Эффективность интермиттирующей полихимиотерапии больных с деструктивными формами рецидива туберкулеза легких Зырянова, Татьяна Валентиновна

Введение к работе

Актуальность проблемы. Проблема рецидивов туберкулеза легких в условиях повсеместного снижения уровня жизни, политической и экономической нестабильности стоит очень остро. В последние годы доля рецидивов среди принятых на учет больных туберкулезом органов дыхания довольно значительна и имеет тенденцию к некоторому увеличение. Так, по Западной Сибири с 14,4% в 1983 году она возросла до 17,82 в 1992 году, а прирост 8а период с 1991 йо 1992 год достиг 9,92. Интенсивный показатель повторной заболеваемости туберкулезом органов дыхания в 1992 году был равен 8,9 на 100 тысяч жителей.

Это можно объяснить, анализируя причины возникновения повторного заболевания. В последнее время особенно возрастает значение группы социальных факторов. Так, по Новосибирску коліиество больных с асоциальным поведением, как причиной рецидива, в 1990 -1992 годах возросло с 15,62 до 28,72, а с неблагоприятными жилищ-но-бытовыми условиями и вредными производственными факторами - с 13.8% до 18.82.

Кроме того, клинически рецидивы протекают более тяжело, чем первичное заболевание. В подтверждение сказанного приводим данные отчетов по Новосибирской области за 1990 - 1992 годы. По сравнению с впервые выявленными больными при рецидивах значительно реже - в 6,62 случаев против 17,12 - зарегистрированы очаговые процессы, но чаще - у 18,4Z по сравнению с 9,22 - диссеминированные и фиброзно-кавернозные - 13,12 по сравнению с 2,32. Деструктивные очаговые, инфильтративные и диссеминированные процессы при рецидиве почти в 1,5 раза превышали число таковых при впервые зарегистрированном заболевании - 54,42 и 33,IX соответственно.

Эпидемиологическое значение больных с рецидивами подчеркивается большой частотой - 60 - 802 - находок у них микобактерий в мокроте, кроме того, лекарственная устойчивость микобзктерий к одному или нескольким препаратам встречается у 43,6 "- 722 из них (З.А.Кузнецова, 1986; П.П.Буткене, 1989; И.П.Коваленко, 1989), что в несколько раз выше, чем у впервые заболевших.

В то же время эффективность лечения данной категории больных существующими методами остается невысокой. На стационарном этапе и по окончании основного курса лечения закрытие полостей распада натупает лишь у 36,4 - 52,42 больных. С применением хирургических методов лечения эта цифра увеличивается до 60,4 - 662. Прекращение бактериовыделения достигается у 64,7 - 802 больных (Рудой Н.М., 1980; Кузнецова 3. А., 1986; Топчиев Ш.Р., 1988; УрсовИ.Г.,

1989; G.Colombi, 1961). Кроме того, часто возникают побочные реакции на препараты, это заставляет уменьшать дозу, отменять препараты, что в свою очередь снижает эффективность и удлиняет сроки лечения.

В последние годы особое внимание уделяется использованию интермиттирующих режимов, как одному, из путей улучшения переносимости препаратов данной группой лиц, позволяющих уменьшить развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, снизить материальные затраты и обеспечить строгий контроль за регулярностью лечения.

Но успех -химиотерапии туберкулеза легких зависит от создания хотя бы кратковременной бактерицидной концентрации лекарств в очагах воспаления и кавернах (Э.К.Маршалл, 1951; D.A.Mitchlson, 1971, 1981; W.Fox, 1979). При преме же препаратов внутрь у пациентов рассматриваемой группы в связи с пневмофиброзом и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта достаточного уровня туберкулостатиков в крови и легком достичь не удается. Кроме того, при даче внутрь лекарства поступают сначала в печень, где частично инактивируются.

Обеспечить создание бактерицидной концентрации химиопрепара-тов в очагах воспаления и кавернах позволяет- изменение путей их введения на внутривенный и ингаляционный, при которых туберку-лостатики поступают в легкое в неизмененном виде, минуя желудочно-кишечный тракт и печень( Козулицына Т.И., 1964; Коваленко Н.Н., 1969; Пилипчук Н.С., 1975; Иванюта О.М., 1930; Ященко Б.П., Мясников В.Г., 1985; ПроцюкР.Г., 1936).

