Введение к работе
Актуальность проблемы связана с неуклонным повышением в последние годы изолированной и сочетанной заболеваемости туберкулезом и вирусным гепатитом В (ГВ). Среди всех вирусных гепатитов-микст это наиболее часто встречающаяся форма. У больных туберкулезом специфические маркеры вируса ГВ в сыворотке крови выявляются в 10-25 раз чаще, чем у населения в целом (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Токмаков B.C., 1996; Ghendon Y.Z., 1993). Важность проблемы обусловлена и недостаточным теоретическим обоснованием клинико-эпидемиологических вопросов функционирования паразитарной системы при сочетанной бактериальной (туберкулезной) и вирусной (ГВ) инфекции (АрифхаНова СИ. с соавт., 1990; Огарков П.И., 1996; BucherH. et а!., 1994).
Большинство авторов изучало различные аспекты клиники и диагностики ГВ, а туберкулезный процесс являлся лишь фоновым заболеванием (Чередниченко Л.П. с соавт., 1989; Арифханова СИ. с соавт., 1990). -Освещено, в основном, сочетание туберкулеза с манифестными формами ГВ (Йртьяков В.Р., Терентьев Г.М., 1984; Андриуца К.А., 1988; Скрынник С.Ы., 1990), хотя в туберкулезных стационарах доминируют латентные формы и HBV-постинфекция -состояние НосЛе перенесенного ГВ (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Соринсон СИ., 1995).
Терапия туберкулеза, сочетающегося с ГВ-инфекцией (HBV-
постинфекцией), в 30-70 % случаев осложняется медикаментозными
гепатотоксическими реакциями (ГГР)- Общепринятое
гепатопротективное лечение малоэффективно и нацелено, прежде всего, на восстановление временно прерванной терапии туберкулеза (Ерохин В.В. с сОавт., 1991; Адамович Н.В. с соавт., 1992; Иванов А.К., Войтова Д.И., 1996), а Не на профилактику и терапию повреждений органов гепатобйлиарной системы (ГБС). Поэтому актуален поиск новых гепатопротекторов и подходов к предупреждению и лечению медикаментозных изменений органов ГБС.
Этим требованиям отвечают принципы фитотерапии. Расчет на максимальный гепагонротективный эффект лекарственных растений возможен при индивидуальном подборе их для каждого больного.
превентивном и длительном применении (Барнаулов О.Д., 1989; Гриневич М.А., 1990; Николаев СМ., 1992; Гр 8ІР. et al., 1995).
Больные туберкулезом в стационаре имеют высокий риск заражения вирусом ГВ (ИВУ) с последующим распространением возбудителя за пределами лечебного учреждения (Шляхтенко Л.И. с соавт., 1990; Соринсон СИ., 1996). В группах риска успешно применяется метод вакциноирофилактнки ГВ (Шахгильдян И.В. с соавт., 1994, 1995, 1996; Goh К.Т. et al., 1992). Среди больных туберкулезом этот метод профилактики пока не проводился и теоретически не обосновывался.
Цели и задачи исследования
Цели: а) установить у больных впервые выявленным туберкулезом легких распространенность маркеров вирусов гепатитов В, С и D при госпитализации и в динамике; б) изучить особенности клиники, течение и исходы туберкулеза в сочетании с HBV-постішфекцией; в) определить эффективность фнтоирофилактпки и фитотерапии медикаментозных ГТР у больных туберкулезом в сочетании с HBV-постинфекцией; г) изучить возможность и эффективность вакцинации против ГВ больных туберкулезом легких, выяснить ее влияние на течение специфического процесса и состояние органов ГБС.
В работе для достижения поставленных целей решались следующие задачи:
1. Определить у больных туберкулезом в динамике наличие
маркеров вирусов гепатитов В, С (ГС) и D (ID) методом
иммуноферментного анализа (ИФА).
2. Изучить особенности клиники, течение и исходы туберкулеза у
больных с HBV-постинфекциен и маркерами активной репликации HBV.
