Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (клиника и терапия) Гончар Наталья Васильевна

Содержание к диссертации

Оглавление . « 2

Расшифровка аббревиатур 11

ВВЕДЕНИЕ 13

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 23

1.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Вопросы терминологии и классификации 23

1.2. Распространенность ГЭРБ у взрослых и детей 30

1.3. Проблемные вопросы этиологии и патогенеза ГЭРБ 34

1.4. Взаимосвязь механизмов формирования и характера течения ГЭРБ 44

1.5. Чувствительность и специфичность типичной (пищеводной) симптоматики ГЭРБ в детском и подростковом возрасте.. . . 48

1.6. Роль методов исследования морфо-функционального состояния пищевода и кардиоэзофагеальной зоны при ГЭРБ 51

1.7. Диагностическое значение функциональных методов исследования в диагностике ГЭРБ 55

1.8. Современные методы лечения ГЭРБ „ 59

1.9. Методы оценки эффективности терапии ГЭРБ 65

1.10. Формулировка вопросов, подлежащих исследованию . ... 67

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 69

2.1. Общая характеристика обследованных больных 69

2.2. Методы исследования 70

2.2.1. Методы клинического и лабораторного исследования 70

2.2.1.1. Принципы отбора больных 70

2.2.1.2. Особенности физикального обследования пациентов 77

2.2.1.3. Исследование качества жизни больных 78

2.2.1.4. Традиционные методы лабораторно-инструментального обследования пациентов .79

Методы исследования морфо-функционального состояния

верхнего отдела пищеварительного тракта 80

2.2.2.1. Рентгенологические методы исследования .. 80

2.2.2.2. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией 82

2.2.2.3. Гистоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода . . 88

2.2.2.4. Импедансометрическое исследование морфологических изменений слизистой оболочки желудка ..... 91

2.2.3.1. Методы исследования функционального состояния пищевода 92

2.2.3.1.1. Методы диагностики ГЭР 92

2.2.3.1.1.1. Исследование ГЭР при гастроимпедансометрии ... 92

2.2.3.1.1.2. Многозональный внутрипищеводный импедансометрический метод исследования ГЭР 95

2.2.3.1.1.3. Длительная (24 - часовая) внутрипищеводная рН-метрия 101

2.2.3.1.1.4. Исследование 24-часовой внутрипищеводной протеолитической активности 105

2.2.3.12. Импедансометрический метод диагностики аксиальной

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 107

2.2.3.1.3. Импедансометрический метод диагностики моторной

функции пищевода 112

2.2.3.2. Методы исследования функционального состояния желудка .. 120

Методы исследования кислотообразующей функции

желудка . 120

2.2.3.2.1.1. Импедансометрические исследования кислотообразующей функции желудка 120

2.2.3.2.1.2. Исследование импедансного рельефа желудка 123

2.2.3.2.1.3. Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия . 127

2.2.3.2.1.4. Длительная (24 - часовая) внутрижелудочная рН-метрия 128

2.2.3.2.2. Исследование 24-часовой внутрижелудочной протеолитической активности 128

2.2.3.2.3. Методы исследования моторно-двигательной функции желудка. 129

Импедансометрическии метод исследования локальной

перистальтики желудка 129

Импедансометрическии метод исследования эвакуаторнои

функции желудка 130

2.2.4. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori 133

2.2.4.1. Исследование уреазной активности биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка с целью диагностики инфекции Helicobacter pylori 133

2.2.4.2. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка с целью диагностики инфекции Helicobacter pylori 133

2.2.4.3. Диагностика инфекции Helicobacter pylori аммиачным дыхательным уреазным тестом 134

2.2.4.4. Исследование инфицирования слизистой оболочки дистального отдела пищевода Helicobacter pylori методом полимеразной цепной реакции парафиновых гистологических срезов биоптатов 135