В экспериментах на животных и в клинических исследованиях доказана одинаковая эффективность ежедневного внутривенного введения препаратов и интермиттирующего (3 и 2 раза в неделю). Учитывал, что изониазид, стрептомицин, рифпмшщин при внутривенном введении вызывают гибель размножающихся микобактерий туберкулеза, можно считать их ежедневное интравенозное введение избыточным. Сотрудники Новосибирского НИИ туберкулеза и кафедр Новосибирского и Красноярского медицинских институтов в процессе разработки интермиттирующих внутривенных режимов химиотерапии создали оптимальные варианты прерывистой терапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких - изониазид и ПАСК внутривенно капельно, стрептомицин внутримышечно 2 раза в неделю; изо-

ниазид и ПАСК внутривенно капельно, рифампицин внутрь или внутривенно 2 раза в неделю. При использовании этих схем был достигнут максимально возможный терапевтический эффект в короткие сроки лечения (4-8 месяцев) (Сереброва Н.И. и соавт., :973, 1974; Коно-ненкоВ.Г., 1975; Кузина Л. Н., 1975; Савелова п. А., 1977; Урсоз И.Г. и соавт., 1977, 1981, 1982; Боровинская Т.Д., 1982, 1983; Курунов Ю.Н. и соавт., 1982; Рейхруд В.М., 1983; Болганова М.Н., 1986; Савоненкова Л.Н., 1986). Для больных с рецидіївами туберкулеза легких также проводилось изучение внутривенного введения препаратов первого ряда (изониазида, стрептомицина и ПАСК) 2 или 3 раза в неделю, с дополнением его 1-2 препаратами второго ряда внутрь ежедневно. Из 1ІЗ пациентов с полостями распада и бактери-овыделением терапевтически были излечены 50,3%, хирургически -еще 16% (Бирюкова Л.п., 1975).

Другим эффективным способом введения химиопрепаратов являются ингаляции ультразвуковых аэрозолей. Высокодисперсные однородные аэроволи создают высокую концентрацию лекарственнызх веществ, что способствует глубокому проникновению и депонированию медикаментов в дыхательных путях, лимфатических сосудах и легких. (Агзамов Р.А., Каланходжаев А.А., 1985; M.H.Williams, 1974; H.Matthys et al., 1985). Содержание препаратов в резецированных очагах и кавернах при этом пути введения в несколько раз больше, чем при других путях даже у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (Брант А.Л. и совт., 1986). Кроме того, введенные в трахею и бронхи лекарства оказывают местное воздействие на слизистые оболочки, положительно влияют на трофику тканей, механически очищают дыхательные пути, удаляя мокроту, что приводит к быстрой ликвидации имеющихся здесь изменений, скорейшему.восстановлению функции внешнего дыхания и позволяет нивелировать отрицательное влияние неспецифических заболеваний бронхо-легочной системы (Шестерика М.В., 1973).

Длительное ежедневное применение ультразвуковых аэрозолей лекарственных препаратов нарушает синтез сурфактантов легкого и структуру аэрогематического барьера, для восстановления которых требуется перерыв в лечении (Багирова И.Б., 1979; Ерохин В.В. и соавт.., 1982; Семенова Е.В., 1985; Пилипчук Н.С., Процок Р.Г., 1988).

Мы предположили, что интермиттирующее применение этого мето-

да вызовет меньшую степень повреждения сурфактанта легкого и даст возможность проводить длительные курсы ингаляционной терапии.

В доступной нам литературе не встретилось работ об интермит-тирующем лечении больных с рецидивами туберкулеза легких 2 раза в неделю с первых же дней после выявления болезни и введением препаратов внутривенно, в ультразвуковых ингаляциях и внутрь в определенной последовательности.

Цель. Равработать новую схему интермиттирующего лечения больных с деструктивными формами рецидива туберкулеза легких, повышающую на 15 - 20% по сравнению с обычной ежедневной химиотерапией частоту закрытия полостей распада и частоту абациллирования при-снижении числа побочных реакций.

Задачи. 1. Определить эффективность интермиттируюцей 2 раза в неделю полихимиотерапии (ивониазид внутривенно капельно и в ультразвуковых ингаляциях, стрептомицин внутримышечно и в ультразвуковых ингаляциях, рифампицин и тизамид внутрь) у больных с очаговой, инфильтративной и диссеминированной формами рецидива туберкулеза легких в фазе распада на стационарном этапе.

1. Сравнить непосредственные результаты с таковыми при лечении аналогичных больных ежедневно изониазидом и другими препаратами внутрь, стрептомицином внутримышечно.

2. Выявить преимущества и недостатки апробируемой схемы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Используемое в практике противотуберкулезных стационаров ежедневное лечение больных с рецидивами туберкулеза органов дыхания недостаточно эффективно: из 62 больных, получавших изониазид, рифгмпицнн и тизамид ежедневно внутрь, а стрептомицин внутримышечно, абащшшрование достигнуто у 86,3 + 4,8% за 3,5 + 0,3 мес., значительное рассасывание инфильтративных явлений - за 6 + 0,3 мес, завершение его - за 7,5 + 0,4 мес, закрытие полостей распада - у 48 + 6,9% в среднем за 5,6 + 0,5 мес.

2. Применение изониазида внутривенно капельно и в ультразвуковых ингаляциях, стрептомицина внутримышечно и в ультразвуковых ингаляциях, рифампицина и тизамида внутрь 2 раса в неделю в определенной последовательности при лечении больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза органов дыхания высокоэффективно.

