛУ) Самары, где внедрялись новые подходы к лечению БА [162].
Положительные результаты внедрения ППББА в крупных городах, областных центрах ещё не означают повышение качества лечения больных астмой в небольших городах и на селе.
Так, например, в Саратовской области в областной больнице оказываемая помощь больным БА в 93,5% случаев соответствует современным стандартам диагностики и лечения астмы; в то же время в ЛУ городов Балаково, Балашово преобладают назначения системных ГКС, в том числе при легкой БА; сохраняются назначения хлорида кальция и теофедрина. По мнению исследователей, недостаточный уровень финансирования муниципальных и ве-
домственных ЛУ является важной, но не единственной причиной, ограничивающей адекватную фармакотерапию БА [4]. Опыт реализации ППББА в Свердловской области показывает разную эффективность работы программы в центре и на местах. Внедрение программы идет эффективно в областном центре - Екатеринбурге, где сосредоточен основной медицинский и научный потенциал, с врачами активно работают представители фармацевтических фирм-производителей ПАП, имеются в достаточном ассортименте ПАП по бесплатным рецептам. Другая ситуация на местах, в районах области, где остро ощущается недостаток врачебных кадров, ассортимент ПАП в аптеках зачастую ограничивается беротеком, сальбутамолом, теофедрином и эуфил-лином, больные БА не имеют представления о спейсерах и пикфлоуметрах [14, 16,19].
В связи с этим встает вопрос, как сделать так, чтобы современные технологии диагностики и лечения БА дошли до «глубинки» и больные БА в любом городе или районе могли получать адекватную качественную медицинскую помощь.
Кроме того, необходимо отметить, что в большинстве проведенных исследований эффективность внедрения современных технологий диагностики и лечения БА оценивалась по таким показателям, как заболеваемость, госпитализация, инвалидизация, смертность, число вызовов СМП, временная нетрудоспособность (ВН). Лишь в небольшом количестве работ для оценки эффективности использовались методы фармакоэкономического анализа (Медников Б.Л., 1997; Ермаков B.C., 1997; Просекова Е.В., 2000; Петров В.И. и со-авт., 2002) [98, 48,115,111].
На практике при комплексном подходе к проблеме БА в отдельно взятом регионе, городе, районе, целесообразно рациональное объединение технологий, направленных на выявление и лечение больных БА (изучение распространенности, создание регистра, SPAMP), в программы с мониторированием медико-экономической эффективности их внедрения.
В настоящее время отсутствуют методические подходы к комплексному внедрению современных технологий диагностики и лечения БА, программ, не
разработаны критерии оценки медико-экономической эффективности внедрения технологий на региональном и локальном уровнях.
В связи с этим объектом настоящего исследования явилась бронхиальная астма и медицинская помощь больным БА, а предметом - современные технологии диагностики и лечения БА, программы помощи больным астмой у взрослых.
Методологической основой данной работы явилась Глобальная стратегия лечения и профилактики БА (GINA, 1995, 2002).
Цель исследования
Определить медико-экономическую эффективность комплексного внедрения современных технологий диагностики, лечения БА и разработать методологические подходы к организации помощи больным астмой по результатам реализации противоастматической программы на региональном и локальном уровнях.
Задачи исследования
Провести анализ реализации региональной противоастматической программы в Свердловской области.
Разработать и внедрить локальную программу (ЛП) помощи больным БА в закрытом территориальном образовании (ЗАТО) Свердловской области на основе рекомендаций GINA.
Определить медико-экономическую эффективность современной технологии ведения больных БА (SPAMP) с помощью анализа затраты/эффективность и затраты/полезность.
Исследовать распространенность БА и факторов риска (ФР) среди взрослого сельского и городского населения Свердловской области.
Провести клинико-аллергологическое и иммунологическое обследование больных БА в ЗАТО.
6. Исследовать рынок ПАП и систему лекарственного обеспечения
больных БА в Свердловской области.
7. Стандартизировать амбулаторную лекарственную помощь (АЛП)
больным БА с учетом данных анализа местного рынка ПАП и результатов
клинико-экономических исследований.
Провести анализ структуры врачебных назначений и затрат по программе бесплатного лекарственного обеспечения больных БА в Свердловской области.
