Введение к работе
Актуальность темы
Гнойно-септические заболевания и послеоперационные инфекционные осложнения у больных хирургического профиля, для обозначения которых часто используют термин «хирургическая инфекция», представляют сферу исключительного внимания для хирургов самых разных специальностей. Социальная значимость проблемы связана со значительным удельным весом гнойно-септических заболеваний в структуре хирургической патологии и высоким уровнем летальности больных, особенно, с генерализованными и тяжелыми формами хирургических инфекций [Савельев B.C., 1990; Федоров В.Д., 1991; Rangel-Frausto M.S., et al., 1995; Linde-Zwirble W.T., et al., 1999]. В процессе поиска эффективных методов лечения гнойно-септических заболеваний стало ясно, что сложившаяся ситуация во многом обусловлена недостаточным пониманием особенностей патогенеза хирургических инфекций, причин неэффективности механизмов иммунной защиты и роли иммунокомпетентных клеток в инициации и регуляции воспалительной реакции. Очевидно, что для решения данной проблемы необходимы координированные усилия не только хирургов и врачей-реаниматологов, но также и иммунологов, патофизиологов, молекулярных биологов и других специалистов.
Возбудителем хирургических инфекций является, как правило, сапрофитная флора, патогенность которой проявляется на фоне ослабления иммунологической реактивности. При этом возбудитель инфекции выступает в роли триггера, а основу патогенеза гнойно-септических заболеваний составляют индуцированные патогеном реакции врожденного и приобретенного иммунитета [Bone R.C., 1991; Heumann D. & Glauser М.Р., 1994]. При этом доминирующую роль играют механизмы естественной резистентности, которые являются компонентами воспаления. Важно отметить, что ответная реакция со стороны клеток иммунной системы носит двухфазный характер. Первая фаза сопряжена с продукцией провоспали-тельных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-12, и др.), участвующих в инициации и организации воспалительного ответа. Вторая — обусловлена выбросом противовоспалительных медиаторов (реценторный антагонист ИЛ-1 [ИЛ1-РА], ИЛ-10, ТРФ-іЗ, растворимые рецепторы ФНО-а, и др.) и направлена на ограничение воспаления [Bone R.C., 1996, 1997].
До недавнего времени считалось, что развитие органных дисфункций, как основной причины летального исхода при тяжелых и генерализованных формах хирургической инфекции, связано исключительно с избыточной продукцией эндогенных медиаторов воспаления. Однако иммунотерапев-
тические стратегии, направленные на подавление активности провоспали-тельных цитокинов, не принесли ожидаемого успеха [Nasraway S.A., 1999]. С другой стороны, стало очевидным, что выраженность иммунодепрессии у больных с гнойно-хирургической патологией ассоциируется с тяжестью полиорганной недостаточности (ПОН) и неблагоприятным исходом. Учитывая известную иммуносупрессорнуїо активность противовоспалительных медиаторов [Ahmad S., et al., 1997; Wolk К., et al., 1999; Choudhry M.A., et al., 1999; Akdis C.A., 2001], этот факт позволил предположить, что причиной иммунной недостаточности может являться несбалансированное развитие фазы противовоспалительного ответа, что соответственно может служить основанием для использования цитокинов с иммуностимулирующей активностью в комплексном лечении больных с гнойно-хирургической патологией (ГХП).
Среди цитокинов, которые в настоящее время находятся на пути активного внедрения в хирургическую практику, в частности, для профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний, интерлейкин-2 вызывает особый интерес. Как известно, ИЛ-2 обладает широким спектром иммуностимулирующей активности, протестирует апоптоз Т-лимфоцитов и, видимо, опосредованно через усиление эндогенной продукции интер-фсронов восстанавливает функциональную активность клеток моноци-тарно-макрофагального ряда [Кетлинский С.А., и др., 1992; Черных Е.Р. и др., 2001; Lucey D.R, et al., 1996].
Применение ИЛ-2 с целью коррекции иммунодепрессии при тяжелых и генерализованных формах хирургической инфекции было впервые предложено и запатентовано в Германии [Nitsche D., 1989]. В России ре-комбинантный ИЛ-2, разрешенный Фармкомитетом к клиническому использованию, появился в 1995 г. и получил коммерческое название «Рон-колейкин» (номер государственной регистрации Р № 000122/01-2000; производство ООО «Биотех», С-Пб). Однако его активное внедрение в клиническую практику тормозится опасениями возможной эскалации воспалительной реакции на фоне проведения иммуностимулирующей терапии. Кроме того, вопрос об эффективности Ронколейкина в лечении хирургических инфекций с позиций доказательной медицины (evidence-based medicine) в настоящее время остается нерешенным. Все вышесказанное определило цель и задачи исследования. ;
Цель исследования
На основе изучения механизмов формирования иммунной недостаточности на этапах манифестации и прогрессии синдрома системного воспа-
лительного ответа обосновать целесообразность использования и оценить эффективность рекомбннантного интерлейкина-2 в комплексном лечении больных с гнойно-хирургической патологией.
Задачи исследования
-
Оценить характер и выраженность иммунных нарушений у хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями на различных этапах клинической манифестации и прогрессии синдрома системного воспалительного ответа.
