Введение к работе
Актуальность темы. Последняя четверть XX в. характеризовалась быстрым ростом распространенности бронхиальной астмы во всем мире, ее ги-подиагностикой, "омоложением" и более тяжелым течением [ЧучалинА. Г., 1995; Каганов С. Ю., Дрожжев М. К, 2001;Теппе Н. А, 2003; ОгородоваЛ. М. и др., 2004; Mosges R, 2000; Wahn U, 2000; von Mutius E., 2002; Holgatc S., Archad S., 2003].
Основной целью современного лечения и диспансерного наблюдения детей и подростков, больных бронхиальной астмой, является предупреждение развития тяжелых форм, приводящих к ранней инвалидизации и летальным исходам в молодом возрасте [Гавалов СМ. и др., 2001; Балабол-кин И. И. и др., 2002; Геппе Н. А., 2002; Ревякина В. А., 2004; Buist A. S., 2003; Bousquet J., 2003; Fabbri L. M., 2003; Рарі А., 2004].
Согласно рекомендациям программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002), диагностика тяжести бронхиальной астмы основывается на клинических и функциональных критериях. Для выявления бронхиальной обструкции при исследовании функции внешнего дыхания принято использовать FEV1 и PEF, которые информативны, в основном, у детей с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой. При тяжелой форме заболевания нет полного соответствия между клиническими и функциональными критериями [Лукина О. Ф. и др., 2002], что отмечено и в программе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002).
Для тяжелых форм бронхиальной астмы характерна устойчивая тенденция увеличения количества больных, нуждающихся в оказании неотложной помощи и госпитализирующихся в стационары [Чучалин А. Г., 2000; Княжеская Н. П., 2002; Antonicelli L. et al, 2004], болезнь значительно снижает качество жизни пациента и его семьи [Смоленов И. В. и др., 2001; Просеко-ваЕ. В., 2002; Белевский А. С. и др., 2003; Лусс Л. В. и др., 2002; Chung F. et al, 2003; Pont L.G., 2004].
При тяжелом течении астмы происходит ремоделирование дыхательных путей и развитие необратимой бронхиальной обструкции, которая чаще всего обуславливается неадекватным лечением [Чучалин А. Г., 2000; Княжеская Н. П., 2002; Чепурная М. М, 2004; Fredbeig J. J.,2000; Bateman E. D., 2000; BousquetJ., 2001; BonnansC. etal, 2003; Barnes P. J., 2003].
Для контроля тяжелой бронхиальной астмы часто используют высокие дозы противовоспалительных препаратов, что увеличивает риск развития побочных эффектов [Чучалин А. Г., 1999; Горячкина Л. А. и др., 2002; ЦойА. Н. и др., 2003; VignolaA. М., 1999; Рарі А., 2003]. Стандартов хорошо контролируемой астмы (в том числе по критериям Е. Bateman (1999)) при этой форме патологии по ряду параметров невозможно достичь, признаки утрачивают свою информативность из-за ремоделирования дыхательных путей. Многочисленные мультицентровые исследования (GOAL, ENFUMOZA, НАБАТ) последних лет показывают необходимость внедрения современных
[
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ { ЬИЬЛИОТЕКА }
протоколов терапии (в первую очередь — комбинированной) с разработкой информативной системы мониторинга патологии.
Во время гормональной перестройки у подростков происходит изменение тяжести бронхиальной астмы: увеличивается удельный вес среднетяже-лых и тяжелых форм, риск развития тяжелых приступов удушья, астматического статуса и смерти, снижается эффективность терапии из-за ухудшения комплаентности [Коростовцев Д. С, 2004; Holgate S., Church М. К., 1993], тактика ведения этих пациентов требует совершенствования. У детей Новосибирской области в последние годы, несмотря на включение современных методов терапии, растет распространенность тяжелых вариантов заболевания, достигая 10-11% [Кондюрина Е. Г., Закревская Р. М., 2002], инвалидность остается на высоких цифрах.
Поэтому оценка клинико-функциональных характеристик бронхиальной астмы (в том числе у подростков, которые переданы в педиатрическую службу) и эффективности терапии у больных с тяжелой формой патологии является актуальной задачей современной педиатрии.
Цель исследования. Выявить клинические и функциональные особенности современного течения тяжелой бронхиальной астмы у детей Новосибирской области с учетом контроля заболевания и оптимизировать программы базисной терапии.
Задачи исследования:
-
Описать особенности клинической картины, выделить прогностические факторы тяжелого течения бронхиальной астмы у детей, оценить значимость критериев диагноза.
-
Оценить состояние аллергологического статуса при тяжелом течении бронхиальной астмы у детей, в том числе при дисплазии соединительной ткани.
-
Исследовать функцию внешнего дыхания при тяжелом течении бронхиальной астмы у детей на фоне терапии.
-
На основе анализа причин неполного контроля тяжелой бронхиальной астмы разработать пути оптимизации базисной терапии у детей.