Определить экономический ущерб от БА и медико-экономическую эффективность ЛП.
10. Разработать методологические подходы к организации помощи
больным БА на региональном и локальном уровнях в условиях внедрения со
временных технологий диагностики и лечения БА.
Научная новизна
К новым результатам можно отнести:
определение распространенности БА и ФР среди взрослого населения городской и сельской местности в Свердловской области в разных возрастных группах, среди мужчин и женщин;
выявление ведущей роли бытовой сенсибилизации у больных с ато-пической формой БА в Свердловской области;
определение структуры выявленных при эпидемиологических исследованиях и по регистру больных БА по форме, степени тяжести заболевания и социальному статусу;
определение полной стоимости БА в пересчете на 1 жителя и 1 больного в год в Свердловской области по данным распространенности и регистра больных БА в районе исследования;
определение затратной эффективности современной технологии ведения всех зарегистрированных в ЗАТО больных БА в процессе диспансерного наблюдения;
разработку и внедрение ЛП помощи больным БА в соответствии с рекомендациями GINA на основе комплексного подхода с учетом данных эпидемиологических и клинико-экономических исследований;
определение предотвращенного экономического ущерба (ПЭУ) от БА и экономической эффективности ЛП;
оценку и мониторинг эффективности программы помощи больным БА на региональном и локальном уровнях на основе анализа структуры врачебных назначений;
разработку и внедрение стандартов АЛП для ведения больных БА с учетом степени тяжести течения и обострения астмы;
разработку методологических подходов к организации помощи больным БА на региональном и локальном уровнях в условиях внедрения современных технологий диагностики и лечения БА.
Практическая значимость
Практическая ценность работы заключается в следующем:
применение разработанного опросника по ФР в комбинации с опросником ECRHS позволяет определять значимые ФР в районе исследования с планированием соответствующих образовательных и эли-минационных мероприятий;
адаптированный к анализу затраты/полезность краткий специализированный опросник по БА AQ20 может использоваться для исследования качества жизни и экономического анализа в условиях диспансерного наблюдения больных БА;
ведение регистра больных БА позволяет мониторировать медико-экономическую эффективность внедрения SPAMP;
использование в качестве единицы эффективности показателя динамики степени тяжести БА - переход на ступень терапии, делает возможным оценку затратной эффективности внедрения лечебных технологий в группе больных БА по степени тяжести;
по результатам исследования распространенности БА и данным регистра определены затраты на 1 жителя и 1 больного астмой, а также ПЭУ при реализации ЛП, что позволило экономически обосновать финансирование мероприятий по внедрению ЛП;
применение методики расчета затрат на группах пациентов с БА, моделирующих больных, выявленных при исследовании распространенности и зарегистрированных в регистре, с последующей экстраполяцией на исследуемую популяцию больных астмой, позволяет определять экономический ущерб от БА и затратную эффективность внедряемых технологий;
разработанная и внедренная в ЗАТО ЛП в соответствии с рекомендациями GINA дала практические результаты в виде снижения смертности, инвалидизации, числа вызовов СМП, госпитализаций и сопровождалась экономическим эффектом, в 25 раз превышающим затраты на внедрение ЛП;
применение компьютерных технологий с анализом структуры врачебных назначений при БА дает возможность мониторировать эффективность региональной и локальной программ по числу ингаляционных противовоспалительных препаратов (ИПВП) на 1000 обращений, выявлять районы с неудовлетворительной ситуацией по врачебным назначениям и планировать локальные противоастматические мероприятия;
внедрение стандартизации АЛП делает возможным проведение экспертизы на соответствие врачебных назначений стандартам, что уменьшает число выписываемых непрофильных препаратов в 3 раза и оптимизирует врачебные назначения по поводу БА;
разработанные методологические подходы к организации помощи больным БА конкретизируют объем и виды помощи больным астмой на региональном и локальном уровнях в условиях внедрения современных технологий диагностики и лечения БА.
Положения, выносимые на защиту
1. Изучение распространенности астмы и ведения регистра больных
БА - необходимое условие определения экономического ущерба от БА для
исследуемой популяции и мониторирования медико-экономической эффек
тивности современных технологий диагностики и лечения астмы.
