Введение к работе
Актуальность темы. Динамика биологических свойств возбудителя, условий заражения и биологического состояния макроорганизма определяют постоянную эволюцию клинических проявлений инфекционного заболевания и его исходов (Покровский В.И. и др.,2003). Сложившееся к середине 80-х гг. представление о дизентерии как заболевании, имеющем тенденцию к легкому течению со снижающимся уровнем летальности, подверглось ревизии в связи с эпидемическим распространением шигеллёза Флекснера 2а в 90-е гг. (Солодовников Ю.П., 1992; Карцев А.Д., 1992; Покровский В.И., ЮщукН.Д., 1994, Беляева Т.В., 1995,2003; Кондрашева Л.Н и др., 2003). Анализ имеющихся в литературе данных показывает, что шигеллёз, вызыванный дизентерийной палочкой Флекснера, характеризуется в последние годы большой долей тяжелых форм болезни и увеличением частоты неблагоприятных исходов (Бродов Л.Е. и др., 1996; Рахманова А.Г. и др., 1996).
Среди ведущих осложнений, приводящих к летальному исходу при дизентерии, остаются инфекционно-токсический шок (Полоцкий В.Ю., 1989; Васин Ю.В. и др. 1994, 1995; Бродов Л.Е. и др., 1996; Котлярова СИ. и др.,2001) и несколько реже - пневмония (Журкин А.Т. и др., 1995; Хасан-Ахунова А.В., 1999). Другие авторы, констатируя распространенность и глубину поражения толстого отдела кишечника, которую обнаруживали при дизентерии Флекснера, называют основной причиной неблагоприятных исходов тяжелую интоксикацию и острую сердечно-сосудистую недостаточность, обращая внимание на возросший удельный вес перитонита и достаточно частое развитие вторичной пневмонии. (Васин Ю.В. и др., 1994, 1995; Беляева Т.В., 2003). Ряд исследователей отмечают, что среди больных тяжелыми формами дизентерии Флекснера 2а преобладют лица с алиментарной дистрофией и злоупотребляющие алкоголем (Рахманова АГ. и др., 1996; Лиознов ДА, 1998). В связи с этим К.С. Иванов и др. (2002) считают важным проведение превентивной интенсивной терапии до возникновения осложнений и критических состояний у инфекционных больных с целью предотвращения их развития.
Во многих работах последних десятилетий уделено повышенное внимание состоянию иммунитета у больных дизентерией. Имеющийся большой фактический материал все еще недостаточно объясняет патогенез шигеллёзов, а методы исследования, которые
3 J (>ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ |
І БИБЛИОТЕКА I
I СП*«р«Я>г /Г/, \
могли бы найти свое применение для оценки тяжести течения заболевания и его прогноза, мало используются в повседневной практике из-за трудоемкости и высокой стоимости. В этом плане значительный интерес представляют R-белки, которые являются продуктами катаболитного распада клеточных рецепторов и относятся, по утверждению открывшего их в 1986 году А.Я. Кульберга, к интегральным показателям состояния гомеостаза и иммунной системы организма. В доступной литературе мы не встретили сведений по оценке этого показателя при дизентерии.
Цель исследования. Выявить особенности клинической картины и течения дизентерии Флекснера 2а и её осложнений, в том числе у больных, злоупотребляющих алкоголем.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать клиническую картину дизентерии Флекснера
2а при различных формах тяжести и сравнить течение этого шигеллёза
у больных, злоупотребляющих алкоголем, и лиц без хронической
алкогольной интоксикации.
2. Оценить частоту хирургических осложнений дизентерии
Флекснера 2а и описать их клинико-морфологические проявления.
3. Проанализировать клинику и течение кандидозной инфекции при
дизентерии Флекнера 2а.
Изучить динамику содержания R-белков в сыворотке крови у больных дизентерией Флекснера 2а в период разгара и реконвалесценции при различных формах тяжести заболевания.
Оценить прогностическое значение изменений уровня R-белков при дизентерии Флекснера 2а.
