Введение к работе
Актуальность проблемы
Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционной па тологии имеет многофакторный характер. В одних случаях имеется не посредственное действие инфекционного агента на миокард и эндоте лий сосудов, как, например, при энтеровирусных заболеваниях (D Kereiakes, 1984) и болезни Шагаса (W. Apt et al., 1983). При других,за болеваниях, таких как дифтерия и ботулизм, основным поражающие агентом является экзотоксин, при менингококцемии и сальмонеллезе , эндотоксин (В.В. Покровский, 1992). К поражению сердца и сосудо] при инфекционных заболеваниях может приводить также действие им мунных комплексов и других факторов иммунной.системы, наприме] при вторично-очаговой форме иерсиниоза, бруцеллезе (Н.Д. Ющук 1995); в этом случае инфекционные агенты являются триггерными фак торами развития аутоиммунного процесса, приводящего к поражении сердечно-сосудистой системы (И.В. Малов, 1999).
Помимо вышеперечисленных факторов, на деятельность сердца і
состояние сосудистого русла могут оказывать повреждающее действи<
такие метаболиты инфекционного процесса, как цитокипы, гистамин
серотонин, брадикинин, эйкосаноиды, простагландины, тромбоксаны
лейкотриены, комдоненты системы комплемента, циклические нуклео
тиды, лизосомальные ферменты, патологический оксид азота, криогло'
булины и др. (Н.Р. Палеев, 1982). Воздействие этих биологически ак
тивных веществ приводит к нарушению микроциркуляции, развитии
ДВС-синдрома, вігутриклеточному ацидозу и активации перекисноп
окисления липидов, что, в свою очередь, обуславливает в том числе на
рушения различных функций миокарда и сосудов (А.П. Зильбер,' 1995
ВА.Юркив, 1998). .. '
Развитие некоронарогенных заболеваний сердца большинство ис следователей связывают, прежде всего, с хроническими вирусными инфекциями (Л.В. Сумароков, 1986; B.C. Моисеев, 1986 М.С. Кушаковский, 1998; P. Lowny, 1982 и др.).
Предполагается, что персистирующие инфекционные агенты : и прежде всего вирусы, могут приводить к развитию хронического пора жения сердечно-сосудистой системы и формированию определенны нозологических форм, таких как дилатационная кардиомиопатия, мио кардиодистрофия, синдром X, легочная гипертензия, антифосфолипид ный синдром, криоглобулинемия и т.д. В частности, у больных дилата ционной кардиомиопатией при проведении эндомиокардиальной био псии были выявлены различные вирусы, такие как энтеровирусы Кокса
:и В, цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, Эпштейна-Барр ви-)усы, реже другие (В. Girgio, 1998).
Таким образом, поражение сердечно-сосудистой системы возмож-ю в острый и отдаленный периоды инфекционного процесса и может шределять тяжесть течения инфекционного процесса, в том числе быть іричиной летального исхода, что обуславливает актуальность иссле-гуемой проблемы.
Несмотря на то, что любая инфекционная болезнь имеет свой тюпатогенез и особенности клинического течения, мы постарались зыявить общие закономерности поражения сердечно-сосудистой системы и исходы в остром и отдаленных периодах. В качестве моделей для доследования были выбраны 4 инфекционные болезни, которые отвечают следующим требованиям: 1) широкое распространение; 2) 100% подтверждение диагноза лабораторными методами; 3) значимое влияние на сердечно-сосудистую систему.
В качестве модели бактериальных инфекций нами была выбрана цифтерия, которая, по нашему мнению, является «золотым стандартом» цля изучения поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционной патологии. Учитывая особешгую актуальность вирусных миокардитов, были включены в исследование вирусные инфекции, при которых на различных этапах инфекционного процесса может поражаться ССС: ВИЧ-инфекция (включая основные СПИД-индикаторные болезни, а гакже инфекционный эндокардит), острые и хронические вирусные гепатиты В и С, инфекционный Эпштейна-Барр вирусный моноігуклеоз.
Следует отметить, что до настоящего времени не систематизированы наиболее ранние (клинические, лабораторные, инструментальные) іризнаки и диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой ;истемы при инфекционной патологии, не изучена роль этиопатогене-гического лечения в нормализации основных функций миокарда при его юражении. Не установлено влияние определенных вирусных и бактериальных инфекций на состояние сердечно-сосудистой системы, как в дебюте заболевания, так и в отдаленном периоде. Не определены исходы хронического поражения сердечно-сосудистой системы инфекционными агентами. Не показана взаимосвязь наличия и выраженности изменений сердечно-сосудистой системы с уровнем иммунодепрессии.
