Введение к работе
._.--?
" f
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные усилия, предпринимаемые противотуберкулезной службой, в последнее время отмечается тенденция к уменьшению темпов снижения показателей заболеваемости и болезненности населения туберкулезом легких, особенно взрослого населения. Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких регистрируется большое количество пациентов с деструкцией легких. По данным Республиканского НИИ фтизиатрии и пульмонологии в Республике Грузия в 1990 году удельный вес таких больных составил' 49,0%. Туберкулез до сих пор остается непобежденным врагом человечества, борьба с которым требует энергичных, эффективных мер, в том числе направленных на разработку и внедрение в практику более совершенных методов профилактики, диагностики и лечения, а также на развитие исследований по фундаментальным проблемам фтизиатрии (А.Г.Хоменко, 1988, 1990).
В последние два-три десятилетия в практику различных отраслей медицины активно внедряется своеобразный методический подход к совершенствованию лечебных мероприятий, получивших название хронотерапии. В основу этого подхода положен принцип лечения с учетом ритмичности жизненных процессов.
Организм человека, как и всякого живого существа, в своей деятельности подчинен закону ритма (В.М.Дкльман, 1972, Б.С.Алякринский, 1983). Ритмические колебания жизнедеятельности составляет очень пеструю феноменологическую картину. В ритмической структуре жизненных процессов выделяют циркадианные, или околосуточные ритмы, синхронные с вращением Земли вокруг своей оси, а также окологодовые (сезонные) и околомесячные ритмы. С точки зрения хронотерапии, наибольший интерес представляет циркадианные ритмы чувстви-
4 тельносги к лечебным воздействиям. В результате многолетних исследований, предпринятых специалистами разных стран, установлено,что эффективность любого терапевтического мероприятия в значительной мере зависит от фазы суточного цикла, с которой совпадает моыент его воздействия (введение препарата, получения физиотерапевтической процедуры и др.). Это касается не только позитивной, но и негативной стороны лечения (A.Reinberg, 1969). Применительно к туберкулезу в опытах на животных продемонстрирован феномен хроно-чувствигельности к противотуберкулезному препарату изониазиду (Э.Г.Онашвили, 1989).
Исходя из вышеизложенного, вопросы повышения эффективности" и совершенствования лечения с учетом хроногерапевтичеоких подходов относятся к актуальным проблемам современной фтизиатрии.
Цель и задачи исследования. Целью работы являлось совершенствование иетодов лечения больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких путем использования хронотерапевтнчесжого подхода и научное обоснование целесообразности его применения для повышения эффективности лечения.
Для достижения этой цели были поставлены следущие задачи:
-
Выявить особенности утренне-вечерней динамики оксигенации циркулирующей артериальной крови, зарегистрированной при поступлении в стационар, для проведения хронотерапии и в интересах последующего анализа материала.
-
Разработать депиюаровашдо хрояотерапватическув схему использования противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампи-цина, стрептомицина, атамбутола).
-
Выявить эффективность хронотерапевтического и обычного подходов к лечению больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.
Научная новизна работы. Впервые:
выделены три основных типа кривой утренне-вечерней динамики оксигенации циркулирующей артериальной крови: наиболее частый, nyrpeHHHflrt, несколько реже встречащийся "дневной" и самый редкий "вечерний", а также четвертый, "неопределенный", тип кривой оксигенации крови с отсутствием четкой "привязки" низких значений оксигенации крови к утренним, дневным или вечерним часам суток;
разработана хронотерапевтическая схема лечения больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с учетом индивидуальных особенностей утренне-вечерней динамики оксигенации циркулирующей артериальной крови;
выявлена более высокая эффективность хронотерапевтического подхода в сравнении с обычным, выражающаяся в совокупности позитивных эффектов: более активном росте уровня оксигенации циркулирующей артериальной крови (не только по количественным показателям, но и по опережающим срокам проявления), тенденции к более заметному улучшению функции внешнего дыхания, более очевидных признаках положительной динамики легочной микроциркуляции, рентгенологической картины и клинико-лабораторных показателей к концу лечения;
установлено, что наиболее выраженный рост уровня оксигенации крови отличающий хронотерапевтическув схему лечения от обычной, достигается более активным вовлечением в процесс роста так называемых промежуточных (не самых низких и не самых высоких) значений этого показателя.
Практическая значимость работы. I. Более высокая эффективность хронотерапии в сравнении с общепринятой схемой лечения больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.
позволяет рекомендовать ее для лечения указанного контингента больных.
-
При проведении хронотерапии, для определения оптимального времени дачи противотуберкулезных препаратов, предварительно следует идентифицировать у больного тип кривой оксигенации циркулирующей артериальной крови.
-
В качестве высокочувствительных оценочных критериев эффективности противотуберкулезной химиотерапии следует .использовать показатель оксигенации циркулирунцей артериальной крови, регистрируемый в утренне-вечерней динамике, а также уровень микроциркуляции в патологическом очаге и прилежащих к нему отделах легкого (определяемый методом перфузионной сцинтиграфии легких).
-
Хронотерапевтический подход к лечению больных с впервые выявленным туберкулезом легких позволяет сокращать продолжительность пребывания больных в стационаре и соответственно уменьшать суммарные дозы противотуберкулезных препаратов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Утренне-вечерняя динамика оксигенации циркулирующей артериальной крови является чувствительным оценочным критерием определения оптимального времени дачи противотуберкулезных препаратов при проведении хронотерапии, а также оценки эффективности противотуберкулезной терапии.
-
При оценке эффективности хронотерапии наибольшую значимость имеют уровень утренне-вечерней кривой оксигенации крови (характеризуемый средней арифметической из всех значений оксигенации крови, полученных в интервале с 8 ч. до 24 ч.) и так называемые промежуточные (не самые низкие и не самые высокие) величины из числа этих показателей.
-
Более высокая эффективность хронотерапевтической схемы ле-
7 чения больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких, предусматривающая однократный прием суточной дозы противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, стрептомицина,, этамбутола) с ориентацией на индивидуально низкие значения оксигенации крови, отмеченные в утренне-вечерней динамике этого показателя, в сравнении с одним из вариантов общепринятой схемы лечения, рассмотренным в качестве контроля, позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и соответственно уменьшить суммарную дозу противотуберкулезных препаратов.
4. Преимущества хронотерапевтической схемы лечения обеспечиваются назначением противотуберкулезных препаратов в фазе минимума оксигенации циркулирующей артериальной крови и однократным приемом изониазида.
Внедрение результатов работы. Результаты работы используются в клинико-экспериментальннх исследованиях, проводимых в НИИ фтизиатрии и пульмонологии МЗ и СО Республики Грузия, а также внедрены в практику работы Тбилисской противотуберкулезной клинической больницы им.Г.Местиашвили, противотуберкулезного диспансера № I г.Тбилиси и противотуберкулезного диспансера Закавказской железной .дороги.
Апробация работы. Основные фрагменты диссертационной работы доложены на I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания, (Киев, 1990), XIX и XX Республиканских научных конференциях молодых медиков Грузии (Бакуриани, 1990, 1991), заседании Ученого совета НИИ фтизиатрии и пульмонологии МЗ и СО Республики Грузия (1991).
По теме диссертации опубликовано 3 работы и методические рекомендации "Хронотерапия.противотуберкулезными препаратами больных с впервые выявленным туберкулезом легких" (Тбилиси, 1991).
8 Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 стр. машинописи и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего III отечественных и 48 иностранных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 23 рисунками.