Методы диагностики инфицирования вирусами группы герпеса..... 135

Цитологическое исследование мазков-отпечатков нативных

биоптатов слизистой оболочки дистального отдела пищевода

с целью выявления признаков персистирования ДНК-вирусов— 136

2.2.5.2. Иммуноцитохимическое исследование фиксированных мазков-отпечатков нативных биоптатов слизистой оболочки дистального отдела пищевода и парафиновых гистологических срезов биоптатов с целью диагностики персистирования ДНК-вирусов 137

Исследование биоптатов слизистой оболочки дистального отдела пищевода методом полимеразной цепной реакции с

целью диагностики персистирования ДНК-вирусов 140

5 2.2.5.4. Серологический метод диагностики герпес-вирусной инфекции 141

2.3. Методы терапии больных ГЭРБ и оценка их эффективности 142

Традиционные медикаментозные схемы лечения больных ГЭРБ и оценка их эффективности ~ 142

Комплексные схемы терапии больных ГЭРБ с использованием биологической активной добавки «Эубикор» и оценка их

эффективности 143

Методы простого и многомерного статистического анализа

результатов исследования 145

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ

ПРОЯВЛЕНИЙ И ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ

ГЭРБ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 146

Особенности клинической картины ГЭРБ у пациентов с

эндоскопически позитивной и эндоскопически негативной

формой заболевания 146

3.2. Особенности течения и формирования ГЭРБ у детей школьного возраста 164

3.3. Результаты физикального осмотра и лабораторного обследования наблюдаемых больных ~ 183

3.3.1. Результаты физикального обследования наблюдаемых больных 183

Результаты лабораторного обследования наблюдаемых больных.... 196

Результаты изучения влияния сочетанной патологии органов

пищеварения на особенности клинических проявлений ГЭРБ у

детей школьного возраста 203

Результаты исследования качества жизни наблюдаемых

пациентов старшего школьного возраста 211

ГЛАВА 4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И

ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ У

ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 222

4.1. Результаты рентгенологического исследования наблюдаемых пациентов 222

4.2. Результаты эндоскопического исследования верхнего отдела пищеварительного тракта у пациентов с различными вариантами ГЭРБ 224

4.2.1. Результаты эндоскопического исследования пищевода .... 224

4.2.2. Результаты эндоскопического исследования желудка 234

4.2.3. Результаты эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки 237

Характеристика эндоскопических изменений пищевода у пациентов с различными вариантами ГЭРБ в зависимости от инфицированности Helicobacter pylori...... 239

4.4. Характеристика морфологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка у пациентов с различными вариантами ГЭРБ 243

Характеристика гистоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов с различными вариантами ГЭРБ 243

Результаты исследования морфологических изменений слизистой оболочки желудка по данным патоморфологического исследования биоптатов и внутрижелудочной импедансометрии 248

Особенности клинико-морфологических проявлений ГЭРБ у детей школьного возраста с учетом персистирования вирусов группы герпеса на слизистой оболочке дистального отдела

пищевода и сочетания его с Helicobacter pylori-инфицированием

слизистой оболочки антрального отдела желудка 250

Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков нативных биоптатов слизистой оболочки дистального отдела

7 пищевода и патоморфологического исследования биоптатов с целью выявления признаков персистирования ДНК-вирусов 251

4.5.2. Результаты иммуноцитохимического исследования парафиновых гистологических срезов биоптатов слизистой оболочки дистального отдела пищевода и мазков-отпечатков нативных биоптатов по выявлению персистирования вирусов группы герпеса 252

4.5.3. Результаты диагностики персистирования вирусов группы герпеса на слизистой оболочке дистального отдела пищевода помощью метода полимеразной цепной реакции на биоптатах 257

4.5.4. Результаты серологического метода диагностики герпес-вирусной инфекции.. .......... 258

4.5.5. Влияние сочетания персистирования вирусов группы герпеса на слизистой оболочке пищевода и инфицирования слизистой оболочки антрального отдела желудка Helicobacter pylori на особенности формирования ГЭРБ у детей школьного возраста . 259