2. Анализ структуры врачебных назначений - способ оценки и
мониторинга эффективности внедрения современной технологии ведения
больных БА (SPAMP) на региональном и локальном уровнях.
Внедрение SPAMP с применением отечественных противоастматиче-ских препаратов повышает качество жизни больных астмой и сопровождается значительным экономическим эффектом.
Внедрение локальной программы помощи больным БА в соответствии с рекомендациями GINA на основе комплексного подхода с учетом данных эпидемиологических, клинико-экономических исследований и оптимизацией лекарственного обеспечения - средство повышения медико-экономической эффективности современных технологий, диагностики и лечения БА на локальном уровне.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 6-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1-4 июля 1996 г., Новосибирск); международной конференции-семинаре «Актуальные вопросы пульмонологии» (5-8 июля 1996 г., Екатеринбург); 1-й национальной конференции «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармаколо-гии» (28-31 января 1997 г., Москва); 2-м национальном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармаколо-гии» (21-24 сентября 1998 г., Москва); 1-й конференции иммунологов Урала (4-6 декабря 2001 г., Екатеринбург); 4-м конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (29-31 мая 2001 г., Москва); Второй Уральской конференции «Болезни органов дыхания» (5-6 декабря 2002 г., Екатеринбург); 12-м национальном конгрессе по болезням орга-
нов дыхания (11-15 ноября 2002 г., Москва); 21-м конгрессе Европейской Академии Аллергологии и Клинической иммунологии (1-5 июня 2002 г., Неаполь).
Внедрение
При изучении распространенности БА в Екатеринбурге, ЗАТО и в Ачит-ском районе в 2000 г. был внедрен комбинированный опросник, состоящий из двух частей: стандартный опросник ECRHS для выявления симптомов БА и опросник по ФР астмы.
Результатом внедрения формуляра и стандартов фармакотерапии БА у взрослых явилось упорядочение оказания лекарственной помощи по бесплатным рецептам больным БА на территории Свердловской области, улучшение качества структуры назначений лекарственных средств в соответствии с современными подходами к фармакотерапии на основе принципов доказательной медицины.
Современная технология ведения больных БА по ступенчатому принципу - SPAMP, внедрена в ЗАТО и МСЧ №70 г. Екатеринбурга в процессе диспансерного наблюдения больных БА в условиях аллергологического кабинета.
Внедрение методов фармакоэкономического анализа: стоимость болезни, затраты/эффективность, затраты/полезность позволило определить экономический ущерб от БА и экономическую эффективность технологии SPAMP в ЗАТО.
Результатом внедрения ингаляционной небулайзерной бронхолитиче-ской терапии при обострениях БА на СМП в Екатеринбурге (1997) и ЗАТО (2001) явилось снижение числа экстренных госпитализаций с вызова, уменьшение затрат на оказание неотложной помощи больным БА.
Экспресс-астма-аллергошкола внедрена в практику работы областного аллергологического центра Свердловской областной клинической больницы № 1 в условиях краткосрочного пребывания областных больных в стационаре и поликлинике.
Образовательная программа для врачей по БА и астма-аллергодень, как коллективная форма обучения больных астмой, их родственников и насе-
ления внедрены в ЗАТО, что привело к улучшению качества диагностики и лечения БА.
Разработка и внедрение ЛП помощи больным БА в ЗАТО в 1999-2002 гг. с изданием пособия для врачей и организаторов здравоохранения привело к снижению смертности, инвалидизации, числа госпитализаций и вызовов СМП по поводу БА в ЗАТО, что сопровождалось значительным экономическим эффектом.
Материалы диссертации использовались при разработке и внедрении в 1996-2002 гг. региональной программы «Бронхиальная астма», утвержденной в 1997 г. Департаментом здравоохранения (ДЗ) и ТФОМС Свердловской области.
Пособие для практических врачей по амбулаторному ведению больных БА «Бронхиальная астма: длительная терапия и профилактика» (1998), утвержденное ДЗ Свердловской области, использовалось для внедрения современных технологий диагностики и лечения БА, а также стандартов АЛП при проведении 80 врачебных конференций в 34 городах и районах Свердловской области с 1998 по 2002 гг.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 351 странице машинописного текста, иллюстрирована 123 таблицами и 7 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 302 источника (189 отечественных, 113 зарубежных).
