Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема бактериальной дизентерии, по-прежнему, является одной из наиболее актуальных в педиатрии, что обусловлено ее широкой распространенностью и высоким уровнем заболеваемости во многих странах мира, особенно у детей [Покровский В И, 2003: Navia et dl.. 1999] В Российской Федерации заболеваемость составляет 139.7 на 100 тыс деіскою населения [Шарапова О.В., 2004; Учайкин В.Ф, 2002] В последние годы в структуре заболеваемости дизентерией возрос удельный вес шигеллеза Зонне, о чем свидетельствует значительное увеличение количества пищевых вспышек [Н.В. Воротынцева, Л.Н. Мазанкова, 2001; Волкова Н.А., 2000; Солодовников Ю.П., 2001]. Вместе с тем, в ряде регионов, где имеются серьезные недостатки с обеспечением населения доброкачественной водой, лидирующая роль в. эпидемическом процессе принадлежит штаммам шигелл Флекснера [Никифоров В.В., 2004; Онищенко Г.Г., 2002].
Последнее десятилетие, по данным многих авторов, характеризуется увеличением частоты регистрации тяжелых форм и осложненного течения дизентерии [Тихомирова О.В., Иванова В.В. и соавт. 2002, Горелов А.В и соавт., 1999; Ставицкая Е.В., 1997; Azim et al., 1999]. Повреждение, вызванное патогеном, кроме местных изменений сопровождается развитием общей реакции ор-1 анизма на инфекционный стресс. У детей шигеллезная инфекция нередко сопровождается развитием инфекционного токсикоза, дегидратации и дисметабо-лических нарушений, что в острый период заболевания обуславливает особую тяжесть состояния ребенка [Учайкин В.Ф., Молочный В.П., 2002; Макаренко В.Д. и соавт, 2004; Жумагалиева Г.Д., 2001].
Известно, что течение и исход инфекционного процесса во многом зависит от адаптивных возможностей макроорганизма, качественного состояния клеток крови, их функциональной активности, что в свою очередь обусловлено метаболическими сдвигами в них [Н.Д. Ющук и соавт, 2004, Rohrdans Е.. 2001; Ginn-Pease М.Е.,1998]. Активация протеолиза, чрезмерное накопление продуктов промежуточного и конечного обмена при несостоятельности систем деток-сикации, приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации и нарушению клеточного метаболизма [Корякина Е.В., Белова СВ., 2004; Айзенбері В Л., Загузова Л.И., 2003]. Выраженность эндотоксикоза при различной патологии характеризуется избыточным поступлением в кровь эндогенных продуктов белкового распада, так называемых молекул средней массы [Мельцер ИМ., 2004; Салихова Н.Н., 1996; Мухаммедов Н.Б., 2002; Нагоев Б.С., 1997].
В настоящее время разработаны различные модификации определения уровня эндотоксемии, одна из которых предложена Малаховой М.Я. (1995). Этот метод позволяет оценить не только количественную характеристику уровня средне- и низкомолекулярных веществ, но и определить изменения качественного состава метаболитов, что особенно важно при инфекционной патологии. Кроме того, параллельное изучение концентрации ВНСММ в плазме крови и эритроцитах позволяет оценить состоятельность детоксикационных ВОІ-можностей макроорганизма, направленных на элиминацию токсических метаболитов. В то же время исследований уровня низко- и среднемолекулярных ме-
таболитов при острых кишечных инфекциях, и, в частности, при дизентерии на проводилось
Одним из ведущих механизмов развития эндотоксикоза является активация процессов свободнорадикального окисления (СРО), что с одной стороны иіраеі роль неспецифической защиты организма, с другой способна приводить к существенным повреждениям клеточных мембран, органов и систем [Е.Е. Дубинина, 1998, Л В. Говорова, 2002]. Многие исследователи указывают на влияние бактериального липополисахарида на активацию процессов свободнорадикального окисления [Бондаренко В М. и соавг., 2002; Рябиченко Е.В и соавт , 2004, Корякина Е.В. и соавт., 2001]. Однако вопросы взаимосвязи нарушений баланса СРО, системы антиоксидантнои защиіьі и эндотоксикоза между собой, а также выраженности метаболических нарушений с этиологией и формой тяжести дизентерии у детей до настоящего времени остаются открытыми В клинической практике имеются сложности для объективной оценки интоксикационного синдрома, что определяет тяжесть и течение заболевания Вместе с тем, своевременная диагностика выраженности метаболических нарушений оправдывает проведение направленной патогенетической іерапии с использованием современных дезинюксикационных и антиоксидашных препаратов
Цель исследования:
Выявить особенности метаболических сдвигов и разработать клинико-лабораторные критерии диагностики интоксикационного синдрома при бактериальной дизентерии у детей для совершенствования патогенетической терапии
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности интоксикационного синдрома у детей, больных бактериальной дизентерией в зависимости от сероварианта возбудителя
2 Определить выраженность эндогенной интоксикации по спектру веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в эритроцитах и плазме крови при дизентерии у детей.