ГЛАВА 5. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПИЩЕВОДА И

ЖЕЛУДКА 265

5.1. Результаты импедансометрической диагностики моторных

нарушений пищевода 265

5.1.1. Результаты импедансометрической диагностики ГЭР 265

5.1.1.1. Результаты выявления ГЭР при гастроимпедансометрии 265

5.1.1.2. Результаты исследования ГЭР при внутрипищеводной импедансометрии 266

Результаты изучения диагностической ценности многозо

нального внутрипшцеводного импедансометрического

метода исследования ГЭР 266

Использование внутрипищеводной импедансометрии с

целью оценки эффективности терапии больных ГЭРБ 275

Результаты исследования ГЭР методом 24 - часового

внутрипищеводного рН-мониторинга 279

5.1.3. Результаты исследования ГЭР по данным 24-часовой внутрипищеводной протеолитической активности 287

Результаты импедансометрической диагностики аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных ГЭРБ 296

Результаты импедансометрической диагностики моторной функции пищевода у больных ГЭРБ 301

Результаты исследования функционального состояния желудка у больных с различными вариантами ГЭРБ 304

Состояние кислотообразующей функции желудка у больных ГЭРБ по данным внутрижелудочной импедансометрии 304

Результаты исследования импедансного рельефа желудка у больных ГЭРБ 309

5.2.3. Состояние кислотообразующей функции желудка у больных ГЭРБ по данным кратковременной внутрижелудочной и 24-часовой рН-метрии 313

5.2.3.1. Результаты исследования кислотообразующей функции желудка у больных ГЭРБ по данным кратковременной рН-метрии 313

Результаты исследования кислотообразующей функции

желудка у больных ГЭРБ по данным 24-часовой рН-метрии.. 315

Результаты исследования 24-часовой внутрижелудочной протеолитической активности 316

Результаты исследования перистальтической активности

желудка по данным внутрижелудочной импедансометрии 318

Результаты исследования совокупности импедансометрических

показателей, характеризующих состояние кислотообразующей

и моторной функции желудка, у больных ГЭРБ 321

9 5.2.7. Результаты исследования эвакуаторной функции желудка у

больных ГЭРБ 322

ГЛАВА 6. РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ТЯЖЕСТИ КЛИНИКО-

ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГЭРБ, ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ГЭРБ И

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ 325 

6.1. Оценка эффективности терапии ГЭРБ по динамике клинико-эндоскопических проявлений у наблюдаемых пациентов, оцениваемых в баллах 325

6.2. Комплексный показатель тяжести клинико-эндоскопических проявлений ГЭРБ (КПкэ), созданный на основе применения коэффициентов чувствительности, специфичности и встречаемости признаков 329

Разработка системы оценки диагностической значимости

клинико-эндоскопических симптомов ГЭРБ посредством

применения коэффициентов чувствительности, специфичности

и встречаемости признаков 329

Суммарный комплексный показатель тяжести клинико-

эндоскопических проявлений и отягощенности анамнеза

больных ГЭРБ (СКПкэ) 333

6.2.3. Комплексный показатель тяжести типичных клинико-эндоскопических проявлений ГЭРБ (КПкэ) 335

6.2.4. Моделирование выходного параметра комплексного показателя тяжести типичных клинико-эндоскопических проявлений ГЭРБ (КПкэ) методом многомерного регрессионного анализа 338

6.2.5. Подходы к диагностике фазы заболевания (ремиссия, субремиссия, обострение) и степени тяжести обострения ГЭРБ посредством оценки показателя КПкэ 347

6.3. Результаты исследования ранних исходов лечения больных ГЭРБ. 352

Результаты исследования эффективности различных медикаментозных схем терапии ГЭРБ по редукции средних

значений КПкэ 353

Результаты изучения величины терапевтического воздействия медикаментозных методов лечения больных ГЭРБ в фазе обострения 356

Исследование исходов лечения у больных ГЭРБ, основанное на оценке комплексного показателя тяжести типичных клинико-эндоскопических проявлений ГЭРБ (КПкэ) и

