Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) ежегодно в мире заражается от 4,3 до 6,6 млн человек, вирусами гепатитов с парентеральным механизмом передачи — от 8 до 35 миллионов (ВИЧ-инфекция Информационный бюллетень №27 — Москва - 2005 - 37 с ) В России, на май 2007 года было зарегистрировано более 400 000 случаев ВИЧ-инфекции (по данным Федерального научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом Роспотребнадзора)
Среди отдельных групп населения, в РФ (как и в ряде других стран Европы) чаще всего HCV-инфекция регистрируется среди ВИЧ-инфицированных (у 80-90% пациентов), (Канестри В Г, Кравченко А.В, 2001, Шахгильдян В И, 2002) Многочисленные исследования свидетельствуют о взаимном влиянии вируса иммунодефицита человека и вируса гепатита С на течение, как ВИЧ-инфекции, так и хронического гепатита С (ХГС) (Nunez М , 2006, Soriano V., 2006)
Одной из основных особенностей инфекции, вызванной HCV, является высокий риск развития хронической формы болезни, а при сочетанной инфекции HTV/HCV отмечается более быстрое прогрессирование хронической болезни печени и большая частота развития цирроза (Weber R et al 2005, Scott J et al 2006), чем при моноинфекции HCV С введением в клиническую практику высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ВИЧ-инфекции, улучшились качество и продолжительность жизни пациентов (Dietench D, 1999) Вместе с тем, по данным исследователей Италии, Испании и США, после внедрения в этих странах ВААРТ смертность от болезней печени увеличилась с 5-12% до 35-50% (Scott J 2006) С одной стороны, это было связано с уменьшением смертности от оппортунистических инфекций, с другой стороны - с развитием гепатотоксичности из-за проводимой ВААРТ (Tedaldi Е, 2003)
Основные принципы лечения ХГС у ВИЧ-инфицированных соответствуют таковым у пациентов, не зараженных вирусом иммунодефицита человека В течение многих лет, в нашей стране и за рубежом, применялась схема противовирусной терапии состоящая из препаратов альфа-интерферона в дозе 3 млн ед подкожно 3 раза в неделю и ремантадина или рибавирина внутрь ежедневно (Канестри В Г , Кравченко А В, 2001)
В настоящее время, стандартом терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов является назначение пегилированного интерферона-альфа и рибавирина в течение 48 недель вне зависимости от генотипа вируса С (Резолюция Первой Европейской согласительной конференции по лечению хронических гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных Стандарты Медицины № 1,2006 г 39-49 ее)
В последние годы было проведено несколько крупных сравнительных рандомизированных исследований по эффективности и безопасности применения препаратов пегилированных и стандартных альфа-интерферонов и рибавирина для лечения ХГС у больных сочетанной инфекцией (ACTG А5071, APRICOT, RIBAVIC, PRESCO) Результаты этих исследований выявили большую эффективность комбинированной терапии пегилированными интерферонами и рибавирином по сравнению со стандартным интерфероном и рибавирином, но она
была ниже, чем при HCV-моноинфекции Необходимо отметить, что большинство больных (82-85%) в этих исследованиях получали ВААРТ, а 15-40% пациентов имели признаки цирроза печени, в связи, с чем значительная часть пациентов (до 40%) прекращали терапию гепатита досрочно вследствие развития нежелательных явлений (Barreiro Р 2004, Chung RT 2004, Тогпаш F J 2003, Soriano V, 2006) Кроме этого, значительная часть пациентов, получающих терапию ХГС, являются потребителями внутривенных психоактивных веществ, что может влиять на приверженность к терапии и исходы терапии Данных об эффективности и безопасности комбинированной терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов без признаков цирроза печени и не получающих ВААРТ недостаточно
Цель исследованиия
Повышение эффективности лечения хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией при применении комбинации пегилированного интерферона альфа-2а и рибавирина
Задачи исследования
-
Сравнить эффективность комбинированной терапии ХГС интерфероном альфа-2а короткого действия или пегилированным в сочетании с рибавирином у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, не получающих ВААРТ, и в отсутствии цирроза печени
-
Сравнить безопасность комбинированной терапии ХГС интерфероном альфа-2а короткого действия или пегилированным в сочетании с рибавирином у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, не получающих ВААРТ, и в отсутствии цирроза печени
