Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является наиболее распространенным видом лейкоза среди всех гемобластозов [Волкова М.А., 2001]. Заболевание крайне гетерогенно по своему течению, характеризуется различными темпами прогрессирования, а также различной выживаемостью больных. У ряда пациентов болезнь неуклонно прогрессирует, и, несмотря на лечение, продолжительность жизни составляет всего 2-3 года. В то же время примерно у 15-20% больных клинические и гематологические признаки заболевания на протяжении многих лет остаются стабильными и минимально выраженными [Никитин Е.А., 2006]. Для определения прогноза течения заболевания в настоящее время предложены различные критерии, но ни один из них не является абсолютным. Недостаточно надежны и неоднозначны такие традиционные факторы прогноза как стадия заболевания на момент установления диагноза, время удвоения количества лимфоцитов, характер поражения костного мозга, уровень бета-2-микроглобулина, иммунофенотипическле особенности опухолевых клеток.
В настоящее время имеется возможность проведения эффективной терапии в оптимальные сроки, поэтому актуальным является разработка информативных стратификационных параметров для прогнозирования течения ХЛЛ. Изучая клиническое течение ХЛЛ, Е.А. Никитин отметил, что на смену традиционной тактике приходит адаптированная к риску терапия, при этом в дебюте болезни должны определяться факторы прогноза ХЛЛ [2001]. На практике адаптированную к риску терапию ХЛЛ можно применять, используя генетические или статичные факторы прогноза. Классические или динамичные маркеры прогноза, такие как тип инфильтрации костного мозга, уровень лейкоцитов, уровень растворимого CD23 и другие, коррелируют с массой опухоли и меняются со временем. Напротив, независимые факторы прогноза, такие как мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов, не меняются со временем и уже в дебюте позволяют предсказать неблагоприятное течение ХЛЛ Hamblin T.J., 2004, Пунанов Ю.А., 2005]. Особенно важно то, что мутационный статус позволяет выделять подгруппы больных с разным прогнозом в пределах ранних стадий [Stilgenbauer S., 2002, Rassenti L.Z., 2004]. Вместе с тем, исследование мутационного статуса генов вариабельного региона иммуноглобулинов является технологически сложным, долговременным, дорогостоящим и недоступным практическому здравоохранению. В настоящее время выделен белок ZAP-70, который коррелирует с мутациями гена IgVH и, следовательно, может явиться удачной лабораторной заменой определения мутационного статуса.
Рядом работ последних лет показано, что многообразные клинические проявления ХЛЛ связаны с нарушениями цитокинового статуса [Till K.J., 1999, Бережная Н.М., 2000]. Выявлено, что при любом опухолевом росте имеются нарушения в системе интерлейкинов, которые проявляются дисбалансом продукции этих биологически активных веществ, а также
изменением экспрессии соответствующих рецепторов [Демьянова А.В., 2003, Симбирцев А.С., 2004]. Известно, что цитокины продуцируются различными клетками организма и являются факторами взаимодействия между клетками всех его органов и систем [ТоЫег А., 1993, Airoldi I, 2004]. Во многих случаях они проявляют себя как факторы аутокринной регуляции.
В результате проведенных исследований выявлено, что повышенная секреция цитокинов при ХЛЛ приводит к их системному воздействию на организм, в результате чего формируются значимые субпопуляционные изменения со стороны клеток иммунной системы [Антонов В.Г., 2004]. Л.А. Грачева обнаружила, что в процессе возникновения и развития опухоли происходит, прежде всего, нарушение баланса между секрецией проопухолевых, противоопухолевых и регуляторных цитокинов [1996]. Секреция определенных цитокинов может обеспечивать преимущества роста для клеток опухоли аутокринньш и паракринным путем. Показана связь увеличения уровня цитокинов с повышенной пролиферативной активностью клеток и ускорением процессов метастазирования, проведена оценка влияния цитокинов на основные свойства злокачественных опухолей, благодаря чему они могут использоваться в качестве маркеров опухолевой прогрессии и для определения прогноза заболевания [Симбирцев А.С., 2004].
Опухолевые клетки при ХЛЛ постоянно экспрессируют интерлейкин-8 (ИЛ-8), а также рецепторы к нему. ИЛ-8 функционирует как аутокринньш ростовый фактор и фактор устойчивости к апоптозу, увеличивая выживаемость лейкозных клеток посредством усиления экспрессии bcl-2. Полагают, что внутриклеточная и растворимая формы интерлейкина-8 составляют единую биологическую систему, в которой функциональная активность данного цитокина зависит от относительной концентрации и скорости клиренса ее компонентов, и в первую очередь от дисбаланса между синтезом ИЛ-8 и рецепторов к нему [Di Celle P.F., 2000]. Исходя из этого, представляло интерес изучение ИЛ-8 при ХЛЛ в зависимости от скорости прогрессирования заболевания и стадии.