критериях «положительный эффект» и «недостаточный эффект» 358

Исследование исходов лечения больных ГЭРБ, основанное на оценке клинико-эндоскопических проявлений в баллах и критериях «положительный эффект» и «недостаточный эффект» 368

6.4. Прогнозирование ранних исходов лечения больных ГЭРБ 369

Влияние применения биологической активной добавки пребиотического действия «Эубикор» на параметры качества

жизни больных ГЭРБ 374

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 382

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 473

ВЫВОДЫ 488

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 492

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 495

ПРИЛОЖЕНИЯ 544

Приложение 1 544

Приложение 2 561

Приложение 3 576 

Введение к работе

Актуальность проблемы

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта остаются частой формой патологии у детей и подростков. С 1998 по 2002 гг. частота заболеваний системы пищеварения в детском возрасте возросла с 8000 до 12 000 на 100 000 детей (Запруднов А.М., 1998; Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2002). Га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, значительно ухудшает качество жизни (КЖ) больных, приводит к инвалидизации, а при развитии некоторых осложнений является одной из причин смерти больных с гастроэнтерологической патологией (El-Serag Н.В., Sonnerberg А., 1998; Аруин Л.И., Исаков В.А., 2000; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С„ 2002).

Истинная распространенность ГЭРБ, особенно в детском возрасте, мало изучена, что связано с многообразием клинических проявлений заболевания и трудностями достоверной диагностики (Калинин А.В., 1996; Степанов Э.А., 1998; Лычев В.Г., Чумакова Г.А., 2000). Согласно современным данным, у 60% детей ГЭРБ диагностируется поздно (Степанов Э.А., 1998).

Актуальность данной работы обусловлена необходимостью изучения клинических и патогенетических особенностей ГЭРБ у детей и подростков, а также разработки доступных, информативных методов диагностики и оптимизации тактики лечения.

Несмотря на определенный прогресс в изучении механизмов, участвующих в развитии ГЭРБ, природа симптомов заболевания остается недостаточно ясной (Пасечников В.Д., 2003). Формируется точка зрения, согласно которой основной причиной симптомов ГЭРБ, в первую очередь, является повышение чувствительности рецепторов пищевода к воздействию кислотного стимула, и уже во вторую очередь - увеличение частоты и длительности кислотной экспозиции (Fass R., Fennerty М.В., Vakil R, 2001; Рысс E.C., 2002).

В этой связи представляют большой интерес отдельные сведения о провоцирующей роли латентного инфицирования слизистой оболочки пищевода вирусами группы герпеса в развитии клинических проявлений заболевания за счет снижения пороговой чувствительности пищевода к рефлюксату (Des Varannes В. S., Galmiche J.P., Scarpignato С, 1994).

Активно обсуждается вопрос о возможной роли Helicobacter pylori (HP) в развитии ГЭРБ. Имеются работы, свидетельствующие о протективной роли HP в генезе ГЭРБ, о низком риске кардиальной и эзофагеальной аденокарцином при носительстве cagA+ штаммов HP [Chow W.H., Blaser M.J., Blot W.J., et al., 1998], об увеличении частоты эрозивного эзофагита у больных язвенной болезнью после эрадикации HP [Sacca N., et al., 1996; Labenz J., et al., 1997]. В тоже время, в других исследованиях не было обнаружено увеличения частоты ГЭРБ после эрадикации HP [Tefera S., et al., 1999; Talley N.J., et al., 1998]. HP-ассоциированная гастродуоденальная патология формируется в детстве (Корниенко Е.А., 1999), атрофия слизистой оболочки желудка и снижение секреции соляной кислоты развиваются во взрослом возрасте, при этом частота ГЭРБ и ее осложнений с возрастом больных увеличивается (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2002). Таким образом, роль HP в генезе ГЭРБ недостаточно определена.

Одной из наиболее важных проблем является терапевтическая тактика у пациентов с ГЭРБ. До настоящего времени не решен вопрос дифференциации медикаментозного лечения с позиций режимов step-upn или "step-down" (Лиманов СИ., 2000; Рысс Е.С., 2002). На первый план выходит проблема противо-рецидивного и профилактического лечения больных ГЭРБ (Гриневич В.Б. и со-авт., 2001; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2002).

