Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из актуальных проблем современной медицины является лечение гнойно-воспалительных заболеваний, так как количество гнойных осложнений после операций и травм существенно возрастает (Л.М.Свирская, 1986; К.И.Мышкин, 1991; М.Л.Лившиц, 1992; В.А.Девятов, 1994; Y.Zou,1994), При этом грамотрицательные микроорганизмы в основном определяют увеличение количества гнойно-септических осложнений, особенно в стационарах скорой медицинской помощи (3.И.Стручков, 1987, В.С.Савельев, 1990). Показано значительное повышение роли синегнойной палочки в этиологии госпитальных инфекций ожоговых, хирургических и травматологических стационаров (И.И.Колкер, Е.С.Станиславский, 1982, А.Ф.Мороз, Л.И.Герасимова, 1988; В.Д.Беляков, 1990, Г.В.Залогуева, 1995; J.Kieger, L.Xander et al., 1990). Летальность от осложнений, вызываемых синегнойной палочкой, варьирует от 7 до 15 Ї, а при сине-гнойном сепсисе достигает 91% (В.В.Вельский, 1989; Danielsen, 1996).
Трудности борьбы с синегнойной инфекцией связаны с наличием у возбудителя многочисленных факторов патогенности; с его природной к приобретенной резистентностью к воздействию различных антибактериальных препаратов, с увеличением количества больных с вторичными иммуно-дефицитами, развивающимися в условиях ухудшения экологической ситуации, в результате хирургических вмешательств, травм, онкологических процессов, а также нерационального использования антибиотиков.
Поэтому для профилактики и лечения заболеваний синегнойной этиологии используются биологически активные средства для создания специфического иммунитета. (Б.Б.Пинегин, 1981, Е,С.Станиславский, А.Ф.Мороз, 1985). Среди гомологичных препаратов для пассивной иммунотерапии наиболее перспективным является иммунная плазма, полученная путем иммунизации доноров вакцинами и методом скрининг-теста, а также выделенный из нее специфический иммуноглобулин. (С.В.Скуркович, М.А.Да-ватдарова, М.А.Крохина; 1980; Л.В.Чекан, М.Н.Янишевская, 1983; A.M.Мороз, Т.И.Титова, 1985; Е.С.Станиславский, И.А.Гришина, 1986, Г.А.Пафомов и сотр., 1985-88, М.М.Абакумов, А.А.Погодина, 1991, Б.Б.Хватов и сотр., 1993-97).
Применение иммунной антисинегнойной плазмы при токсической форме синегнойной инфекции менее эффективно из-за отсутствия в препарате антител к экзотоксину А, так как для ее получения используются синег-нойные вакцины, не содержащие ряд факторов патогенности этого микроорганизма. В этой связи перспективно создание иммунобиологического средства, содержащего протективные антигены трех основных факторов патогенности синегнойной палочки - экзотоксин А, экстрацеллюлярнкй липополисахарид и щелочная протеаза. Такой препарат - анатоксин си-
негнойной палочки адсорбированный жидкий - был получен в 1990 г. в лаборатории анатоксинов Уфимского НЙИВС им.И.И.Мечникова под руководством д.м.н. Михайловой Н.А. Проведены испытания препарата на донорах-добровольцах, показана его безвредность и высокая иммуногенность, он рекомендован для профилактики и лечения синегнойной инфекции (Приказ МЗ РФ № 353 от 29.12.92). Обоснованы возможности получения антитоксической антисинегнойной плазмы (Н.А.Михайлова и сотр., 1992).
Цель работы;
Разработать условия получения и оценить иммунологическую активность антитоксической антисинегнойной плазмы (ААП).
Задачи исследования;
-
Экспериментально обосновать значимость использования ААП для профилактики и лечения синегнойной инфекции.
-
Оценить иммунобиологическую активность анатоксина синегнойной палочки при иммунизации доноров-добровольцев и выбрать оптимальные схемы иммунизации.
-
Разработать способ получения ААП у доноров-добровольцев и представить методы ее контроля.
-
Представить и утвердить в МЗ РФ медико-технические условия на производство ААП человека.
-
Оценить состояние компонентов системы иммунитета у доноров, иммунизированных анатоксином синегнойной палочки.
-
Оценить иммунотерапевтическую и профилактическую активность ААП у хирургических больных.
Научная новизна работы.
Экспериментально обоснованы и показаны доза-эффект протективного и лечебного действия ААП на модели синегнойного сепсиса у животных.
Разработана оптимальная двукратная схема иммунизации анатоксином синегнойной палочки, обеспечивающая повышенный титр специфических антител в сыворотке крови привитых в течение 1,5-2,0 лет.
Выявлены изменения в иммунной системе привитых в процессе иммунизации, включающие активацию В-лимфоцитов, усиление поглотительной активности нейтрофилов, увеличение иммуноглобулинов за счет повышения концентрации субпопуляций IgG2.
Разработана и внедрена медицинская технология производства и контроля в условиях отделения переливания крови нового иммунобиологического специфического средства - антитоксической антисинегнойной плазмы, обладающей высокой иммунотерапевтической активностью.
Разработаны показания, дозировки, иммунологический контроль, по
следовательность применения ААП при лечении пострадавших с множественной, сочетанной и термической травмой, осложненной гнойно-воспалительным процессом синегнойной этиологии, обеспечивающие высокую лечебную эффективность.
