Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Особенности течения первичной артериальной гипотензии (ПАТ) на современном этапе.
1:2. Современные представления об этиологии и патогенезе первичной артериальной гипотензии.
1.3. Нарушение вегетативной регуляции при первичной артериальной гипотензии.
1.4. Состояние гемодинамики при первичной артериальной гипотензии.
1.5 Принципы лечения детей и подростков с первичной 28
артериальной гипотензией.
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика пациентов 38
2.2 Методы исследования и статистического анализа 48
ГЛАВА 3 Комплексная оценка гемодинамики у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией 60
3.1 Комплексная оценка изменений центральной гемодинамики у детей и подростков с первичной артериолярной гипотонией. 61
3.2 Комплексная оценка изменений центральной гемодинамики у детей и подростков с первичной венозной гипотонией.
3.3 Комплексная оценка изменений центральной гемодинамики у детей и подростков с первичной гипотонической болезнью.
ГЛАВА 4. Состояние вегетативной регуляции и корреляционный анализ взаимосвязи показателей гемодинамики у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией.
4.1 Состояние вегетативной регуляции и корреляционный анализ взаимосвязи показателей гемодинамики у детей и подростков с артериолярной гипотонией 89
4.2 Состояние вегетативной регуляции и корреляционный анализ взаимосвязи показателей гемодинамики у детей и подростков с венозной гипотонией.
4.3 Состояние вегетативной регуляции и корреляционный анализ взаимосвязи показателей гемодинамики у детей и подростков с первичной гипотонической болезнью.
ГЛАВА 5. Состояние центральной гемодинамики и вегетативной нервной системы после комплексной терапии у детей и подростков с первичной артериальной гипотензиеи. 106
5.1. Фармакодинамика ноотропила у подростков с первичной артериолярной гипотонией.
5.2. Фармакодинамика аминалона у подростков с первичной артериолярной гипотонией.
5.3. Фармакодинамика фенибута у подростков с первичной артериолярной гипотонией.
5.4. Фармакодинамика элеутерококка у подростков с первичной артериолярной гипотонией.
Обсуждение результатов 130
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Особенности течения первичной артериальной гипотензии (ПАТ) на современном этапе.
- Методы исследования и статистического анализа
- Комплексная оценка изменений центральной гемодинамики у детей и подростков с первичной артериолярной гипотонией.
- Состояние вегетативной регуляции и корреляционный анализ взаимосвязи показателей гемодинамики у детей и подростков с артериолярной гипотонией
Введение к работе
Гипотензия, относящаяся к функциональным заболеваниям сердечнососудистой і; системы; описывается і в медицинской ' литературе под различными названиями! - "нейроциркуляторная* астения", "вегето-сосудистая дистония", "нейроэндокринная миокардиодистрофия", "невроз сердца" и др. В англоамериканской литературе эта болезнь называется; "раздраженным!' или* "возбужденным" сердцем (Аббакумов С.Г., 1997; Баранов А.А., 1999; Белоконь НА, 1987; Вейн А.М., 2000; Голиков Б.М., 2003; Калоева З.Д., 2002; Леонтьева И.В., 2002; Chesnut R.M., 1998; Kamiya А., 2003; Li В., 2002).
Гипотензия - одно из наиболее распространенных заболеваний нашего времени. Приблизительно у 4,8-13,7% взрослых молодых людей в возрасте 20-40 лет отмечается артериальная гипотензия. В детском и подростковом возрасте распространенность ПАТ (первичная артериальная гипотензия) колеблется от 1,02-20,8%, и она чаще отмечается в более старших возрастных группах (Аникин В.В., 2000; Бушуева Э.В., 2000; Гембицкий Е.В., 1997; Гриднева Р.И., 2000; Козлова Л.В., 2003; Мурашко Е.В., Мутафьян О.А., 2002; 2000; Неудахин Е.В., 2003).
Актуальность первичной артериальной гипотензии обусловлена широкой распространенностью данного заболевания в детской и подростковой популяции, динамичностью и полиморфизмом клинических проявлений, ухудшением физической и умственной работоспособности, что приводит к развитию синдрома школьной дезадаптации и резкому снижению качества жизни (Голиков Б.М., 2003; Леонтьева И.В., 2002; Калоева З.Д., 2002).
При изучении отклонений артериального давления от нормальных величин в настоящее время основные усилия сосредоточены на артериальной гипертензии. Внимание к пониженному артериальному давлению неизмеримо меньше, эти сведения являются разрозненными (Анискин Д.Б., 1998; Вейн А.М., 2000; Голиков Б.М., 2003; Калоева З.Д., 2002; Умникова М.В., 1996).
