Введение к работе
Актуальность проблемы
До настоящего времени химиотерапия остается основным методом лечения больных острыми лейкозами (ОЛ). Поскольку в ее тактике лежит принцип интенсификации лечения, возрастает риск возникновения вдфекционно-септических и геморрагических осложнений, которые остаются ведущими причинами летальности, не связанными с прогрессированием основного заболевания. Своевременная их диагностика, опирающаяся на данные клинико-лабораторных исследований, могла бы повысить результаты лечебных мероприятий.
Сведения литературы о степени выраженности эвдотелиальной дисфункции, ее динамики на этапах химиотерапии, а также при возникновении инфекционных осложнений у больных ОМЛ не многочисленны. Некоторые авторы оценили действие цитостатических препаратов на клетки эндотелия [Романов Ю.А. с соавт. 2004, Червонцева A.M. 2006, 2008], другие описали протеолитические и фибринолитические свойства лейкемических клеток [Wada Н. с соавт. 1993, Barbui Т., Falanga А. 2001]. Однако, сочетание факторов, повреждающих эндотелий у больных острыми лейкозами, мало отражено. Не определен комплекс скринингового коагулологического тестирования его дисфункции, информативный и удобный для практического применения.
Наиболее выраженное нарушение процесса свертывания крови, антикоа-гулянтной активности и фибринолиза, а также диссеминированное внутрисо-судистое свертывание наблюдаются при сочетании химиотерапии и инфекционных осложнений. До настоящего времени остается спорным вопрос об использовании диагностического подхода к синдрому системного воспалительного ответа - ССВО [R.C. Bone et al., 1992]. Е. Abraham с соавт. [2000] аргументировано доказали, что наряду с клиническими признаками ССВО нельзя пренебрегать иммунологическими и биохимическими показателями. В то же время нет общепризнанных ранних лабораторных критериев наличия воспалительного процесса, используемых в периоде миелотоксического агрануло-цитоза у больных гемобластозами. Нет четких прогностических лабораторных показателей генерализации инфекции, контроля и коррекции антибиоти-котерапии в более ранние сроки. Представляется актуальным поиск маркеров ранней диагностики инфекционных осложнений, в том числе биохимических и гемостазиологических, на этапах химиотерапии.
Цель исследования:
Оценить состояние эндотелия и нарушения гемостаза при диагностике и на этапах XT, а также при развитии инфекционных осложнений у больных острым миелобластным лейкозом.
Задачи исследования:
Оценить состояние эндотелия и коагуляционного гемостаза в острой стадии заболевания ОМЛ.
Исследовать маркеры дисфункции эндотелия и показатели коагуляционного гемостаза у больных ОМЛ на этапах химиотерапии: индукции, кон-
солидации ремиссии и поддерживающей терапии, а также в период проведения высокодозной консолидации ремиссии по схеме НАМ.
Изучить влияние инфекционного процесса на состояние эндотелия и показатели коагуляционного гемостаза на этапах химиотерапии,
Определить информативность гемостазиологических и биохимических критериев динамики развития синдрома системного воспалительного ответа.
Оценить диагностическое значение уровня С-РБ при инфекционно-септических осложнениях у больных ОМЛ.
Научная новизна
Получены новые сведения и расширены представления о нарушении функции сосудистого эндотелия и состоянии гемостаза у больных ОМЛ. Выявлены особенности изменений маркеров дисфункции эндотелия и показателей коагуляционного гемостаза при диагностике заболевания и на этапах лечения, зависящие от программ XT и наличия инфекционных осложнений. Проведение высокодозной химиотерапии (НАМ) сопровождается повышением тромбогенности эндотелия сосудов, напряженностью антикоагулянтной системы при одновременном угнетении ХИа-ЗЭЛ, высоком уровне маркеров внутрисосудистого свертывания (РФМК, D-димеров) и более выраженной ци-тотоксичностью в отношении мегакариоцитарного ростка.
Определены неблагоприятные гемостазиологические и биохимические критерии прогноза ССВО в период нейтропении, а также реконвалесценции. Впервые установлены уровни С-реактивного белка (Заявка на изобретение №2008123442/028376 от 09.06.08) как критерия дифференциальной диагностики инфекции в острой стадии ОМЛ, а также ее генерализации в процессе проведения химиотерапии.
Практическая значимость работы
Выявлен комплекс показателей, позволяющий оценить дисфункцию эндотелия у больных ОМЛ при манифестации заболевания и на этапах XT (уровень антигена ФВ, протеина С, антитромбина III, фибриногена, времени ХНа-ЗЭЛ, ПТИ, количество РФМК и D-димеров). При присоединении инфекцион-но-воспалительных осложнений в процессе XT помимо перечисленных выше показателей необходимо оценивать степень тромбоцитопении, так как в сочетании с более выраженными глубокими нарушениями гемостаза возрастает риск геморрагических осложнений.
Высокодозную консолидацию ремиссии НАМ необходимо считать схемой XT с повышенной опасностью в отношении развития глубокой тромбоцитопении и геморрагических осложнений.
Установлены прогностические коагулологические и биохимические тесты и уровни их показателей для динамического наблюдения за развитием синдрома системного воспалительного ответа: уровень антигена ФВ, активность протеина С, время ХНа-ЗЭЛ, ПТИ, количество РФМК и D-димеров, концентрация С-РБ, ЦП, -SH-rpynn белков и МДА. Количественный уровень С-РБ следует использовать в качестве дополнительного лабораторного критерия ССВО, а также для выявления локализованного и генерализованного инфекционных процессов.
Положения, выносимые на защиту
В острой стадии ОМЛ признаки дисфункции эндотелия и изменения коа-гуляционного гемостаза выражаются в повышении уровня антигена ФВ, ги-перфибриногенемии, угнетении фибринолитической системы на фоне высокого количества маркеров внутрисосудистого свертывания, потребления факторов протромбинового комплекса; отмечена активация АТШ при одновременном снижении активности ПрС.
Признаки дисфункции эндотелия и нарушения коагуляционного гемостаза сохраняются на протяжении всех курсов лечения. При проведении высокодоз-ной химиотерапии (НАМ) тромбогенность эндотелия сосудов сочетается с более выраженной цитотоксичностью в отношении мегакариоцитарного ростка.
Перечисленные признаки дисфункции эндотелия и нарушения коагуляционного гемостаза усиливаются при присоединении инфекционных осложнений; для ССВО наряду с усилением перечисленных пршнаков характерна активация свободно-радикального окисления и одновременно - антиоксидантной защиты.
Лабораторным критерием наличия инфекции у пациентов ОМЛ в острой стадии заболевания является уровень С-РБ > 0,044 г/л. В период проведения химиотерапии локализованные очаги инфекции характеризуются повышением количества С-РБ не более 0,07 г/л. В качестве дополнительного диагностического признака ССВО следует использовать уровень С-РБ > 0,136 г/л; увеличение его до > 0,173 г/л подтверждает генерализацию инфекционного процесса и/или сепсис.
Апробация диссертационного материала
Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на научно-практической конференции «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2007), а также на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них в центральной печати - 13, зарубежной - 1 и местной - 4.
![Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4469/204233.png "Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии [Электронный ресурс] Бочарова Ксения Александровна")