Основные положения, выносимые на защиту. В последние 10 лет заметно возросла частота т.н. хирургических осложенений дизентерии Флекснера 2а, среди которых ведущее место занимает серозный перитонит без перфорации (62,5% всех случаев хирургических осложнений шигеллёзного процесса), реже встречаются перфорации кишки с последующим разлитым фибринозно-гнойным перитонитом (10%), кишечное кровотечение (7,5%). У всех больных с перитонитом из экссудата и брыжеечных узлов выделяется ассоциированная условнопатогенная флора (кишечная палочка, протей, золотистый стафилококк, энтерококк и др.)
Кандидозная инфекция, осложняющая течение дизентерии Флекснера, протекает обычно в виде сочетанного поражения пищевода и толстой кишки, в отдельных случаях в виде кандидозного сепсиса и в большинстве случаев выявляется постмортально.
Динамика накопления R - белков имеет прогностическое значение для оценки формы тяжести дизентерии. Наиболее низкие уровни и темпы накопления R - белков наблюдаются при тяжелой форме шигеллёза, особенно улиц с хронической алкогольной интоксикацией.
Научная новизна работы. Установлено, что у лиц, злоупотребляющих алкоголем, дизентерия Флекснера протекает более тяжело и длительно, у них чаще развиваются осложнения, в том числе требующие хирургического вмешательства, и определяются наиболее низкие уровни R - белков, что свидетельствует о снижении реактивности иммунной системы организма.
Показано, что хирургические осложнения дизентерии Флекснера 2 а встречаются обычно в первые 3 недели от начала заболевания у больных старшего возраста, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией (главным образом, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем) и/или хроническим алкоголизмом с выраженным дефицитом массы тела (вплоть до истощения). Хирургические осложнения являются причиной 15,7% смертей при дизентерии Флекснера 2а.
Выявлено, что наиболее частым среди хирургических осложений шигеллёза Флекснера 2а являются серозный и фибринозно-гнойный перитониты, ассоциированные с условнопатогенной флорой, и кишечное кровотечение. Прогноз перфоративного перитонита и кишечного кровотечения крайне неблагоприятный (фатальный), летальность после оперативного вмешательства по поводу серозного перитонита без перфорации превышает 70%.
Острый аппендицит у госпитализированных больных дизентерией Флекснера 2а встречается обычно у лиц молодого и среднего возраста и имеет благоприятный прогноз.
Доказано, что развитие кандидоза у больных шигеллёзом Флекснера 2а крайне отягощает течение дизентерии и нередко способствует летальному исходу заболевания. Поражение желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida возникает на фоне алиментарной дистрофии у лиц с тяжёлой сопутствующей патологией (анемия, сердечно-сосудистая недостаточность различной степени). У них возможна генерализация кандидозного процесса с системными поражениями (кандидозный сепсис).
Впервые показана неодинаковая динамика накопления R - белков при различных формах тяжести дизентерии. Достоверное повышение содержания этих белков в сыворотке крови наблюдается при лёгкой
форме дизентерии на 2-й неделе от начала заболевания, при форме средней тяжести - уже на 1-й неделе с достижением максимального уровня на 3-й неделе болезни. При тяжёлой форме дизентерии Флгкснера 2а накопление R - белков существенно замедляется: достоверное повышение их уровня происходит не раньше 3-й недели от начала заболевания.
Практическая ценность работы. В диссертации показано, что хирургические осложнения и присоединение кандидозной инфекции занимают важное место в структуре осложнений дизентерии Флекнсера 2а и крайне неблагоприятно влияют на прогноз при этом заболевании. Решающее значение в развитии этих осложнений имеет неблагополучный преморбидный фон (алкоголизм, алиментарная дистрофия, анемия) и тяжелая сопутствующая патология (сердечнососудистая, гастроэнтерологическая, эндокринная).
Отсутствие повышения уровня R - белков у больных с клиникой средней тяжести формы шигеллёза свидетельствует об её эволюции в тяжелую форму заболевания, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на Международной конференции в г. Саратове (1996), Юбилейной научной сессии, посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (1997), 3-м Съезде гигиенистов, эпидемиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызской Республики (1997), Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летиюсодня рождения проф. Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (2001), заседаниях Проблемной комиссии "Инфекционные болезни" СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2001,2004).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедре гастроэнтерологии ФПК и ПП СПбГПМА.
По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 160 страницах компьютерного набора, из них 142 страницы основного текста, содержит 13 таблиц и 7 рисунков, выписки из историй болезни, снабжена указателем литературы, включающим 156 отечественных и 39 иностранных источников.