Вместе с тем, несмотря на возрастающую частоту функциональных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы, авторы указывают на недостаточную разработанность гемодинамических критериев их диагностики, что вызывает необходимость детального изучения (Моисеев B.C., 2001; Олесен Дж.1996).
Гипотоническая болезнь развивается не сразу, а проходит стадию синдрома нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии по гипотоническому типу. Очень характерным является длительное, латентное течение болезни (Голиков Б.М., 2003; Леонтьева И.В., 2002). По мнению Чазова Е.И. (1992), Белоконь Н.А. (1987) корни гипер - и гипотензии у взрослых следует искать в детском и подростковом возрасте, когда формируются функции отдельных органов и систем. Это подчеркивает необходимость более раннего выявления нарушений сосудистого тонуса у детей и возможного предупреждения их дальнейшего прогрессирования.
В настоящее время гипотонические состояния чаще встречаются у детей, чем у взрослых и могут в последующем трансформироваться в гипертоническую болезнь, а также быть фактором риска ишемической болезни сердца (Звездина И.В., 1998; Кузмичев Ю.Г., 1998; Лапин В.В., 1999; Маколкин В.И., 1999; Шестаков В.Н., 2001; Moak J.P., 2002; Sarasin F.P., 2002).
Профилактика и лечение артериальной гипотензии могут быть успешными в начальных стадиях заболевания. В этой связи изучение особенностей клиники, причин возникновения патогенетических механизмов, профилактики и лечения артериальной гипотензии у детей и подростков приобретает чрезвычайную актуальность. Выраженная потеря трудоспособности от этой патологии ставят перед клиницистами, патофизиологами и фармакологами задачу искать новые, более эффективные, методы лечения сосудистой дистонии (Горемыкин В.И., 1998; Иванов В.П., 1997; Козлова Л.В., 2003; Котов СВ., 2001;Оганов Р.Г., 1999; Царегородцева Л.В.,2003).
Цель исследования
Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики и лечения артериальной гипотензии у детей и подростков в зависимости от особенностей системной гемодинамики и состояния вегетативной нервной системы.
Задачи исследования
1.Выявить особенности нарушений системной гемодинамики у детей и подростков при первичной артериальной гипотензии.
2.Изучить основные диагностические критерии различных форм гипотонических состояний.
3.Установить характер нарушений артериального, венозного сосудистых тонусов и их патогенетическое значение в развитии первичной артериальной гипотензии у детей и подростков.
4.Определить зависимость клинического течения первичной артериальной гипотензии от выявленных изменений состояния кровообращения и вегетативного баланса.
5.Оценить корреляционные связи между основными показателями гемодинамики при первичной артериальной гипотензии у детей и подростков.
6. Оценить адекватность комплексной терапии у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией.
7.Разработать рекомендации по адекватной коррекции нарушений сосудистого тонуса и гемодинамики у детей и подростков при первичной артериальной гипотензии.
Научная новизна
Научная новизна заключается в комплексной оценке деятельности кардиогемодинамики и вегетативной нервной системы при различных формах гипотензии у детей и подростков.
Впервые показано значение снижения тонуса артериол и вен, уменьшения ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК) как гемодинамических критериев патогенеза гипотензии.
На основании комплексной оценки гемодинамических показателей выделены три формы гипотензии: артериолярная, с преимущественным снижением артериолярного тонуса (AT), венозная - сопровождающаяся существенным снижением венозного тонуса (ВТ) и артериолярно-венозная форма, с низкими показателями артериолярного, венозного тонусов, ударного и минутного объёмов кровообращения (последняя расценивается как гипотоническая болезнь).
4. Проведена оценка эффективности и адекватности комплексной терапии артериальной гипотензии в зависимости от показателей кардиогемодинамики и состояния вегетативной нервной системы. Даны научно обоснованные рекомендации по выбору методов лечения и реабилитации больных.
Научно - практическая значимость
Комплексное исследование состояния сосудистого тонуса, центральной гемодинамики выявило патологические и адаптационно-компенсаторные механизмы перестройки в замкнутой системе циркуляции у больных с первичной артериальной гипотензией.
На основании характерных изменений показателей гемодинамики представлены гемодинамические патогенетические формы развития гипотензии: артериолярная, венозная, артериолярно-венозная (смешанная или гипотоническая болезнь).
Описана клиническая симптоматика первичной гипотензии в зависимости от характера нарушения гемодинамики.
Выявлены критерии адекватности и эффективности проводимой комплексной терапии.
Положения, выносимые на защиту U У детей и подростков с первичной артериальной гипотензией имеются выраженные нарушения системной гемодинамики, ее артериального и венозного звена, вегетативной регуляции.
Величина артериолярного и венозного тонуса может служить критериями тяжести артериальной гипотензии и оценки адекватности терапии.