3. Предложенная интермиттирующая полихимиотерапия деструктивных рецидивов туберкулеза легких значительно эффективнее, чем обычная ежедневная: из 60 больных, находившихся з стационаре б среднем 6,8 мес, абациллирование достигнуто уСї,б + ЗХза2,6 + 0,3 мес., значительное рассасывание инфильтраткзньи изменений -за 2,9 + 0,3 мес, завершение его - за 5 і С/о мес, полостл распада ликвидированы у 76,5 + 5,9% в среднем за 4,3 + 0,3 мес

4. Применение ультразвуковых ингаляций изониазида и стрептомицина 2 раза в неделю позволило осуществлять комбинированную полихимиотерапию в течение всего срока до ликвидации полостей распада, что способствовало получению высоких непосредственных результатов, восстановлению функции внешнего дыхания у 89,6 + 5,7% пациентов и купированию обострений сопутствующего неспецифического бронхита в 76,9 + 6,6% случаев за 2,1 + 0,3 недели.

5. Апробированный способ вполне удовлетворительно переносится больными. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты имели место у 35 і 6,1% пациентов, что в 1,6 раза реже, чем при обычной ежедневной терапии (56,5 + 6,3%).

6. Лечение 2 раза в неделю уменьшает в 3 раза лекарственную, нагрузку на организм и экономично.

Научная новизна. Впервые изучена эффективность лечения больных с очаговой, инфильтративной и диссеминированной фермами рецидивов туберкулеза легких в фазе распада с бактериовыделением при назначении с первых дней поступления в стационар 4 химиопрепара-тов 2 раза в неделю: изониазида внутривенно капельно и в ингаляциях ультразвуковых аэрозолей, стрептомицина внутримышечно и б ингаляциях ультразвуковых аэрозолей, рифампицина и тпзамида внутрь в определенной последовательности.

Показано, что предлагаемая методика энергичного лечения обладает рядом преимуществ по сравнению с обычным методом, где препараты назначаются ежедневно внутрь. Быстрее и чаще достигается значительное улучшение, ускоренными темпами ликвидируются симптомы интоксикации и локального поражения, прекращается бактериовы-деление, рассасывается воспаление в легких и в большем проценте случаев и раньше закрываются полости распада. При этом достигается ускоренное восстановление бронхиальной проходимости, купируются сопутствующие неспецифические бронхиты, в короткие сроки из-

лечивается туберкулеэ бронхов и верхних дыхательных путей.

Доказано отсутствие повреждающего влияния предложенной схемы на функцию печени и желудочно-кишечного тракта и возможность применения при сопутствующей патологии этих органов.

Подтверждена лучшая переносимость прерывистого лечения указанными больными по сравнению с ежедневным.

Установлено, что 'при данной методике лечения нивелируется влияние лекарственной устойчивости микобактерий к антибактериальным препаратам.

Определены показания и противопоказания к применению разработанной схемы полихимиотерапии и перспективы ее использования.

Практическая значимость исследования. Эффективность предлагаемой схемы лечения в 1,7 раза выше обычной ежедневной терапии, а переносимость в 1,6 раза лучше.

Так, при среднем сроке пребывания в стационаре 6,8 + 0,3 месяца негативация мокроты достигнута у 95,6 + 3% больных основной группы и у 86,3 + 4,8% - контрольной, закрытие полостей распада - у 76,5 + 5.9% и 48 + 6,9% соответственно при хорошей переносимости лечения. Побочные реакции на препараты встретились у 35 + 6,1% больных I группы и у 56,5 + 6,3% - П-й.

При интермиттирующей химиотерапии уменьшается расход медикаментов и существенно снижается лекарственная нагрузка на организм и достигается значительная экономия средств.

Кроме того, быстрое купирование симптомов интоксикации и прекращение бачтериовыделения позволяет рано переводить больных на долечивание в амбулаторных условиях.

Реализация работы. Разрабстайная методика внедрена в практику Новосибирского НИИ туберкулеза и Гортубдиспансера N 1.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр туберкулеза НМИ и Новосибирского НИИ туберкулеза 29 декабря 1993 года.

Результаты исследования доложены на:

1. Конференции молодых ученых НоТКЗМй (1992, 1993);

2. Внутренней конференции Новосибирского НИИ туберкулеоа (1991, 1992);

3. Новосибирском научно-практическом обществе фтизиатров (1991);

4. Зональном совещании фтизиатров Западной Сибири (Кемерово,

1991);

5. Совещании главных специалистов-фтизиатров и зав. кафедрами туберкулеза городов Западной Сибири (Омск, 19С-2);

6. Областной конференции фтизиатров (Новосибирск, 1992);

7. 3-ей научно-практической конференции врачей, посвященной 100-летию Новосибирска (Новосибирск, 1993).

8. XI съезде фтизиатров (С.-Петербург, 1992).
Публикации., По метериалам диссертации опубликовано 7 статей,-

из них 3 - в центральной печат.

Структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, .иллюстрирована 25 таблицами и 20 фотоотпечатками рентгенограмм. Список литературы содержит 187 источников отечественных и 98 зарубежных авторов.