В этой связи целью настоящего исследования была разработка [і систематизация критериев ранней диагностики, тяжести поражения сердечно-сосудистой системы, ближайшего и отдаленного прогноза, на основании комплексной клшшко-инструментальной и ла-
6 бораторной оценки, при широко распространенных инфекционных болезнях.
Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач:
-
Уточнить характер и тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы при распространенных инфекционных болезнях, выявить взаимосвязь этих изменений с другими синдромами болезни и характером течения инфекционного процесса
-
Выявить особенности поражения сердечно-сосудистой системы в различные сроки и/или стадии болезни при изучаемых инфекционных заболеваниях, определить диагностические критерии хронизации этого процесса и уточнить их прогностическое значение, взаимосвязь между собой.
-
Оценить состояние различных функций миокарда (систолическая, диастолическая функции, проводимость, возбудимость, автоматизм] при его поражении инфекционными агентами.
А. Определить наиболее чувствительные признаки и критерии тяжести поражения сердечно-сосудистой системы при изучаемой инфекционной патологии.
-
Оценить состояние микроциркуляции у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами.
-
Уточнить' характер структурно-морфологических изменений сердщ на секции (дифтерия, ВИЧ-инфекция).
-
Выявить особенности поражения сердечно-сосудистой системк при развитии вторичных (СПИД-индикаторных) заболеваний и иммунодефицита.
-
Уточнить влияние иммунодефицита на течение и исходы остроге инфекционного эндокардита.
Научная новизна: впервые проведенное нами всестороннее комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование сердечно-сосудистой системы при различной инфекционной патологии позволило определить основные формы, характер и возможные механизмы поражения сердечно-сосудистой системы в зависимости от возбудителя, особенностей его жизнедеятельности в организме больного, сте пени дисбаланса иммунной системы, характера и степени поражение других органов и систем.
Выявлено, что поражение миокарда при инфекционной патологш происходит преимущественно в виде обменно-дистрофических наруше ний. Определен характер изменений микроциркуляции и портально печеночного кровотока при острых и хронических вирусных гепатитах
зависимость выраженности этих изменений от этиологии гепатита и выраженности изменений биохимических показателей. Показана возможность развития различных форм поражения ССС при хронических инфекционных заболеваниях.
Выявлена взаимосвязь частоты и степени выраженности поражения сердечно-сосудистой системы с уровнем иммунодепрессии по СВ4+клеткам.при ВИЧ-инфекции.
Показана динамика изменения ММЛЖ при изученных инфекционных болезнях в виде гипертрофии (дифтерия, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, вирусные гепатиты), отека миокарда (дифтерия) или гипотрофии (ВИЧ в стадии первичных проявлений), возможность развития ре-моделирования левого желудочка.
Определены наиболее ранние и прогностически значимые признаки поражения миокарда при изученных инфекционных болезнях.
Разработаны теоретические предпосылки для проведения лечения при выявлении поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционной патологии.
Практическая значимость: показана частота и степень выраженности поражения сердечно-сосудистой системы при различных инфекционных заболеваниях.
Определены наиболее чувствительные методы характеризующие поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционных заболеваниях, а также критерии, определяющие тяжесть этого поражения.
Показано влияние степени иммунодепрессии на тяжесть течения острого и хронического поражения сердечно-сосудистой системы.
Определены клинико-инструментальные и лабораторные критерии исхода острого поражения миокарда в хроническое.
Продемонстрировано прогностическое значение изменения ММЛЖ с тяжестью течения болезни (дифтерия, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа).
Внедрение: результаты исследования внедрены в практику работы в 17й и 2-й клинических инфекционных больницах и 33 медсанчасти г. Москвы, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ. Материалы диссертации были использованы при написании 4-х учебно-методических пособий для студентов и преподавателей по темам дифтерия (2) и ВИЧ-инфекция (2).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе 2 за рубежом.
Апробация работы: материалы диссертации обсуждены на засе даний Московского научного общества инфекционистов (1995, 1996 1997, 1999); на конференциях и всероссийском съезде врачей инфекционистов (Волгоград, 1996; Саратов, 1996; Москва, 1998), на 3-і Российско-итальянской конференции по инфекционным болезням (С.Петербург, 1998), на V Российском национальном конгрессе «Человек і лекарство» (Москва, 1998); на совместном заседании кафедр инфекци онных болезней, внутренних болезней №1 и №3 МГМСУ, а также со трудников КИБ №2 17.10.2001 г.
Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введе ния, обзора литературы, характеристики и методов обследования, глаї собственных исследований, обсуждения полученных результатов, вы водов, практических рекомендаций. Библиографический указатель со держит 254 работ отечественных и 546 зарубежных авторов. Работа из ложена на 484 страницах, документирована 141 таблицей, 21 вьшискоі из историй болезни, иллюстрирована 9 рисунками.