3. Установить характер изменения процессов свободнорадикального окисления в эритроцитах и плазме крови у больных дизеніерией
4 Выявить взаимосвязь тяжести течения заболевания с уровнем эндогенной интоксикации и иніенсивностью процессов СРО и разработать лабораторные критерии тяжести интоксикационного синдрома у детей с дизентерией
5. Представить тактику патогенетической терапии дизентерии у детей с обоснованием использования современных инфузионных растворов
Научная новизна исследования:
Изучены особенности метаболического ответа у детей, больных бактериальной дизентерией, вызванной различными серовариантами шигелл.
Впервые проведено сопоставление тяжести течения заболевания с характером изменений маркеров эндогенной интоксикации и уровнем свободнорадикального окисления при дизентерии у детей.
Выявлены информативные лабораторные показатели для оценки тяжести течения шигеллеза'удетей.
Обоснована рациональная дезинтоксикационная терапия с использованием современного инфузионного раствора реамберин в острый период тяжелых и среднетяжелых форм дизентерии
Научно-практическая значимость исследования:
Установленные клинико-лабораторныс особенности интоксикационного синдрома в зависимости от этиологии и характера течения дизентерии позволяют в ранний период заболевания объективно оценить выраженность эндоток-сикоза.
На основании исследования маркеров эндогенной интоксикации и интенсивности процессов свободнорадикального окисления в плазме крови доказана целесообразность использования в комплексной терапии дизентерии инфузионного раствора реамберин, что позволяет добиться сокращения длительности интоксикации, быстрого клинического выздоровления и нормализации метаболических процессов у детей
Апробация работы и внедрение результатов в практику
Основные положения диссертации доложены на I и II Конгрессе педиатров-инфекционистов "Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей" (Москва 2002, 2003); на 9-м симпозиуме педиатров «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2002); на Юбилейной Всероссийской конференции "Медицинская наука, практика, образование" (Москва. 2001); на XXV итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей' проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004); на научных обществах педиатров, инфекционистов (2002. 2003), иа Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Санкг-Петербург, 2005)
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том чисте 2 - в центральных журналах, 1 - пособие для врачей, 7 - в материалах конференций. По результатам проведенных исследований получена приори ге гная справка на изобретение № 2003135586 от 09.12.2003 г.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения кишечных инфекций НИИ детских инфекций г Санкт-Петербурга, инфекционных больниц г. Армавира, Новочеркасска, Березняки, Слободской, Калининграда, Казани, Махачкалы и используются для проведения лекционных и практических занятий на ФПК и ПП СПбГПМА
Личный вклад автора
Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 142 детей, больных бактериальной дизентерией в динамике заболевания Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000. Stat Soft Statistica v 6.0 Автором отрабатывалась схема обследования и іерапев-тическая тактика больных Разработан метод лечения бактериальной дизентерии у детей Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.
Положения, выносимые на защиту
В острый период дизентерии у детей одним из ведущих синдромов является интоксикационный, клинические проявления которого зависят оі нио-лої ии шигедлеза и определяют тяжесть течения іаболевания
В патогенезе интоксикационного синдрома дизентерии ведущая роть принадлежит избыточному накоплению средне- и низкомолскулярных вещесів и активации процессов свободнорадикального окисления, комплексная оценка которых позволяет оценить выраженность эндоюксикоза у больных де і ей
3. Рациональная патогенетическая терапия дизентерии предусматривает назначение иифузионных растворов с дезинтоксикационным и антиоксидані-ным действием, таких как реамберин, что позволяет уменьшить клинические проявления интоксикационного синдрома и скорригировать биохимические нарушения.
Объем и структура диссертации