-
На основе комплексного анализа сывороточной концентрации и соотношения про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ1-РА), а также биологической (воспалительной и супрессорной) активности сыворотки крови больных оценить состояние баланса цито-кин-опосредованных системных реакций в зависимости от характера течения и степени тяжести хирургической инфекции.
-
Разработать протокол клинических исследований и провести рандомизированные, двойные-слепые, плацебо-контролируемые испытания Ронколенкина в комплексном лечении больных с гнойно-хирургической патологией.
-
На основе анализа результатов проведенных испытаний оценить клиническую, иммунокоррипфуїощую и детоксикационную эффективность Рон-колейкина в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний.
Научная новизна
Впервые показано, что у больных с ГХП клиническая манифестация и утяжеление синдрома системного воспалительного ответа сопряжено с прогрессирующим нарастанием иммунодепрессии, которая в максимальной степени выражена у больных с полиоргашюй недостаточностью и характеризуется угнетением митогенной реактивности иммунокомпетентных клеток, увеличением гибели лимфоцитов и нейтрофилов через механизм апоптоза, а также снижением уровня экспрессии HLA-DR молекул на моноцитах.
В результате комплексной оценки уровня цитокинов в сыворотке крови (ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-4 и ИЛ1-РА), соотношения про- и противовоспалительных медиаторов (ФНО-оУИЛ1-РА), а также биологической (воспалительной и супрессорной) активности сыворотки получены новые данные, свидетельствующие о преобладании у больных с ГХП иммуносупрессор-ной активности, обусловленной смещением цитокинового баланса в сторону противовоспалительных медиаторов (ИЛ1-РА, ИЛ-4). Установлено, что нарушение цитокинового баланса в сторону преобладания активности противовоспалительных медиаторов является важным механизмом фор-
мирования иммунной недостаточности у больных с ГХП, поскольку развитие наиболее тяжелых, сочетанных Т-клеточных дисфункций ассоциируется с усилением иммуносупрессорного потенциала сывороточных факторов. Полученные результаты научно обосновывают целесообразность проведения иммунокоррекции, направленной на ослабление супрес-сорного действия противовоспалительных медиаторов и смещение баланса в сторону цитокинов с иммуностимулирующей активностью.
Практическая значимость
Практическая ценность работы заключается, прежде всего, в улучшении результатов комплексного лечения хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями, за счет использования Роиколейкина — отечественного, фармакопейного препарата рекомбинантного ИЛ-2 человека. Впервые клиническая эффективность, иммунокорригирую-щее и детоксикационное действие Роиколейкина в лечении больных с ГХП доказаны в дизайне рандомизированных, двойных-слепых, плацебо-конт-ролируемых испытаний. Проведенные клинические исследования позволили разработать пособие для врачей, а также методические рекомендации, представленные для утверждения в Министерство здравоохранения РФ в соответствии с решением Ученого совета ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН (протокол № 7 от 25 декабря 2001 г.). В методических рекомендациях не только обобщен опыт практического использования Роиколейкина, но и рассматриваются вопросы патогенетического обоснования применения цитокинов, предлагается протокол проведения, показания и противопоказания к использованию цитокинотерапии при лечении гнойно-септических заболеваний.
Большое практическое значение проведенных исследований заключается также в том, что впервые в качестве интегральных параметров баланса про- и противовоспалительных медиаторов предложено использовать показатели воспалительной и супрессорной активности сыворотки. При этом доказано, что разработанный подход действительно отражает состояние цитокинового баланса у больных с ГХП
Практические результаты работы, представленные в форме пособия для врачей и методических рекомендаций МЗ РФ, могут быть тиражированы местными органами здравоохранения и использованы для инструктивных писем по лечению больных с гнойно-хирургической патологией для хирургов различных специальностей, врачей-реаниматологов, клинических иммунологов; оптимизации учебного процесса, чтении лекций и проведении практических занятий по теме «Иммунопатогенез и цитокинотерапия гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургической практике». 4
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Биологическая (воспалительная и супрессорная) активность сыворотки крови является интегральным показателем, отражающим баланс про-и противовоспалительных цитокинов и медиаторов у больных с ГХП.
-
Нарастание тяжести иммунной недостаточности у больных с ГХП на фоне клинической манифестации и прогрессии системной воспалительной реакции является следствием изменения цитокинового баланса в сторону преобладания противовоспалительных медиаторов.
-
Использование рекомбинантного ИЛ-2 человека (препарата Ронко-лейкин) в программе комплексного лечения хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями является патогенетически обоснованным и характеризуется достоверным клиническим эффектом.
Объем н структура диссертации
Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Материал изложен на 110 страницах машинописного текста, включающего 19 таблиц и 11 рисунков. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 262 литературных источника, в том числе, 180 иностранных.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII, IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001—2002); Белорусской научно-практической коиференщш «Современная фармакотерапия: цитокины» (Минск, 2001); Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001); научно-практических конфереіщиях врачей (Новосибирск, 2000— 2001); учебно-методической конференции «Актуальные проблемы клинической иммунологии» (Барнаул, 2002); научно-практических конференциях Муниципальной клинической больницы № 1 (Новосибирск, 2000—2001).
Апробация работы состоялась на расширенном семинаре Института клинической иммунологии СО РАМН 26 марта 2002 года. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в центральной печати и 2 статьи в региональной печати, подготовлены пособие для врачей и методические рекомендации МЗ РФ.