Необходимо отметить, что само возникновение опухоли в организме связано с нарушением противоопухолевого иммунитета, к тому же, В-клетки являются одними из участников иммунных реакций и в то же время субстратом опухоли [Баранчук Н.В., 2003, Антонов В.Г., 2004]. Представленные в современной литературе сведения часто затрагивают лишь некоторые показатели иммунной системы, без комплексной оценки иммунного статуса с учетом агрессивности течения заболевания, кроме того, не проведена оценка иммунного статуса у больных в зависимости от экспрессии ZAP-70.
Из сказанного вытекает, что необходим всесторонний анализ экспрессии ZAP-70, цитокинового статуса и перестройки иммунной системы у пациентов в зависимости от динамики опухолевого процесса.
Целью настоящего исследования явилась оценка содержания ZAP-70 и интерлейкина-8, а также иммунного статуса у больных хроническим лимфолейкозом.
Задачи исследования
1. Определить экспрессию ZAP-70 опухолевыми клетками у больных с различными вариантами течения хронического лнмфолеГікоза.
Оценить прогностическую значимость экспрессии ZAP-70 в течении хронического лимфолейкоза.
Установить взаимосвязь уровня интерлейкина-8 (растворимого и внутриклеточного) с вариантом течения и стадией заболевания.
4. Изучить состояние клеточного, гуморального иммунитета и факторов неспецифической резистентности у больных ХЛЛ в зависимости от варианта течения заболевания и уровня экспрессии ZAP-70.
Научная новизна. На основе всестороннего анализа полученных результатов исследований выделен индивидуальный прогностический фактор течения заболевания - суррогатный маркер мутационного статуса ZAP-70, позволяющий прогнозировать вариант течения заболевания и определять тактику терапии на ранних стадиях ХЛЛ. Впервые у этих пациентов проведен анализ уровня ИЛ-8 у больных в зависимости от стадии и варианта течения заболевания. Определена информативность нового прогностического фактора ZAP-70. Установлена значимость ZAP-70 и ИЛ-8 в качестве прогностических маркеров клинического течения ХЛЛ. Выявлены закономерности дисбаланса иммунной системы и цитокинового статуса в динамике лейкозного процесса.
Теоретическая и практическая значимость работы. Предложены новые прогностические критерии для определения характера клинического течения ХЛЛ. Для каждого варианта течения заболевания определен индивидуальный статический прогностический фактор - ZAP-70. Установлена зависимость уровня ИЛ-8 от динамики лейкозного процесса. Полученные результаты послужат основой для назначения дифференцированной терапии ХЛЛ.
Показана глубина дисфункции основных звеньев иммунитета и их зависимость от варианта течения заболевания. Это имеет немаловажное значение в плане определения терапевтической тактики у больных ХЛЛ на ранних стадиях заболевания, а также проведение иммунокоррекции для предупреждения возникновения инфекционных осложнений, затрудняющих проведение таргетной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Скорость прогрессировать ХЛЛ зависит от уровня экспрессии ZAP-70
Больные с положительной экспрессией данного маркера отличаются
прогрессирующим течением заболевания, тогда как в группе с отрицательной
экспрессией ZAP-70 заболевание имеет благоприятное течение.
2. Более высокий уровень ИЛ-8 наблюдался у больных со стадиями В и С и с
прогрессирующим вариантом течения, чем у пациентов со стадией А и
доброкачественным вариантом течения.
У больных ХЛЛ с положительной экспрессией ZAP-70 и прогрессирующим вариантом течения заболевания выявлены значительные нарушения в системе иммунитета, выражающиеся в сочетанном угнетении клеточного иммунитета, гуморальных факторов, а также дисбалансом регуляторных цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6).
Экспрессия ZAP-70 и высокое содержание растворимого и внутриклеточного ИЛ-8 у больных ХЛЛ в дебюте заболевания может рассматриваться в качестве дополнительного критерия неблагоприятного прогноза: при положительной экспрессии ZAP-70 и высоких уровнях ИЛ-8 прогноз течения заболевания неблагоприятный.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови».
Апробация результатов работы. Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях областного научного общества гематологов и трансфузиологов (2005), научно-практической конференции ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий» «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (2007).
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проведено клиническое обследование пациентов с хроническим лимфолейкозом в условиях поликлиники и стационара. В лаборатории проведена подготовка образцов крови для анализа уровня экспрессии ZAP-70 и внутриклеточного интерлейкина-8 на проточном цитофлюориметре. Выполнена оценка результатов обследования, анализ и статистическая обработка данных 136 больных хроническим лимфолейкозом.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссертация изложена на 119 страницах, содержит 24 таблицы, 5 рисунков. Список литературы включает 186 источников, из них 52 отечественных и 134 зарубежных.