Цель исследования:

Совершенствование диагностики, уточнение патогенеза и разработка тактики терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков школьного возраста.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические варианты ГЭРБ у детей школьного возраста; оценить качество жизни больных ГЭРБ старшего школьного возраста.

2. Изучить патогенетические особенности формирования ГЭРБ у детей с учетом сочетанных заболеваний органов пищеварения и сопутствующей патологии.

3. Выяснить влияние на патогенетические особенности ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста НР-инфицированности антрального отдела желудка и персистирования вирусов группы герпеса в слизистой оболочке дистального отдела пищевода.

4. Уточнить значимость эндоскопической, рентгенологической и гистомор-фологической диагностики ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста.

5. Охарактеризовать диагностическую ценность современных методов исследования функционального состояния пищевода и желудка: внутрипищевод-ной импедансометрии и внутрижелудочной импедансометрии, суточного мониторинга внутршшщеводной рН, внутрипищеводного протеолиза при ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста.

6. Разработать объективный показатель тяжести клинико-эндоскопических проявлений ГЭРБ. На основе изучения эффективности различных медикаментозных схем и дифференцированной оценки ранних исходов лечения выработать программу терапии ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста.

7. Оценить влияние пребиотической терапии на клиническое течение ГЭРБ и качество жизни детей старшего школьного возраста.

Научная новизна

У детей и подростков школьного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения предложено выделение двух основных клинических форм ГЭРБ: 1) клинически манифестной (типичной) формы ГЭРБ, представленной следующими клинико-эндоскопическими вариантами — эндоскопически «негативной» (ЭН) ГЭРБ и эндоскопически «позитивной» (ЭП): а) с наличием реф

люкс-эзофагита (РЭ); б) с эндоскопическими признаками изолированных нарушений двигательной функции пищевода и кардиоэзофагеальной зоны (гастроэзофагеальный рефлюкс, недостаточность кардии, гастроэзофагеальный пролапс, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); и 2) бессимптомной (атипичной) формы ГЭРБ, которой соответствуют ЭП эквиваленты в виде: а) рефлюкс-эзофагита; б) изолированных нарушений двигательной функции пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.

ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста - гетерогенное по патогенезу заболевание. Формирование ГЭРБ осуществляется под воздействием следующих факторов: отягощенной наследственности - по язвенной болезни, ге-патобилиарной патологии, заболеваниям центральной нервной системы, органов дыхания; перинатальных поражений ЦНС; грубых нарушений качества вскармливания детей в раннем возрасте - искусственного вскармливания в первые месяцы жизни; сочетанных заболеваний органов пищеварения — язвенной болезни, эрозивного хронического гастродуоденита, панкреатогепатобилиарной патологии, синдрома раздраженного кишечника; HP-инфицирования слизистой оболочки антрального отдела желудка; персистирования вирусов группы герпеса в слизистой оболочке дистального отдела пищевода; сопутствующей патологии - недифференцированной дисплазии соединительной ткани, заболеваний ЦНС, пищевой аллергии, железодефицитной анемии, бронхиальной астмы, ожирения, сахарного диабета; факторов токсико-аллергического воздействия; нерационального стиля жизни.

У детей школьного возраста инфицирование слизистой оболочки антрального отдела желудка HP достоверно чаще сочетается с ГЭРБ в виде РЭ, чем с ГЭРБ в виде изолированных двигательных нарушений пищевода и кардиоэзофагеальной зоны. Установлена сопряженность аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с клинически манифестным РЭ; высокого и среднего га-строэзофагеального рефлюкса - с бессимптомным РЭ, что косвенно свидетельствует о взаимосвязи выраженных нарушений пищеводного клиренса и снижения чувствительности слизистой оболочки пищевода к воздействию рефлюкса та.