Разработан эффективный способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений синегнойной этиологии у пострадавших с открытыми множественными переломами конечностей, обширными ранами.
Практическая значимость работы.
Разработаны и внедрены:
«Нормативная медико-техническая документация на производство в условиях отделения переливания крови новой иммунобиологически активной трансфузионной среды - антитоксической антисинегнойной плазмы»; «Инструкция по применению анатоксина синегнойной палочки, адсорбированного жидкого (anatoxinum pseudomonas aeruginosa adsorbtura liqi-dum)», утверждена МЗ РФ, M., 1992; «Инструкция по применению плазмы антисинегнойной антитоксической человека (Plasma antipseudomonas antitoxicura human)», утверждена МЗ РФ, М., 1992, 2 стр.; «Временная фармакопейная статья ВФС 42-362 ВС-92, Фармакопейная статья ФС 42-3366-97 "Плазма антитоксическая антисинегнойная человека" (Plasma antipseudomonas antitoxicum human)», МЗ РФ, М,, 1992, 1997; «Методические рекомендации № 20/03-Д-375 "Получение и применение иммунной плазмы для терапии гнойно-септических осложнений, вызванных Ps.aeru-ginosae."» МЗ РФ, М., 1992.
Разработаны, апробированы и внедрены в практику инфузионно-трансфузионной терапии показания применения ААП, обеспечивающие высокую эффективность при гнойно-воспалительных осложнениях синегнойной этиологии, - наличие возбудителя синегнойной палочки в биологических средах больного, интоксикация, гипертермия, отсутствие эффективности антибактериальной терапии, иммунодепрессия клеточного и гуморального звена иммунитета. Определены средние курсовые дозы ААП: 9 мл на 1 кг массы пострадавшим с травмой опорно-двигательного аппарата; 13 мл - с сочетанной травмой; 15 мл - с термической травмой.
Разработан способ профилактики гнойно-септических осложнений синегнойной этиологии у пострадавших с открытыми множественными переломами конечностей, обширными ранами, включающий двукратное внутривенное введение в среднем 250 мл ААП в первые 2-е суток после травмы.
Работа выполнена в рамках Союзной программы С-23 "Разработать и внедрить в практику здравоохранения эффективные меры борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций и сепсиса" (1989).
Основные положения, выносимые на зашиту;
-
Анатоксин синегнойной папочки адсорбированный жидкий является высокоиммуногенным, безопасным, ареактогенным препаратом, эффективным для получения МП.
-
Оптимальная двукратная схема иммунизации анатоксином синегнойной палочки, методы контроля за состоянием здоровья доноров и медико-технические условия проведения аппаратного плазмафереза в отделениях переливания крови обеспечивают безвредность процедуры и гарантируют получение стандартного иммунологически активного средства.
-
В процессе иммунизации анатоксином синегнойной палочки у доноров происходит активация компонентов системы иммунитета, включающая увеличение количества В-розеткообразуюцих лимфоцитов, титра специфических антител на фоне перераспределения иммуноглобулинов сыворотки крови за счет повышения концентрации субкласса IgG2, усиление поглотительной активности нейтрофилов.
-
Антитоксическая антисинегнойная плазма в курсовой дозе 9-15 мл на кт массы больного с титром специфических антител 1:128 и выше проявляет лечебное действие в комплексной терапии пострадавших с множественной, сочетанной и термической травмой, осложненной гнойно-воспалительным процессом синегнойной этиологии.
-
Двукратное внутривенное введение в первые 2-е суток после травмы антитоксической антисинегнойной плазмы в дозе 125-375 мл пострадавшим с открытыми множественными переломами конечностей и обширными ранами обеспечивает профилактику развития гнойно-воспалительных осложнений синегнойной этиологии.
Апробапия работы.
Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме, посвященном 150-летию со дня рождения И.И.Мечникова и 90-летию Уфимского НИИВС им.И.И.Мечникова НПО "Иммунопрепарат", 1995; на I Белорусском международном конгрессе хирургов, 1996; на Международном конгрессе по химиотерапии, Греция, 1996; на конференции "Госпитальная инфекция в реанимации и интенсивной терапии", Уфа, 1996; на VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов, Москва, 1997; на научно-практической конференции "Новое в травматологии и ортопедии", Ижевск, 1997; на Московском городском обществе гематологов и трансфузиологов, 1997; на Межрегиональном совещании работников службы крови, посвященном производству новых транс-фузионных и биологически активных сред, Москва, 1996, 1997.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ в отечественной и зарубежной печати.
Объем и структура писсертадии
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 22 таблицы, 6 рисунков. Библиографический указатель включает 163 источника отечественных и 104 зарубежных авторов.
Соавторы работы;
К.м.н. Булава Г.В., д.м.н. Бялик И.Ф., профессор Герасимова Л.И., к.м.н. Здановская Л.К., к.м.н. Клюквин И.Ю., к.м.н. Кунягика О.В., д.м.н. Меньшиков Д.Д., д.м.н. Михайлова Н.А., профессор Мороз А.Ф., профессор Охотский В.П., к.м.н. Потемкина Н.Г., д.м.н. Смирнов СВ., профессор Хватов В. Б., академик Шабалин В.Н.