На основании выявленных нарушений сосудистого тонуса и системной гемодинамики можно выделить следующие патогенетические формы первичной артериальной гипотензии - артериолярная, венозная и артериолярно-венозная, что определяет механизмы снижения артериального давления.
Характер изменения системной гемодинамики и вегетативной регуляции дают научное обоснование выбора методов адекватной корригирующей терапии.
Внедрение результатов исследования в практику
Методы исследования и рекомендации по адекватной терапии используются при обследовании и лечении детей в отделениях областной детской клинической больницы. Результаты исследования могут быть рекомендованы к внедрению в практику детских муниципальных медицинских учреждений, поликлиник, санаториев.
Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов 5-6 курсов педиатрического факультета, используются при обучении интернов и ординаторов Волгоградского медицинского университета. Основные положения диссертации опубликованы в 5 научных работах (из них 2 в центральной печати).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на проблемной комиссии педиатрии Волгоградского государственного медицинского университета (1998, 2000), на межкафедральной научной конференции " Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, перинатологии, педиатрии" (2000), итоговой 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ (2003).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами, 7 диаграммами. Работа состоит из введения, пяти глав с изложением обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, полученных результатов, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 208 источников, из них 165 отечественных и 43 иностранных.
Особенности течения первичной артериальной гипотензии (ПАТ) на современном этапе
Первичная артериальная гипотензия, относящаяся к функциональным заболеваниям сердечно-сосудистой системы, описывается? в медицинской литературе под различными названиями - "вегетативная дисфункция по гипотоническому типу"; "нейроциркуляторная астения"; "вегетативно-сосудистая дистония"; "нейроэндокринная миокардиодистрофия"; "соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы".
Первичная артериальная гипотензия является самостоятельной нозологической единицей. В настоящее время, согласно Международной классификации болезней (2000), гипотензия выделена в раздел I 95 -кардиологии.
Распространенность ПАГ у детей в настоящее время, по данным ряда авторов, составляет от 1,02 до 20,8 %, особенно среди лиц женского пола (Вельтищев Ю.Е.,2001; Грошев В.Н., 1995; Козлова Л.В., 2003; Леонтьева И.В., 2002; Маколкин В.И., 1999; Лебедькова С.С., 1998; Оганов Р.Г., 1996).
При изучении отклонений артериального давления (АД) от нормальных величин в настоящее время основные усилия сосредоточены на артериальной гипертензии. Первичная артериальная гипотензия у детей и подростков не изучалась столь глубоко и разносторонне как проблема артериальной гипертонии (Баранов А.А., 1999; Босенко А.И., 1997; Гембицкий Е.В., 1997; Калоева З.Д., 1993; Олесен Дж. 1996).
Существовавшее ранее мнение о безобидности состояния пониженного давления у детей как о "ювенильной перестройке" организма опровергнуто в настоящее время результатами многих исследований (Белоконь Н.А., 1987; Белозеров Ю.М., 1994; Сикорский А.В., 1989; Умникова М.В., 1996; Atkins D., 1991). Установлено, что артериолярная гипотензия, наблюдавшаяся в детском возрасте, через 5-10 лет сохранялась более, чем у трети обследованных (Голиков Б.М., 1998; Моисеев B.C., 2001; Мурашко Е.В., 2000).
Одной из особенностей современного течения сосудистых дисфункций в детском возрасте является наличие гипертонических и гипотонических кризов уже на ранних этапах развития болезни (Босенко А.ИІ, 1997; Вейн А.М:, 2000; Летуновская Н.А., 1997; Таболин В.А., 2000).
Однако ввиду недостаточного внимания со стороны как родителей, так и врачей, а также из-за стертости клинической картины, у 57,1-75% больных изменения уровня АД выявляются случайно во время профилактических медицинских осмотров или при отборе в спортивную секцию. При анализе материалов диспансеризации детей с гипотоническими состояниями выявлено, что учет их в детских поликлиниках отсутствует. При наличии на участке 10-15% детей с гипотензией, регулярно наблюдаются лишь единицы (Кушнир СМ., 2000; Хапаев Б.А., 1999).
Это подчеркивает необходимость более раннего выявления нарушений сосудистого тонуса у детей и возможного предупреждения их дальнейшего прогрессировать. Будучи частой причиной снижения адаптационных возможностей, организма человека, ПАТ представляет собой как медицинскую, так и большую социальную проблему (Аникин В.А., 2000; Ващенко А.В., 2000; Капитонов В.Ф., 1994; Неудахин Е.В., 2003; Тадеева С.Х., 2000).