Впервые доказана диагностическая значимость метода многозональной внутрипшцеводной импедансометрии при ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста. Метод позволяет определять агрессивность и высоту гастроэзофа-геального рефлюкса (ГЭР), скорость пищеводного клиренса, объем рефлюкса-та. Модификации метода внутрипищеводной импедансометрии обладают возможностью диагностики аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, гипотонической и гипертонической дискинезии пищевода.

Показано, что формирование РЭ у детей и подростков школьного возраста происходит в условиях замедления вторичной пищеводной перистальтики и со-четанного воздействия на слизистую оболочку пищевода кислотности рефлюк-сата и его протеолитической активности. Последняя определяется активностью протеаз желудка и поджелудочной железы, при определяющей роли «кислых» (желудочных) протеаз в повреждении слизистой оболочки пищевода. Установлено, что ЭН форма ГЭРБ весьма часто сочетается с усилением перистальтической активности желудка, не способствующей, в то же время, ускорению его эвакуаторной функции.

Для детей и подростков школьного возраста разработан комплексный показатель тяжести клинико-эндоскопических проявлений (КПкэ) ГЭРБ. Доказана возможность его использования для оценки эффективности проводимой терапии. Установлено преимущество принципа постепенного снижения интенсивности антисекреторного воздействия («step-down») в терапии больных ГЭРБ школьного возраста. Показано, что использование стандартных схем эрадика-ции HP при эрозивно-язвенных изменениях гастродуоденальной слизистой оболочки у больных ГЭРБ способствует улучшению исходов лечения у детей школьного возраста. Разработан алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста.

Получены данные о продолжительном положительном влиянии препаратов

пребиотического действия, используемых в качестве дополнения к основной программе лечения ГЭРБ, на клиническое течение заболевания и качество жизни детей старшего школьного возраста.

Теоретическое и практическое значение работы

Полученные в процессе настоящего исследования результаты доказывают гетерогенность природы ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста и влияние данной патологии на снижение качества жизни пациентов. Установлено значение инфекционных факторов - HP-инфицирования слизистой оболочки антрального отдела желудка и персистирования вирусов группы герпеса в эпителии слизистой оболочки дистального отдела пищевода в манифестации РЭ. Клиническая манифестация ГЭРБ обусловлена нарушением вторичной перистальтики пищевода, снижением резистентности слизистой оболочки к повреждающему действию кислотно-протеолитической агрессивности рефлюксата и повышением чувствительности пищевода к кислотным стимулам. 

Дифференцированное применение традиционных и новых методов диагностики моторно-эвакуаторных нарушений пищевода и кардиоэзофагеальной зоны: внутрипищеводной импедансометрии, суточного мониторинга рН в пищеводе, - помогает верифицировать различные клинико-эндоскопические варианты ГЭРБ.

Комплексная оценка тяжести клинико-эндоскопических проявлений у больных ГЭРБ с помощью показателя КПкэ позволяет более объективно оценивать эффективность проводимой терапии и подбирать такие подходы к лечению, которые способствуют достижению клинико-эндоскопической ремиссии и обеспечивают профилактику обострений заболевания.

Теоретические результаты работы и апробированные методы диагностики и лечения больных ГЭРБ нашли применение в учебном процессе на кафедре детских болезней и кафедре гастроэнтерологии ВМедА им. СМ. Кирова, кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбТМА им. И.И. Мечникова.

Материалы диссертации и разработанные методики внедрены в практику работы ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В патогенезе клинически манифестного РЭ у детей и подростков школьного возраста имеет значение агрессивное воздействие рефлюксата на слизистую оболочку пищевода, обусловленное его высокой кислотностью и протео-литической активностью, создаваемой протеазами желудка и поджелудочной железы. Бессимптомный РЭ формируется в результате выраженных нарушений пищеводного клиренса (замедления вторичной перистальтики), несостоятельности замыкательного механизма кардии при нормальной или умеренно пониженной секреторной активности железистого аппарата желудка, и, очевидно, на фоне снижения чувствительности слизистой оболочки пищевода к воздействию рефлюксата. В генезе ЭН формы ГЭРБ имеет значение усиление непропульсив-ной перистальтической активности желудка.