Научная новизна. Впервые показана разная диагностическая значимость критериев тяжелой бронхиальной астмы у детей, наиболее существенными являлись длительность периодов ремиссии с учетом базисной терапии, частота приступов, толерантность к физической нагрузке. Типичными для тяжелого течения БА бьши среднетяжелые приступы на фоне проводимой базисной терапии, провоцировавшиеся физической нагрузкой, холодным воздухом, сменой погоды, требовавшие госпитализации по месту жительства 1-2 раза в год. Прогностически значимыми факторами формирования тяжелой бронхиальной астмы являлись ОРВИ на первом году жизни с клиникой синдрома бронхиальной обструкции, кашель при физической нагрузке, не купировавшийся при введении эуфиллина, преимущественно осенью и в ночное время.
Впервые описаны особенности течения тяжелой БА в зависимости от уровня di -антитрипсина у детей: для пациентов с низким уровнем cti
антитрипсина характерно отсутствие наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям, малопродуктивный и влажный кашель, чаще - в ночное время, более частое использование эуфиллина с последующим умеренно выраженным эффектом от его применения, среднетяжелые и тяжелые обострения бронхиальной астмы, потребность в назначении комбинированной терапии с высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов, худшие показатели функции внешнего дыхания с формированием эмфиземы и более медленной динамикой функциональных показателей при проведении базисной терапии.
Впервые описаны особенности течения, клинические характеристики, аллергологический статус, функция внешнего дыхания у детей с тяжелой БА на фоне малых форм дисплазии соединительной ткани, уточнена роль отдельных параметров и их динамика при различных вариантах терапии. Впервые показано, что на фоне дисплазии соединительной ткани тяжелая бронхиальная астма плохо контролируется, основным механизмом обструкции у этих пациентов является эмфизема, которую можно выявить с помощью бо-диплетизмографии. Доказано, что эмфизема при дисплазии соединительной ткани не связана с дефицитом антиферментной активности. Показано, что неполный контроль заболевания обусловлен управляемыми факторами, основной причиной является неадекватная базисная терапия.
Практическая значимость. Показано, что наиболее значимыми критериями тяжелого течения бронхиальной астмы являются длительность ремиссии, частота приступов и переносимость физической нагрузки. При тяжелом течении заболевания часто отмечается отрицательный результат прик— тестирования с различными группами аллергенов, неправильная оценка этого факта приводит к гиподиагностике патологии.
При пневмотахографии необходимо проведение пробы с бронхоспаз-молитиками, так как отношение показателей кривой «поток-объем» к долженствующим не соответствует критериям тяжелого течения у большинства пациентов. Бодиплетизмографические признаки информативны как исходные, так и после использования бронхорасширяющих препаратов, тяжелое течение заболевания сопровождается высокими первоначальными значениями внутригрудного объема, остаточного объема, общей емкости легких.
У детей с тяжелой бронхиальной астмой необходимо оценивать состояние соединительной ткани. Комбинированная терапия позволяет контролировать тяжелые формы патологии на фоне дисплазии соединительной ткани без использования системных кортикостероидов, для оценки эффективности лечения у этих пациентов необходимо использовать бодиплетизмогра-фию и пробу с бронхоспазмолитиками.
Положения, выносимые на защиту:
1. Критерии тяжелой бронхиальной астмы у детей имеют разную диагностическую ценность. Наиболее значимыми прогностическими факторами тяжелой бронхиальной астмы в респираторном анамнезе являются ОРВИ на первом году жизни с клиникой синдрома бронхиальной обструкции, не купировавшегося введением эуфиллина, преимущественно осенью и в ночное
время; возникновение приступов удушья и кашля при физической нагрузке, контакте с холодным воздухом, смене погоды; наличие круглогодичного ринита, нарушения осанки.
-
Показатели пневмотахограммы у многих пациентов с тяжелой бронхиальной астмой при обострении заболевания соответствуют возрастной норме, поэтому для выбора рациональной тактики базисной терапии необходимо комплексное динамическое функциональное обследование с проведением пробы с бронхоспазмолитиками.
-
У детей с дисплазией соединительной ткани преобладающим механизмом обструкции является развитие эмфиземы, не связанное с дефицитом антиферментной активности.
-
Причинами неполного контроля тяжелой астмы являются ошибки в тактике и технике базисной терапии, коррекция которых позволяет эффективно реабилитировать пациентов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы детского пульмонологического отделения Государственной Новосибирской областной клинической больницы, муниципального научно-практического центра патологии органов дыхания МУЗ поликлиники № 15. Основные положения исследования включены в процесс подготовки студентов кафедры пропедевтики детских болезней, врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры педиатрии ФПК и ППВ НГМА.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были
доложены на интернациональном конгрессе по иммунореабилитации (Москва, 1997); научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001, 2002); XII (Стокгольм, 2002) и XIII (Вена, 2003) конгрессах Европейского Респираторного общества; II, III съезде практических врачей Сибири (Барнаул, 2002, 2003); Обществе детских врачей (Новосибирск, 2002, 2003), XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания у детей (Москва, 2001), ГХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания у детей (Санкт-Петербург, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. Разработано информационное письмо для педиатров и фельдшеров области.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения,