Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Функциональное состояние органов и сис тем при атопическом дерматите у детей, принципы современной комплексной тера пии больных (обзор литературы) 10
1.1. Факторы, способствующие формированию атопичес-кого дерматита и поддерживающие хроническое течение заболевания 11
1.2. Состояние иммунологической реактивности при ато-пическом дерматите, современное комплексное лечение больных 18
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 25
2.1 Объект исследования 25
2.2 Методы исследования 26
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторные показатели, состоние иммунитета и функция эндокринных желез при младенческой форме тяжёлого атопического дерматита 31
3.1. Клинико-лабораторные показатели у больных атопи-ческим дерматитом 31
3.2. Показатели иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез у больных атопическим дерматитом 40
ГЛАВА 4. Влияние иммуномодулирующией и магни-тоинфракрасной лазерной терапии на клинико-лабораторные показатели, состояние иммунитета и функцию эндокринных желез у больных тяжёлым атопическим дер матитом 51
4.1. Клинико-лабораторные показатели, состояние иммунитета и функция эндокринных желез у больных атопи-ческим дерматитом, получавших иммуномодулирую-щую терапию 53
4.2. Клинико-лабораторные показатели, состояние иммунитета и функция эндокринных желез у больных атопи-ческим дерматитом, получавших магнитоинфракрасную лазерную терапию 66
Обсуждение результатов 82
Заключение 39
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Факторы, способствующие формированию атопичес-кого дерматита и поддерживающие хроническое течение заболевания
- Состояние иммунологической реактивности при ато-пическом дерматите, современное комплексное лечение больных
- Клинико-лабораторные показатели у больных атопи-ческим дерматитом
- Клинико-лабораторные показатели, состояние иммунитета и функция эндокринных желез у больных атопи-ческим дерматитом, получавших иммуномодулирую-щую терапию
Введение к работе
Актуальность проблемы. Атопический дерматит является самым ранним и самым распространённым проявлением аллергии в детском возрасте. В большинстве случаев заболевание дебютирует в первые месяцы жизни, проявляется хроническим аллергическим воспалением кожных покровов и вовлечением в процесс многих органов и систем, трудно поддаётся лечению. У детей с атопическим дерматитом часто возникают другие аллергические заболевания, у трети из них формируется атопическая бронхиальная астма. В этой связи необходимо дальнейшее изучение предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов патогенеза и особенностей клинического течения, внедрение в клиническую практику более совершенных методов диагностики и более эффективных методов лечения и профилактики атопического дерматита у детей раннего возраста.
В развитии атопического дерматита ведущая роль принадлежит эндогенным факторам - наследственной предрасположенности, атопии, гипереактивности кожи. Реализации генетической предрасположенности к формированию атопического дерматита способствуют воздействия различных факторов внешней среды. Дебют атопического дерматита у детей первого года жизни связан чаще всего с пищевой аллергией [149, 99, 49], но в последующих обострениях заболевания увеличивается этиологическая значимость бытовых, клещевых, эпидермальных, пыльцевых, грибковых, бактериальных и вирусных аллергенов [133, 104, 80, 185], воздействие которых через повреждённую кожу может быть весьма интенсивным. У больных атопическим дерматитом выявляются сдвиги показателей иммунологической реактивности, нейроэндокринные нарушения, дисфункция органов пищеварения и расстройство обмена веществ [159, 36, 60, 148, 15, 17, 24, 92, 143, 144, 137, 132, 79], что поддерживает хроническое течение заболевания.
Современная комплексная терапия детей с атопическим дерматитом основана на устранении воздействия причинно-значимых факторов, тщательном лечебно-косметическом уходе за кожей, использовании противовоспалительных, антимедиаторных и иммуномодулирующих препаратов, коррекции нарушенного метаболизма [15, 49, 135, 90, 115, 132, 145, 59, 105]. Вместе с тем, в литературе представлены данные о высоком терапевтическом эффекте иммуномодуляторов нового поколения (имунофан, полиоксидоний) и магнитоинфракрасного лазерного излучения при тяжёлом течении распространённого атопического дерматита [102, 181, 79, 69, 76, 75, 43, 46, 89, 167, 182]. Однако мы не встретили сообщений о результатах комплексного исследования клинико-лабораторных и иммунологических показателей, функционального состояния эндокринных желез у детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита, получавших лечение в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением, что послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.
Цель исследования. Исследовать влияние иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии на клинико-лабораторные показатели, параметры иммунологической реактивности и функциональное состояние эндокринных желез у больных младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита.
Задачи исследования:
1) исследовать показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, цитокиновый статус, показатели функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы у больных тяжёлым распространённым атопическим дерматитом в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания;
2) сопоставить показатели иммунологической реактивности и
функционального состояния эндокринных желез у группы больных
атопическим дерматитом, получавших общепринятую терапию, с этими
показателями у групп больных атопическим дерматитом, получавших
лечение в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения (имунофан,
полиоксидоний);
3) дать сравнительную оценку сдвигам показателей иммунитета и
функционального состояния эндокринных желез у группы больных
атопическим дерматитом, получавших общепринятую терапию, с
указанными показателями у группы больных атопическим дерматитом,
получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией;
4) провести катамнестическое наблюдение группы больных
атопическим дерматитом, получавших общепринятое лечение, и групп
больных атопическим дерматитом, получавших лечение в сочетании с
иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапией.
Положения выносимые на защиту:
1) у детей с тяжелым течением распространенного атопического
дерматита, получавших комплексную общепринятую терапию в периоде
клинической ремиссии сохраняются изменения1 показателей переферической
крови, иммунологической реактивности и функционального состояния
эндокринных желез, клиническая ремиссия непродолжительна;
2) включение имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасной
лазерной терапии в комплексное лечение больных с тяжелым
распространенным атопическим дерматитом приводит к более быстрому
наступлению продолжительной клинической ремиссии во время которой
наблюдается тенденция к нормализации показателей переферической крови,
иммунологической реактивности и функционального состояния
эндокринных желез.
Научная новизна. У детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита впервые проведено комплексное
исследование параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови, показателей функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания. Впервые дана сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей, параметров иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез, проведено катамнестическое наблюдение у больных атопическим дерматитом, получавших общепринятое лечение, и у больных атопическим дерматитом, получавших лечение в. сочетании с иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапией.
Практическая «значимость и пути реализации работы. Установлена клинико-диагностическая, значимость, комплексного изучения; клинико-лабораторных показателей, параметров иммунологической реактивности и' функционального состояния- эндокринных желез для оценки, активности аллергического воспаления и эффективности проводимого лечения при младенческой форме тяжёлого^ распространённого атопического дерматита. Показано, что включение иммуномодуляторов- нового поколения (имунофан, полиоксидоний) и магнитоинфракрасногс лазерного излучения в комплексное лечение-больных тяжёлым* атопическим дерматитом приводило' к более быстрому наступлению продолжительной клинической ремиссии, способствовало нормализации- гемограммы, большинства показателей иммунитета и функционального состояния эндокринных желез. Высокие терапевтический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты имунофана; полиоксидония и магнитоинфракрасного-лазерного-излучения, отсутствие осложнений и побочных реакций позволили рекомендовать широкое использование их в комплексном лечении детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита.
Материал клинических наблюдений и- -специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного
9 детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.
Работа выполнена в соответствии с главным научным направлением кафедры детских болезней Кировской Государственной Медицинской Академии «Иммунные и эндокринные нарушения, их коррекция при заболеваниях почек, органов дыхания, ревматических и аллергических заболеваний у детей».
Номер-государственной регистрации 0120.0 800825
Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), научной конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей» (Ижевск, 2005), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2006), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировской государственной, медицинской академии (2006).
Структура и объём работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Обсуждение результатов», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 122 листах машинописи, содержит 11 таблиц и 21 рисунок, список литературы включает 232 названия работ отечественных (184) и иностранных (48) авторов.
Факторы, способствующие формированию атопичес-кого дерматита и поддерживающие хроническое течение заболевания
В настоящее время атопический дерматит рассматривается как самостоятельное заболевание, концепция патогенеза которого базируется на понятии атопии как генетически обусловленной способности организма к, выработке высокой концентрации общего иммуноглобулина Е и специфических иммуноглобулин-Е-антител в ответ на воздействие аллергенов, окружающей среды [113, 202, 213]. В соответствии с современным определением атопический дерматит является хроническим аллергическим лихенифицирующим воспалением кожи, возникающим в результате готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции, способной быть запущенной как атопическими, так и неатопическими механизмами. Сопровождается кожным зудом и частым инфицированием [145].
Результаты исследований многих авторов [68, 39, 37, 67, 126, 47, 108, 133, 159, 65, 8, 36, 148, 102, 137, 132, 181, 79, 69, 89, 167, 182, 209, 210] свидетельствуют о наличии у детей с атопическим дерматитом отягощенной наследственности в отношении аллергических заболеваний. По данным этих исследователей, приблизительно у 80% детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечался отягощенный по аллергическим заболеваниям. анамнез (пищевая аллергия, поллиноз, бронхиальная астма, рецидивирующие аллергические реакции у родителей). При этом чаще обнаруживалась связь с аллергическими заболеваниями по линии матери (до 60-70%), реже — по линии отца (18-22%). При наличии аллергических заболеваний у одного из родителей риск развития атопического дерматита у ребёнка составлял 45-50%, у обоих родителей- 60-80%, тогда как риск формирования атопического дерматита у детей от здоровых родителей был значительно ниже (10-20%).
Подтверждением существования генетической- предрасположенности детей к формированию атопического дерматита является наличие ассоциативной связи заболевания с иммуногенетическими параметрами. Так, результаты исследований ряда авторов [157, 60: 36, 148, 79, 69, 220] свидетельствуют о высокой частоте встречаемости у детей с атопическим дерматитом определённых антигенов HLA-системы, их фенотипических и гаплотипических комбинаций, представительство которых ассоциировалось с высоким риском развития заболевания.
Исследования авторов [7, 47,. 108, 71, 78, 79, 69, 8] показали, что- у многих детей раннего возраста с тяжёлым, течением распространённого атопического дерматита выявляется на рентгенограммах увеличенная вилочковая железа. При этом у больных атопическим дерматитом, с увеличенной вилочковой железой регистрировалось г более упорное аллергическое воспаление: кожи и более: выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности, чему пациентов;без тимомегалии.
Серьёзное внимание- исследователей привлекает функциональное: состояние эндокринной:системы, при-аллергических заболеваниях. Интерес к этому вопросу вызван прежде всего тем, что в: ходе экспериментальных, и клинических исследований были получены убедительные данные [174, 175,. 9; 55; 86, 83;, 184, 222, 207, 204]. В соответствии с: современными представлениями регулирующее влияние эндокринных желез на иммунитет осуществляется через реализацию антистрессового эффекта и адекватной защитной реакции организма- против5 антигена. В: этом процессе принимают, участие: следующие системы: 1) гипоталамус. - гипофиз- — надпочечники; (кортиколиберин - АКТГ — кортикостерои-ды - лимфоцит);;2)ігипоталамус — гипофиз;- тимус (соматолиберин - CTF - тимус - лимфоцит);:3) гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа (тиролиберин — ТТГ - тиреоидные гормоны — лимфоцит). Первая- система оказывает регулирующий; эффект преимущественно на гуморальное звено иммунитета, а вторая, и третья системы - преимущественно на клеточное звено иммунитета:
По данным ряда авторов [84, 52, 51, 47, 129, 8]: при атопическом дерматите отмечаются функциональные нарушения?; гипофиза,, щитовидной железы, надпочечников;и поджелудочной железы. Исследования авторов [70; 71, 69, 79; 78, 15, 137,43] показали; что при младенческой форме тяжёлого распространённого атопического дерматита в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания выявляется гипофунциональное состояние щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы. По мнению ряда исследователей [16, 15,
23, 148, 79] стабильные функциональные нарушения желез внутренней секреции у детей с атопическим дерматитом и другими атопическими заболеваниями предполагают наличие у них генетически обусловленных изменений в системе эндокринной регуляции иммунитета.
Среди факторов, поддерживающих хроническое течение атопического дерматита, необходимо учитывать психоэмоциональные расстройства, обусловленные врождёнными и приобретенными нарушениями нервной системы [81, 159, 133]. Установлено, что при атопическом дерматите имеет место возбуждение подкорковых центров и нарушения со стороны корковых процесссов, подтверждённые результатами электроэнцефалографических исследований. По мнению указанных выше авторов расстройство нейрорегуляторных механизмов способствует дисфункции многих органов и систем, изменяет способность адаптации организма больных атопическим дерматитом к воздействииям окружающей среды.
Исследования ряда авторов [11, 109, 47, 148, 102, 137, 181, 79, 89, 167, 182] позволили установить, что приблизительно у трети детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита в периоде обострения заболевания отмечается приглушенность сердечных тонов и функциональный систолический шум на верхушке сердца, выявляются признаки обменно-дистрофических изменений на электрокардиограмме. Но в периоде клинической ремиссии заболевания указанные выше нарушения исчезали.
Значительное влияние на формирование патологических процессов в коже при атопическом дерматите оказывает функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта, что обосновывается следующими положениями [159]: 1) все отделы желудочно-кишечного тракта, так же как и кожа, подвержены развитию в них аллергических реакций в периоде новорожденности и в раннем детстве, особенно при наследственном предрасположении к аномалиям конституции; 2) врождённая неполноценность гистогематических барьеров, аллергическое поражение же лудочно-кишечного тракта, хронические заболевания органов пищеварительной системы, обусловленные бактериальной, паразитарной инфекцией, способствуют поступлению аллергенов во внутреннюю среду, поддерживая состояние сенсибилизации и хроническое течение атопического дерматита; 3) нарушение пищеварения и всасывания в кишечнике (вторичный синдром мальабсорбции) являются начальной фазой нарушения процессов метаболизма, имеющих важное значение в генезе атопического дерматита.
Исследования показали [104, 66, 94, 159, 167, 182], что у больных атопическим дерматитом констатируется нарушение фермен-товыделительной функции желудка, дисфункция экзосекреторного аппарата поджелудочной железы и кишечника, печени. У детей с атопическим дерматитом часто регистрируются диспептические явления, признаки гастроэнтерита и колита, при которых не удаётся выявить возбудителя заболевания, а. также признаки дисбактериоза кишечника [98, 94, 30, 61, 17, 135, 139, 140, 178, 141, 106]. При атопическом дерматите обнаруживается дисбаланс витаминов, особенно группы В [65], отмечается расстройство водно-электролитного обмена и сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза [38, 87, 159], имеет место расстройство аминокислотного, белкового; жирового и углеводного обмена, что обусловлено нарушением процессов пищеварения в желудке и кишечнике, недостаточностью функции печени [79, 32, 63].
По данным ряда авторов [40, 114, 170, 10, 47, 79] у многих детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита отмечается анемия, развитие которой связано с нарушением функции органов желудочно-кишечного тракта, расстройством метаболизма железа, нарушением окислительно-восстановительных процессов и тканевой гипоксией, повышенным гемолизом эритроцитов, понижением активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Состояние иммунологической реактивности при ато-пическом дерматите, современное комплексное лечение больных
Атопический дерматит формируется, как правило, у детей с экссуда-тивно-катаральной аномалией конституции, характеризующейся наследственными, врождёнными или приобретенными особенностями иммунологических, нейровегетативных и метаболических функций [115]. Кожные покровы ребёнка раннего возраста не случайно становятся «органом-мишенью» аллергической реакции при атопическом дерматите, так как собственно кожа (дерма) и подкожно-жировая клетчатка, в этом возрасте представляют собой средоточие клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффекторном ответе на их воздействие [65, 209]. В настоящее время является общепризнанным тот факт, что в основе, развития атопического дерматита лежит генетически детерминированная (мультифакториальный полигенный тип наследования) особенность иммунного ответа организма на поступление аллергенов. Установлено, что манифестацию клинических проявлений атопического дерматита могут обусловить многие факторы, и в патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит иммунным нарушениям. Однако в литературе представлены разноречивые сведения, касающиеся сдвигов различных показателей иммунитета у детей с атопическим дерматитом.
По данным ряда авторов [51, 68, 123, 165, 142, 228, 227] при атопическом дерматите регистрируются изменения, содержания популяций лимфоцитов в крови, проявляющиеся в дефиците Т-клеток. В то же время, Тулеутаева Г.А. (1983) выявляла у детей с атопическим дерматитом уменьшение содержания Т- и В-лимфоцитов в крови. Другие исследователи [29, 28, 183, 47, 102, 137, 181, 79, 89, 167, 182, 200] определяли при атопическом дерматите у детей раннего возраста уменьшение количества Т-лимфоцитов и увеличение количества В-лимфоцитов в крови. Наряду со сдвигами популяций лимфоцитов в крови, ряд исследователей [88, 172, 146, 118, 104, 176, 102, 137, 181, 79, 89, 167, 182] выявлял у детей раннего возраста с атопическим дерматитом изменения количества субпопуляций Т-клеток, что нашло отражение в уменьшении количества СБ8-лимфоцитов в крови. Вместе с тем, в литературе имеются указания [124, 205, 231] на понижение функциональной активности Т-супрессоров при атопическом дерматите. Но в настоящее время установлено [115, 209, ПО, 211, 202], что иммунопатогенез атопического дерматита характеризует, прежде всего, не количество Т-хелперов и Т-супрессоров, в крови, а нарушение дифференцировки Т-лимфоцитов. Характерной чертой генотипа при атопическом дерматите является поляризация иммунного ответа в пользу преобладания преимущественного активирования ТЬ2-лимфоцитов, что свойственно атопии и сопровождается повышенной продукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13), гиперпродукцией общего иммуноглобулина Е и специфических иммуноглобулин-Е-антител.
По данным ряда авторов [47, 148, 153] у детей с атопическим дерматитом отмечается уменьшение концентрации иммуноглобулинов G и А в сыворотке крови. В то же время, другие авторы [68, 157] выявляли у детей с атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания повышение концентрации иммуноглобулинов, G и А, а в периоде клинической ремиссии — снижение уровней этих, иммуноглобулинов в сыворотке крови. Другие авторы [100, 123, 165, 62, 102, 137, 181, 79, 69, 89, 167,182] выявляли при тяжёлом течении распространённого атопического дерматита у детей раннего возраста снижение уровней иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови. Многие исследователи [13, 157, 93, 100, 168, 152, 136, 148, 110, 104, 176, 22, 23, 92, 102, 137, 181, 79, 69, 89, 167, 182, 195] обнаруживали у большинства детей с атопическим дерматитом резко выраженное.повышение уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови.
По данным некоторых авторов [56] у детей с атопическим дерматитом констатировалось выраженное снижение общей комплементарной активности, компонентов СЗ и С5 комплемента, а также высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Однако другие исследователи [148, 102, 137, 181, 79, 89, 167, 182] не находили достоверного повышения концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом. Результаты исследований ряда авторов [102, 137, 181, 79, 89, 167, 182] свидетельствуют о том, что у детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита отмечалось стойкое снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста. Вместе с тем, у этих больных регистрировалось значительное повышение уровня интерферона-альфа и резко- выраженное повышение уровня интерлейкина-ібета при отсутствии существенных изменений уровня фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови [181, 79, 69, 89, 167, 182].
В настоящее время последовательность формирования аллергического воспаления при атопическом дерматите представляется следующим образом [115]: 1) проникновение антигена во внутреннюю среду организма в результате нарушения целостности биологических мембран; 2) презентация антигена макрофагами на молекуле главного комплекса гистосовместимости II класса и экспрессия антигена клетками Лангерганса, кератиноцитами, эндотелием и лейкоцитами; 3) активация Т- лимфоцитов с усилением процесса дифференцировки Tho в Th2; 4) активация синтеза и секреции провоспалительных цитокинов - ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13; 5) увеличение продукции общего иммуноглобулина Е и специфических иммуноглобулин-Е-антител; 6) фиксацият образовавшихся иммуноглобулин-Е-антител их Fc-фрагментами к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов; при повторном поступлении антигена он распознаётся фиксированными на тучных клетках антителами, происходит активация тучных клеток с высвобождением проформированных медиаторов аллергии — гистамина, серотонина, кининов, которые обусловливают развитие ранней фазы аллергического ответа; 7) увеличение экспрессии молекул клеточной
адгезии на поверхности лейкоцитов и эндотелиальных клеток, что способствует миграции лейкоцитов и эозинофилов. и определяет хронизацию аллергического процесса; 8) инфильтрация кожи и базальной мембраны лимфоцитами, эозинофилами, тучными клетками, усиление накопления в очаге воспаления нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов; 9) реализация аллергического воспаления с преимущественной локализацией в коже.
Мультифакториальный патогенез,, системность и полиорганность поражения при атопическом дерматите обусловливают необходимость комплексного подхода к лечению больных, которое должно быть направлено на устранение или уменьшение воздействия причинного фактора, подавление аллергического воспаления в коже и ликвидацию иммунных нарушений, устранение или уменьшение сопутствующих нарушений в органах и системах.
Современное комплексное лечение детей раннего возраста,1, страдающих атопическим дерматитом, основано на создании гипоаллергенных условий быта и применении гипоаллергенной диеты- с исключением из рациона индивидуально непереносимых продуктов, тщательном лечебно-косметическом, уходе за кожей, наружном применении глюкокортикостероидов (адван-тан, элоком), использовании в особо тяжёлых случаях системных кортико-стероидов (преднизолон) коротким курсом (в течение 3-7 дней); назначении антигистаминных препаратов первого поколения (фенкарол, перитол) и средств, улучшающих или восстанавливающих функции органов пищеварения (хилак-форте, фестал, мезим-форте, креон), витаминотерапии [58, 15, 135, 143,144, 160, 99, 127, 180, 163, 90, 115, 145, 59, 105].
Вместе-с тем, наличие выраженных иммунных нарушений при атопическом дерматите обосновывает целесообразность проведения больным курсов иммуностимулирующей и иммуномодулирующей терапии.
Клинико-лабораторные показатели у больных атопи-ческим дерматитом
У наблюдаемых больных атопическим дерматитом изучали; данные анамнеза, и общеклинические показатели, проводили электрокардиографические и ультразвуковые исследования, оценивали результаты кожных аллер-гопроб, исследовали показатели периферической крови, параметры клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической: резистентности и уровни цитокинов в сыворотке крови-, показатели функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудоч ной железы. Обследование больных атопическим дерматитом и лечебные мероприятия проводили с согласия родителей.
Общеклинические, электрокардиографические, ультразвуковые и гематологические исследования проводили у больных атопическим дерматитом общепринятыми методами. Результаты исследования показателей периферической крови у 145 больных атопическим дерматитом сравнивали с данными, полученными у 80 практически здоровых детей того же возраста.
Постановку кожных скарификационных аллергопроб с бытовыми, эпи-дермальными и пыльцевыми аллергенами проводили у 145 больных атопическим дерматитом в периоде полной клинической ремиссии, используя аллергены, изготовленные НПО «Аллерген» (г. Ставрополь), согласно прилагаемым инструкциям. Параллельно ставили контрольные пробы с гистамином и экстрагирующей жидкостью.
Для выявления сдвигов показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, цитокинового статуса у 145 больных атопическим дерматитом (АД) в первые 1-2 дня наблюдения (период обострения) и через. 1-2 дня после наступления полной клинической ремиссии исследовали содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4- и С08-лимфо-цитов в крови, определяли концентрацию иммуноглобулинов (Ig) G, А, М, Е и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия в цитоплазме нейтрофилов (НСТ-тест), исследовали содержание интерлейкина-ібета (ИЛ-1р) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Результаты исследования показателей иммунитета у больных атопическим дерматитом сравнивали с данными, полученными у 80 практически здоровых детей того же возраста.
Содержание Т- и В-лимфоцитов в крови у наблюдаемых больных атопическим дерматитом определяли при помощи реакций спонтанного и комплементарного розеткообразованиях[189; 206]. Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4- и С08-клетки) в крови больных атопическим дерматитом определяли методом непрямой им-мунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), выпускаемых Нижегородским НПК «Препарат». Результаты, полученные при исследовании содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови больных, выражали в процентах и абсолютных числах.
Концентрацию иммуноглобулинов-классов G, А, М! в сыворотке крови больных атопическим дерматитом определяли методом радиальной иммуно-диффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием- по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в г/л. Содержание общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом определяли методом иммуноферментного анализа с использованием1 реагентов, выпускаемых Нижегородским НПК «Препарат», по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в МЕ/мл. Содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом определяли унифицированным методом преципитации с раствором поли-этиленгликоля[27]; результаты выражали вед.опт.пл.
Фагоцитарную активность.нейтрофиловіу больных атопическим дерматитом- оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса, размером 0,8 мк [125]; результаты выражали в. процентах. Фагоцитарный индекс рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённое одним фагоцитом. Важным показателем выраженности фагоцитоза является НСТ-тест, в основе которого лежит восстановление в цитоплазме нейтрофилов нитросинего тетразолия до диформазана под влиянием супероксидного, аниона, образующегося при активации клеток в повышенном количестве. Активацию нейтрофилов . проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана[119]; результаты выражали в процентах.
Уровни провоспалительных цитокинов (интерлейкин-ібета, фактор некроза опухолей-альфа) в сыворотке крови больных атопическим дерматитом определяли методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых Т00 «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали впкг/мл.
Для выявления сдвигов показателей функционального состояния щи товидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелу дочной? железыу больных атопическим; дерматитом в периодах обострениями клинической ремиссии заболевания исследовали уровни тиреотропного гор мона (ТТГ), трийодтиронина.(Тз) и тироксина (Т4), кортизола, инсулина и фруктозамина в сыворотке крови. Результаты исследования: показателей функционального состояния эндокринных желез у больных атопическим дер матитом сравнивали с данными, полученными у 44 практически здоровых; де тейтого же возраста.
Уровни тиреотропного гормона (мед/л); трийодтиронина; (нмоль/л) т тироксина (нмоль/л) в сыворотке:крови у больных атопическим дерматитом исследовали методом иммуноферментного- анализа; с применением наборов; реагентов, выпускаемых НП0 «Имму нотех» (г. Москва) j по прилагаемым; ин струкциям. Содержание кортизола в. сыворотке крови у больных атопичес ким дерматитом определяли методом, иммуноферментного анализа с приме нением; набора реагентов, выпускаемых фирмой «IDS» (Англия); по прилагат емой инструкции; результаты выражали;: в нг/мл. Уровень, инсулина, в сыво ротке крови у больных атопическимдерматитом исследовали методом имму ноферментного анализа: с применением набора реагентов, выпускаемых фир мой «DAKO» (Швейцария); результаты, выражали в пмоль/л. Содержание фруктозамина в: сыворотке крови:у больных.атопическим дерматитом опре деляли турбидиметрическим методом ; с применением:; набора реагентов; вы пускаемых фирмой; «Хоффман-ла-Рош» (Дания); результаты- выражали в мкмоль/л
Клинико-лабораторные показатели, состояние иммунитета и функция эндокринных желез у больных атопи-ческим дерматитом, получавших иммуномодулирую-щую терапию
Основной целью комплексной; терапии наблюдаемых детей; с младенческой формой тяжёлого распространённого- атопического дерматита явля лось, устранение аллергического воспаления колшых покрововш других проявлений заболевания снижение готовности организма пациентов к возникновению аллергической реакции. При разработке плана лечения; больных ато-пическим дерматитом;: мы, руководствовались, рекомендациями; Научно-: практической- программы «Атопический дерматит у детей: диагностика,. лечение и профилактика»(2000)?и Согласительного документа Ассоциации детских аллергологов-; и иммунологов России «Современная- стратегия; терапии атопического дерматита: программа действий педиатра» (2004);.
Родителям;больных атопическим; дерматитом давали советы по подбору одежды, для детей и созданию гипоаллергенных условиш быта (удаление из квартиры домашних животных и - птиц, комнатных растений, ежедневная» влажнаяіубЬркапомещений)- лечебно-косметическому уходу за кожей-(использование для ежедневного - купанияфебёнка в периоде обострения заболевания шампуни фридерм дёготь, а в.периоде:клинической ремиссии — шампуней фридерм цинк и фридерм рН-баланс). Всем пациентам (145 детей)- назначали наружную терапию (смазывание поражённых участков кожи, эмульсией и кремом адвантан, 1 раз в день, в течение 7-12 дней). Медикаментозное лечение больных атопическим дерматитом включало-назначение антигиста-минных препаратов (фенистил по 10-15 капель 3 раза в день, фенкарол по 5 мг 3 раза в день, в течение 10-14 дней, а также зиртек по 5 капель 2 раза в день, в течение 3 месяцев) и кетотифена (по 0,5 мг 2 раза в день, в течение 3 месяцев), и средств, улучшающих деятельность желудочно-кишечного тракта (хилак-форте по 15-30 капель 3 раза в день, в течение 3-4 недель; линекс по 1 капсуле 3 раза-в-день, в течение 3-4 недель; креон - по ХА таблетки 3 раза в день, в течение 3-4 недель). Всем наблюдаемым больным проводили курс, лечения витаминами (в течение 3-4 недель), которые вводили раздельно через небольшие промежутки времени (пантотенат кальция по 50-100 мг 2 раза в день, пиридоксин по 50-100 мг 1 раз в день, кальция пангамат по 50 мг 1 раз в день, токоферола ацетат в масле 5% по 0,5 мл 1 раз в день, ретинола ацетат 3,44% по 1 капле 1 раз в день).
Вместе с тем, группе больных атопическим дерматитом (30 пациентов) проводили курс лечения имунофаном (0,005% раствор в дозе 0,1 мкг/кг, подкожно, 1 раз в день, через.два дня на третий, 5- инъекций), а другой группе больных атопическим дерматитом (30 пациентов) проводили курс лечения полиоксидонием (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, Г раз в день, через два дня на третий, 5 инъекций). Лечение имунофаном и полиоксидонием начинали со второго дня наблюдения; никаких осложнений и побочных реакций у больных не возникало. Повторный курс лечения имунофаном и полиоксидонием проводили больным этих групп через, три месяца после первого курса.
Таким образом, наблюдаемые нами дети с младенческой формой тяжёлого распространённого атопического - дерматита (105 пациентов) были подраз-делены на три группы в зависимости от проводимого лечения. Первая группа больных атопическим дерматитом (45 пациентов) получала только общепри-нятую терапию, вторая группа больных атопическим дерматитом (30 пациен-тов) получала комплексное лечение в сочетании с имунофаном, а третья группа больных атопическим дерматитом (30 пациентов) получала комп-лексноелечение в сочетании.с полиоксидонием.
На фоне проводимого лечения у всех трёх групп наблюдаемых больных атопическим дерматитом констатировалось улучшение самочувствия и аппетита, нормализовывался сон, отмечалось уменьшение, а затем исчезновение кожного зуда и воспалительных изменений кожи, уменьшение и нормализация- размеров периферических лимфоузлов, исчезновение приглушенности сердечных тоновой функционального-систолического шума на верхушке сердца, нормализация; размеров печени и селезёнки. Наступление полной клинической: ремиссии у первой группы.больных атопическим, дерматитом, получавших общепринятую терапию; регистрировалось, спустя 28,0±0,7 суток, у второй группы больных атопическим дерматитом, получавших лече-ние в; сочетании с имунофаном -. спустя 24,7±Г,2 суток, у третьей группы больных атопическим дерматитом, получавших лечение в сочетании- с полиоксидонием — спустя 23,0±0,7 суток/от: начала наблюдения; илечения. Таким образом, у пациентов получавших комплексное лечение в-сочетании с имунофаном и полиоксидонием, клиническая ремиссия наступала в; среднем наФ Hi5f суток раньше, чем у пациентов, получавших общепринятую:терапию;
Исследования, проведенные через 1-2" дня? после: наступления полной-клинической ремиссии,, позволили выявить у больных атопическим дерматитом, получавших общепринятую5 терапию, и у больных атопическим, дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием, неоднозначные изменения, показателей периферическое кровщ иммунологической реактивности нефункционального состояния эндокринных желез:
Данные, полученные при- исследовании: показателей периферической крови у первой группы больных атопическим» дерматитом, получавших: общепринятую терапию, у второй группы больных- атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в-сочетании с имунофаном, и у третьей группы больных атопическим дерматитом, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием, представлены в таблице 4.
Как видно из материала, приведенного в таблице 4, у первой группы больных атопическим дерматитом, получавших общепринятую терапию (таблица 4), в периоде клинической ремиссии констатировалось достоверное уменьшение количества эритроцитов (р 0,001); понижение уровня гемоглобина (р 0,001) и цветового показателя (р 0,001), увеличение общего количества лейкоцитов (р 0,001), абсолютного количества палочкоядерных (р 0,05) и сегментоядерных (р 0,02) нейтрофилов, лимфоцитов (р 0$01), моноцитов (р 0,001) и эозинофилов (р 0,001) в крови-. У второй группы больных атопическим дерматитом, получавших лечение1 в сочетании с иму но фаном (таблица 4), в периоде клинической ремиссии выявлялось небольшое увеличение общего количества, лейкоцитов (р 0,05) и абсолютного количества эозинофилов (р 0,001) в крови, а у третьей группы больных атопическим дерматитом, получавших лечнение в сочетании с полиоксидонием (таблица 4) — увеличение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов (р 0,05) и эозинофилов (р 0,001) в,крови. Другие показатели периферической.крови у второй и третьей групп больных атопическим дерматитом1 существенно не-отличались от таковых у практически здоровых детей.
Сдвиги показателей периферической- крови у группы больных атопическим дерматитом, получавших общепринятую терапию, и у групп больных атопическим дерматитом, получавших лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием, представлены на рисунке 8.
![Клинический и иммуномодулирующий эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4327/207552.png "Клинический и иммуномодулирующий эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Ковязина Наталья Анатольевна")