2. У больных РЭ достоверно чаще выявляется HP-инфицирование слизистой оболочки антрального отдела желудка, чем у больных с ЭП вариантом ГЭРБ в виде изолированных двигательных нарушений пищевода и кардиоэзо-фагеальной зоны. У больных с клинически манифестным РЭ в 2,3 раза чаще, чем у больных бессимптомным РЭ, и 3,9 раза чаще, чем у больных ЭН ГЭРБ, имеет место HP-инфицирование слизистой оболочки антрального отдела желудка и персистирование вирусов группы герпеса в слизистой оболочке дистального отдела пищевода. ЭН форма ГЭРБ у 62,5% больных сочетается с пер-систенцией вирусов группы герпеса в слизистой оболочке пищевода при отсутствии HP-инфицирования слизистой оболочки желудка.

3. Предпочтительным принципом терапии ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста является принцип постепенного снижения интенсивности медикаментозного воздействия ("step-down"): с использованием антисекреторных препаратов на старте лечения и дальнейшим переходом на невсасываю-щиеся антациды. Алгоритм назначения различной по интенсивности медика ментозной терапии ГЭРБ предусматривает определение степени тяжести кли нико-эндоскопических проявлений заболевания и его фазы (обострение, субремиссия, ремиссия). Сочетание антисекреторных препаратов с прокинетиками второго поколения без учета показаний к их назначению существенно не влияет на результаты лечения больных ГЭРБ. При эрозивно-язвенных поражениях га-стродуоденальной слизистой оболочки у больных ГЭРБ проведение НР-эрадикации является необходимым условием достижения эффективности лечения. Применение пребиотиков в качестве дополнения к основной программе терапии больных ГЭРБ способствует поддержанию ремиссии заболевания и повышению качества жизни пациентов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработана индивидуальная карта обследования пациентов, проведено клиническое обследование (опрос больных, выкопировка анамнестических данных из первичной медицинской документации, физикальное исследование) и исследование качества жизни пациентов (доля личного участия - 100%), исследование функционального состояния пищевода и желудка (доля личного участия - 80%), выявление инфекционных факторов риска реализации ГЭРБ (доля личного участия - 50%), лечение больных (доля личного участия - 80%), наблюдение их в катамнезе (доля личного участия - 100%). Составление программы математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проведены с участием автора (доля личного участия - 80%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Апробация работы

Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2001»; научной конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург,

2001 г.; ЕХ симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Санкт- Петербург, 2002 г.; научно-практической конференции, посвященной 25-летнему Юбилею Детской городской больницы №1, Санкт Петербург,

2002 г.; 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург — Гастро-2002»; X Юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва, 2003 г.; VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2003 г.; 5-ого Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003»; конференции «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2003; Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи «Врач-провизор-пациент», 2003 г.; ГХ Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2004 г.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику клиники детских болезней им. М.С. Маслова ВМедА; Детской городской больницы (ДГБ) №1; ДГБ №3; ДГБ №15 и поликлиники при ДГБ №1 г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре детских болезней и кафедре гастроэнтерологии ВМедА им. СМ.Кирова, на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Изданы методические рекомендации для врачей: «Импедансометрия в детской гастроэнтерологии», 2001 г.; «Импедансометрический метод диагностики гастроэзофагеального рефлюкса», 2001 г.; «Импедансометрическая диагностика моторных нарушений пищевода», 2004 г.; пособие для врачей «Импедансометрический метод исследования эвакуаторной функции желудка», 2002 г.

Получены Патенты РФ на изобретения: «Способ диагностики ГЭР» (А.С. №

2191537 от 15.04.2002); «Способ диагностики аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы» (А.С. № 2225160 от 10.03.2004); подана заявка на изобретение: «Способ диагностики моторной функции пищевода» (Заявка №2003105395 от 25.02.2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 582 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 106 рисунками и 147 таблицами. Библиография включает 505 источников, из них 195 - на иностранных языках.