-
Провести сравнительный анализ частоты и выраженности медикаментозных ГГР у больных туберкулезом с HBV-иостинфекцией и неинфинированных HBV.
-
Оценить у больных туберкулезом с HBV-постинфекцией возможность предупреждения и устранения медикаментозных ГГР с помощью генатонротективной фитотерапии.
5. Изучить возможноеіь применения и эффективность вакцинации
против ГВ неинфинированных больных туберкулезом.
6. Установить возможность определения HBV-постинфекции методом дискриминантиого анализа и прогноза эффективности лечения туберкулеза у больных, перенесших ГВ, методом регрессионного анализа.
Положения, выносимые на защиту
1. У 51,7 % больных впервые выявленным инфильтративным
туберкулезом легких определялась пораженность вирусами
гемоконтактных гепатитов: в 43,0 % выявлялись маркеры вируса ГВ, в
5,4 % - ГВ+ГС, в 2,0 % - ГС, в 1,3 % - ГВ+ГО. Ведущим является ГВ,
серологические признаки которого отмечены у 96,1 % обследованных.
2. При госпитализации поверхностный антиген вируса ГВ (HBsAg)
выявлен у 12,1 % обследованных, что в 5,0-6,7 раза выше этого
показателя среди населения Северо-Запада РФ. За 6 месяцев лечения в
стационаре еще у 18,1 % больных обнаружены признаки ГВ-инфекции.
Случаев заражения вирусами ГС и ГЮ не выявлено. В большинстве
случаев (82,8 %) туберкулез у больных сочетается с HBV-
постинфекцией.
3. У больных туберкулезом с HBV-постинфекцией отмечается
меньшая тяжесть специфического процесса и более высокая
эффективность лечения по сравнению с неинфицированными HBV. У
больных с маркерами активной репликации IIBV - более тяжелый
специфический процесс и худшие результаты- лечения также по
сравнению с неинфицированными, что обусловлено выраженным
экссудативно-некротическим характером воспаления.
4. При сочетании туберкулеза с lffiV-постйнфекцией риск развития
и тяжесть медикаментозных ГТР больше, чем у неинфнцированных.
Превентивная . гепатопротективная фитотерапия снижает риск
возникновения ГТР в 3,2 раза, способствует их более легкому течению и
уменьшает частоту остаточных изменений в'2,3 раза.
5. Больным туберкулезом, как группе риска, показана
специфическая профилактика ГВ. Иммунизация неинфнцированных
эффективна и безопасна, не ухудшает результаты лечения туберкулеза и
не способствует медикаментозным повреждениям органов TFC.
6. Методы дискримннантного и регрессионного анализов с высокой
степенью достоверности позволяют, среди больных туберкулезом ЛСІ КИК
выявлять лиц с HBV-постинфекцией и прогнозировать сроки закрытия полостей распада.
Научная новизна
-
У больных впервые выявленным туберкулезом легких методом ИФА установлены пораженность вирусами ГВ, ГС и TD при госпитализации и риск зараження в стационаре. Впервые определена доминирующая роль HBV-постинфекции.
-
Впервые у больных туберкулезом с HBV-постинфекцией изучены течение специфического процесса до госпитализации, во время стационарного лечения и его исходы. Установлены причины более благоприятного течения туберкулеза, их связь с HBV-постинфекцией.
3. У больных туберкулезом с HBV-постинфекцией впервые
разработана и апробирована методика превентивной гепатопротективной
фитотерапии ГТР, обусловленных специфическим лечением,
4. Впервые доказана необходимость вакцинопрофилактики ГВ у
больных туберкулезного стационара, отработана оригинальная методика
иммунизации больных впервые выявленным туберкулезом легких.
Практическая ценность
-
Полученные данные по инфицированию вирусом ГВ больных туберкулезом в стационаре позволяют по-новому подойти к проблемам профилактики, диагностики и лечения данной микст-инфекции клиницистов и врачей-профилактиков.
-
Результаты серодиагностики маркеров вируса ГВ обосновывают необходимость широкого внедрения метода ИФА, новых подходов к локализации ГВ-инфекции в туберкулезных стационарах (прерывание естественных путей передачи вируса, специфическая профилактика).
3. Предложена методика превентивной гепатопротективной
фитотерапии у больных туберкулезом, перенесших ГВ, которая позволяет
эффективно предупреждать и устранять ГТР, улучшать состояние
органов ГБС.
-
Разработана методика эффективной и безопасной вакцинации против ГВ больных туберкулезом для внедрения в практику туберкулезных стационаров.
-
Предложен алгоритм фтизиатра при различных результатах определения маркеров вируса ГВ у больных туберкулезом.
-
Разработана комплексная оценка пораженности вирусом ГВ больных туберкулезом математическим (HBV-постинфекция) и нммуноферментным (HBsAg) методами для выявления лиц с повышенным риском развития ГТР (назначения им фитотерапии) и для вакцинопрофилактики ГВ.
7. Предложен математический метод прогнозирования сроков
закрытия полостей распада в легких у больных туберкулезом с HBV-
постинфекцией для планирования тактики противотуберкулезной
терапии.
Внедрение полученных результатов
Полученные результаты использованы при выполнении темы НИР № 55-94-ВІ2 шифр "Верба" и разработке проекта Информационного письма ГВМУ МО РФ "Особенности течения и Прогноз исходов туберкулеза легких В сочетании с геМоконтактными вирусными гепатитами у лиц молодого возраста".
В практике работы кафедры и клиники фтизиатрии и пульмонологии Воен*ло-медицинской академии, городской туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга Используется алгоритм при различных результатах определения маркероЕ вируса ГВ у больных туберкулезом.
Определение маркеров осуществляется комплексно, то есть по прямым (серодиагностика HBsAg ИФА) и косвенным (определение HBV-постинфекции математически) признакам.
Больным, перенесшим ГВ, проводится коррекция этиотропного лечения, гепатопротективная фитотерапия для предупреждения и устранения ГГР.
Тактика специфической терапии у больных с HBV-прсгинфекцией осуществляется с учетом прогноза сроков закрытия полостей распада в
легких математическим Методом.
Больные, неинфицироваиные I1BV, подвергаются вакцинации против ГВ.
Апробация работы
Основные результаты работы представлены и доложены на:
-
Международном симпозиуме по нравам человека и статусу правоохранительных органов. - СПб., 1996.
-
Третьем российском национальном конгрессе по проблемам "Человек и лекарство". - М., 1996.
3. Научных и научно-практических конференциях:
- юбилейной научной конференции, посвященной 110-лепно академика Е.И. Павловского "Актуальные вопросы медицинской паразитологии".-СПб, 1994;
- научной конференции "Актуальные вопросы клиники,
диагностики и лечения". - СПб., 1995;
- юбилейной научно-практической конференции, посвященной 280-
летию 1-го военно-морского клинического гості;аля. - СПб., 1995;
-юбилейной научно-практической конференции, посвященной 160-летию 442-го окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева "Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале". - СПб., 1995;
- научно-практической конференции "Раннее выявление и
своевременная диагностика туберкулеза". - СПб., 1995;
- 2-ой научно-практической конференции "Актуальные проблемы
комплексной терапии больных туберкулезом в современных
эпидемиологических условиях". - СПб., 1996;
- межвузовской научно-практической конференции "Использование
зарубежного опыта в деятельности органов внутренних дел РФ". - СПб.,
1996;
- юбилейной научной конференции, посвященной 130 нетто
академика Д.К. Заболотного и 60-летню кафедры обшей и военной
эпидемиологии ВМедА "Современная эпидемиология: достижения,
проблемы, перспективы". - СПб., 1996.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 16 работ.
Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, включающего 149 отечественных и 56 иностранных источников, и приложения. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, документирована 33 таблицами, иллюстрирована 9 рисунками,