Методы исследования и статистического анализа
Для определения уровня артериального давления (АД) использовали аускультативный метод Н.С.Короткова. Согласно рекомендациям ВОЗ, артериальное давление измеряли на обеих руках троекратно в положении сидя с интервалом 3 минуты при первичном отборе и лежа при исследовании гемодинамики после 5-Ю минутного отдыха мембранным сфигмоманометром и стетоскопом над плечевой артерией проксимальнее и медиальнее локтевой ямки с использованием стандартного набора манжет по размерам окружности плеча. Измерение проводили в первой половине дня, в тихой, спокойной обстановке. Систолическое артериальное давление АД (САД) фиксировали при появлении 1 фазы тона Короткова. Для определения диастолического АД (ДАД) использовали пятую фазу Короткова (рекомендации ... 2003), то есть момент полного исчезновения звуков. При оценке учитывали среднее из трех измерений. За нормальное артериальное давление (АД) принимают значения систолического и диастолического АД, не выходящие за пределы 10 и 90 процентилей, соответствующего распределению детей с учетом их возраста, пола, роста. За артериальную гипотензию принимают значения АД ниже 10 процентиля кривой распределения в детской популяции при трехкратном его измерении (Леонтьева И.В., 2002).
Существуют два основных подхода к выработке критериев пониженного АД. Используются либо средние возрастные нормативы (единые критерии), либо процентильное распределение показателей АД с учетом возраста, пола и роста (Леонтьева И.В., 2002).
Комплексная оценка изменений центральной гемодинамики у детей и подростков с первичной артериолярной гипотонией
На основании анализа жалоб, клинических данных, комплексной оценки изменений центральной гемодинамики выделена первая группа в количестве 50 (40%) пациентов, от общего числа больных, (15 мальчиков и 35 девочек) в сопротивление (ОПСС), что свидетельствовало о гиперкинетическом типе кровообращения. Анализ сердечной энергетики показал, что расход энергии на изгнание 1 литра МОК у большинства пациентов в возрасте 7-9 лет был в пределах нормы, у подростков - снижен. При этом коэффициент нагрузки на миокард левого желудочка статистически достоверно был снижен у всех больных. Учащение частоты сердечных сокращений определено у 10 (20%) человек, у 15 (30%) - соответствие возрастным нормативам. Венозное давление (ВД) осталось без изменений у 16 (32%) обследуемых, а у 9 (18%) -существенно снизилось. Показатель объемной скорости тканевого кровотока (ОСК) был понижен у 20 (40%) больных.
Анализируя показатели гемодинамики в этой подгруппе, установили, что достоверное снижение артериолярного тонуса является патогенетическим механизмом первичной артериолярной гипотензии, а повышение показателей венозного звена циркуляции (ВТ, ВД), а также УО, МОК, СИ характеризует гиперкинетический тип кровообращения и может быть расценено как компенсаторная реакция на падение САД (таблицы 6-7).
Анализ качественных изменений показателей гемоциркуляции во второй подгруппе (25 человек) выявил, что цифры венозного давления (ВД) были повышены у 18 (36%) обследуемых, без изменений остались у 3-х (6%), и незначительно понизились у 4-х (8%) больных.
Состояние вегетативной регуляции и корреляционный анализ взаимосвязи показателей гемодинамики у детей и подростков с артериолярной гипотонией
Комплексная оценка изменений вегетативного гомеостаза и корреляционный анализ показателей гемоциркуляции проведены у 50 (40%) пациентов от общего количества больных, (15 мальчиков и 35 девочек) в возрасте от 7 до 15 лет с первичной артериолярной гипотонией. По возрасту наблюдаемые были разделены на три группы: 7-Ю лет -12 (24%) человек, 11-13 лет - 29 (58%) больных и 14-15 лет - 9 (18%) пациентов. Состояние исходного вегетативного тонуса и реактивности изученное методом кардиоинтервалографии (КИГ), клиноортостатической пробы (КОП), показало, что у больных в возрасте 7-Ю и 14-15 лет достоверных изменений не выявлено, хотя отмечается тенденция к повышению Мої, Ахі и снижению Амої и Pffli; в группе 11-13 лет установлено достоверное повышение моды (Мої). Эйтония выявлена у 26 (52%) детей и подростков, симпатикотония - у 5 (10%), и у 19 (38%) пациентов - ваготония (таблицы 17-19).
При выполнении клиноортостатической пробы выявлены достоверные изменения: снижение моды и повышение амплитуды моды у детей и подростков. Значимо возрос индекс напряжения у пациентов в возрастных группах 11-13 и 14-15 лет. Соотношение ИН2/ИН1 увеличилось во всех группах, что свидетельствует о подключении симпатического отдела вегетативной нервной системы, напряжении адаптационных резервов организма (таблицы 20-22).