-
Оценить влияние комбинированной терапии ХГС интерфероном альфа-2а короткого действия или пегилированным в сочетании с рибавирином на динамику количества СВ4+-лимфоцитов, РНК ВИЧ и клиническое течение ВИЧ-инфекции у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, не получающих ВААРТ
-
Определить тактику коррекции нежелательных явлений, возникших на фоне терапии ХГС интерфероном альфа-2а короткого действия или пегилированным в сочетании с рибавирином у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, не получающих ВААРТ
-
Сравнить морфологическую структуру ткани печени при исследовании биоптатов, полученных при диагностической пункционной биопсии печени в группах больных ХГС при наличии и отсутствии ВИЧ-инфекции
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации установлена эффективность и безопасность применения пегилированного интерферона альфа-2а и рибавирина по сравнению с терапией интерфероном короткого действия и рибавирином при лечении ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в отсутствии ВААРТ и цирроза печени
Не выявлено клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции в ходе комбинированной терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в отсутствии ВААРТ и цирроза печени, несмотря на снижение абсолютного количества СБ4+-лимфоцитов
Спектр и частота развития нежелательных явлений, выявляемых лабораторными методами, в процессе лечения ХГС пегилированным интерфероном альфа-2а и рибавирином у ВИЧ-инфицированных пациентов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции существенно не отличались от таковых у больных, получавших лечение интерфероном короткого действия и рибвирином
Выявлено, что эффективность терапии ХГС пегилированным интерфероном альфа-2а и рибавирином больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в отсутствии ВААРТ и цирроза печени сопоставима с результатами терапии больных ХГС без ВИЧ-инфекции (при сравнении с данными литературы)
Практическая значимость
Назначение терапии ХГС пегилированным интерфероном-альфа-2а и рибавирином больным на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, в отсутствии ВААРТ и цирроза печени способствовало хорошей переносимости лечения, что обеспечивало высокий уровень приверженности пациентов к терапии и, соответственно, развитие устойчивого вирусологического ответа у большинства пациентов
Несмотря на снижение абсолютного числа С04+-лимфоцитов на фоне комбинированной терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных клинической прогрессии ВИЧ-инфекции не происходит
Внедрение полученных результатов Разработано методическое письмо в Министерство здравоохранения и социального развития РФ № 163-РХ от 20 01 2006 «Противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных пациентов», в котором содержатся рекомендации по применению ПЕГ-ИФН+РБВ у ВИЧ-инфицированных пациентов и способы коррекции нежелательных явлений, возникших в ходе терапии Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2004), Всероссийской научной
конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (С -Петербург, 2005 и 2006 гг), Всероссийской научно-практической конференции «Вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция» (Москва, 2006), четвертой научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2006), VII Всероссийском съезде инфекционистов (Н.-Новгород, 2007), 8-м международном конгрессе по лекарственной терапии ВИЧ-инфекции (Глазго, Великобритания, 2006), 3-ей международной рабочей встрече «HTV&Hepatitis Coinfection» (Франция, Париж, 2007), на совместном заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ и врачебного персонала ИКБ № 2 (2106 2007 г, протокол №51)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 20 таблицами, 6 рисунками и 6 выписками из историй болезни наблюдавшихся пациентов Библиография содержит 135 источников, в том числе 20 отечественных и 115 зарубежных авторов
![Аутоиммунные процессы у больных хроническим вирусным гепатитом С при естественном течении и лечении альфа-интерферонами [Электронный ресурс]](/i/i/4387/201136.png "Аутоиммунные процессы у больных хроническим вирусным гепатитом С при естественном течении и лечении альфа-интерферонами [Электронный ресурс] Гайфуллина Эльза Гумаровна")
