Содержание к диссертации
Список использованных сокращений 2
Введение 3
Обзор литературы 8
Материал и методы 33
Общая характеристика больных 33
Методы предоперационного обследования 38
Подготовка больных к операции 43 2.4 Техника выполнения операций 46
Абдоминальная спленэктомия 46
Техника выполнения лапароскопической спленэктомии 52
Техника выполнения лапароскопической спленэктомии с 54 ручным ассистированием
3. Результаты трудновыполнимых спленэктомии 64
Общая характеристика выполненных операций 64
Особенности послеоперационного периода 75
4. Лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием 78
4.1 Техническое обеспечение выполнения лапароскопической 78
спленэктомии с ручным ассистированием
Характеристика выполненных операций 84
Особенности послеоперационного периода 86
Сравнение полученных данных 86
5. Модифицированный лапароскопический метод при выполнении 90
спленэктомии в отсутствии технических сложностей
Заключение 93
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 116
Список сокращений
СЭ - спленэктомия
ЛСЭ - лапароскопическая спленэктомия
АСЭ - абдоминальная спленэктомия
ЛСЭРА - лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием
ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия
НГА - наследственная гемолитическая анемия
АА - апластическая анемия
УЗИ - ультразвуковое исследование
УЗДГ - ультразвуковая доплерография
КТ - компьютерная томография
ЯМРТ - ядерно-магнито-резонансная томография
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
HP - Hand Port (порт ручного доступа)
Введение к работе
Наиболее частым хирургическим вмешательством в гематологическом стационаре является спленэктомия (СЭ). Лапароскопический доступ при данной операции менее травматичен, что особенно актуально при нарушениях гемостаза, и характеризуется низкой частотой осложнений и быстрым послеоперационным восстановлением пациентов. Однако ряд объективных факторов остается серьезным препятствием для выполнения лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ) в ее классическом исполнении.
Лапароскопическая операция показана при нормальных размерах
селезенки либо при умеренной спленомегалии и при отсутствии иных,
затрудняющих проведение хирургического вмешательства факторов.
Операцией выбора в сложных условиях является абдоминальная
спленэктомия (АСЭ). Попытки выполнить вмешательство
лапароскопическим доступом в большинстве случаев заканчиваются конверсией (переходом на открытый способ операции).
В последние годы появились сообщения, касающиеся сочетания преимуществ лапароскопического доступа и достоинств открытого вмешательства при «трудных» спленэктомиях. Однако эти исследования немногочисленны и основаны на небольшом материале. Поэтому до сих пор многие вопросы этой проблемы остаются недостаточно изученными. В частности, основной вопрос места подобного комбинированного вмешательства среди прочих оперативных доступов.
В хирургическом отделении ГНЦ РАМН накоплен значительный опыт удаления селезенки в технически трудных условиях. Часть вмешательств выполнена с использованием мануальной ассистенции — так называемые лапароскопические спленэктомии с ручной ассистенцией (ЛСЭРА). Определение критериев отбора больных для ЛСЭРА, показаний и противопоказаний к ее выполнению, а также необходимость
совершенствования методики послужили основанием для выполнения настоящей работы.
Обобщен опыт 190 «трудных» спленэктомии, выполненных в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра РАМН в период с 2003 по 2007гг.
Цель работы: разработка малотравматичного и эффективного оперативного доступа для выполнения спленэктомии в технически сложных условиях у больных с заболеваниями системы крови с сохранением преимуществ лапароскопической техники.
Задачи исследования:
Выявить факторы, создающие технические трудности при выполнении спленэктомии, и дать определение «трудновыполнимой (технически сложной) спленэктомии».
Разработать методику выполнения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием и устройство ручного доступа при лапароскопических операциях, лишенное известных недостатков существующих аналогов.
Определить показания и противопоказания к применению лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием.
Оценить результаты применения и преимущества лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием в сложных технических условиях.
Определить принципы выбора оперативного доступа при спленэктомии в зависимости от конкретной технической ситуации.
Научная новизна работы
Выделена и изучена группа гематологических больных, у которых спленэктомия была проведена в технически сложных условиях и сопровождалась наибольшим количеством интра- и послеоперационных осложнений. Дано определение «трудновыполнимая (технически сложная) спленэктомия». Выявлены факторы, создающие технические трудности, изучены особенности выполнения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием у пациентов данной группы.
Разработано и применено устройство ручного доступа при лапароскопических операциях собственной конструкции (но заявке на патент на изобретение № 2006113804 приоритет от 25.04.2006г., положительное решение о выдаче патента получено 17.11.2007г.). Обоснованы преимущества доступа ЛСЭРА перед используемыми лапаротомным и классическим лапароскопическим при «трудных» спленэктомиях.
Научно-практическая ценность работы
Разработана малоинвазивная методика выполнения спленэктомии в сложных технических условиях у больных с заболеваниями системы крови, которая предполагает меньшее число интра- и послеоперационных осложнений и более быстрое восстановление пациентов после операции.
Определен алгоритм выбора оптимального оперативного доступа при спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови.
Разработано устройство ручного доступа при лапароскопических операциях собственной конструкции.
Дан ряд практических рекомендаций, позволяющих более эффективно использовать метод лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием.
Полученные результаты позволили расширить показания к применению малоинвазивного лапароскопического доступа при
спленэктомии в сложных технических условиях у гематологических больных с двукратным уменьшением объема интраоперационной кровопотери.
Внедрение в практику
Метод лапароскопической спленэктомии с ручным
ассистированием, сочетающий преимущества малотравматичного лапароскопического и открытого доступов, внедрён с 2005 года в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра РАМН, где с 2006 года, наряду с зарубежными аналогами, используется устройство ручного доступа собственной разработки. Установленные критерии применения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием у гематологических больных используются с 2005 года при отборе больных на операцию. Разработанный алгоритм выбора оптимального оперативного доступа при спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови применяется с 2006 года в повседневной работе отделения хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦ РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
Спленэктомия в сложных технических условиях требует особой хирургической техники, минимизирующей работу «на ощупь», «вслепую».
Лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием расширяет возможности хирурга и является операцией выбора при наличии факторов, определяющих технические сложности вмешательства,
Малая травматичность лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием при выполнении сложных хирургических вмешательств определяется сочетанием прецизионной
лапароскопической техники и преимущества оптического приближения с тактильным контролем рукой хирурга, возможностью дополнительных манипуляций,
Разработано защищенное патентом устройство ручного доступа (по заявке на патент на изобретение № 2006113804 приоритет от 25.04.2006г., положительное решение о выдаче патента получено 17.11.2007г.), имеющее ряд преимуществ перед известными коммерческими образцами, что способствует более эффективной и «комфортной» работе хирургов и может быть рекомендовано для широкого клинического использования,
Разработан алгоритм выбора хирургического доступа при наличии факторов сложности различной выраженности.