Введение к работе
Актуальность проблемы. В лечении больных туберкулезом легких важным вопросом является поиск путей повышения эффективности химиотерапии (А. X. Хоменко, 1974, 1988; А. Г. Хомснко, В. И. Чукапов, 1979). Особое значение этот вопрос приобрел в последние 5—8 лет, когда отмечается снижение эффективности антибактериального лечения до 75—30 проц. (А. Д. Капранов с соавт., 1987. П. В. Бородина с соавт , 1988, В. И. Чукапов с соавт., 1988, В. П. Цуркан с соавг., 1992, Б. С. Кпбрин с соавт., 1994).
В указанных условиях возникает необходимость проведения комплексної"! терапии, направленной с одной стороны па подавление размножения возбудителя болезни, а с другой стороны на потенцирование действия туберку-лостатпческнх препаратов н нормализацию реактивности организма, то есть использование наряду с химпопренаратами н патогенетических средств (В. Я. Гергерт, 1984; М. А. Владимирский с соавг., 1985; Л. А. Иванова с соавт., 1985; И. С. Гелъдберг с соавт., 1989; Е. В. Старостенко с соавт., 1992).
Вопросы патогенетической терапии при туберкулезе .четких достаточно интенсивно разрабатываются в последние годы (Е. Ф. Черушенко, 1985; В. Л. Морозов с соавт., 1985; Т. В. Баранова, 1986; И. С. Хоменко, 1994). При этом среди различных средств, применяемых для этих целеіі, особая роль принадлежит туберкулину и вакцине БЦЖ, поскольку эго препараты, оказывающие непосредственное влияние па специфическую реактивность организма (Р. О. Драбкипа с соавт., 1954; Ф. В. Элписон, 1957; Е. М. Шупкая, 1961; М. М. /Модель, 1962; Р. В. Талимаа, 1964; В. И. Ч\'канов, 1968; Э. Э. Мир-зоян, 1979; Н.Ctuucfi, 1967; H.tfO%LrtiC*p,1973).
Однако, несмотря на многочисленность работ в прошлые годы (особенно это относится к туберкулину), в настоящее время туберкулин и вакцина БЦЖ почти не применяются. Это связано с тем, что, хотя, методики специфического патогенетического лечения и способствуют повышению эффективности химиотерапии, однако механизм их действия, как правило, связан с реакциями обострения туберкулезного процесса (Р. В. Худякова, 1978; О. Г. Спесивцев с соавт., 1980; В. А. Крылов, 1986). В первую очередь это проявляется при вакцинотерапии БЦЖ (В. И. Чукапов, 1968; Е. А. Финкель с соавт., 1987). Очевидно, г, большинстве случаев применялись схемы лечения неадекватные реактивности организма. Об этом говорит тот факт, что практически все известные мсто-
дики туберкулинотерапии и БЦЖ-терашш основаны на применении возрастающих доз препаратов, то есть по существу являются методиками только стимулирующей терапии (М. А. Карачуискнй с соавт., 1975; В. Я. Гаргерт с соавт., 1976; И. П. Коваленко с,соавт., 1982; М. Г. Ильницкий, 1985; Л. А. Иванова с соавт., 1991; Е. Pdu'nesclo 1967; P. fire-ton ЄІ at 1968).
Вместе с тем, нам представляется, что возможности этого вида патогепетической терапии далеко не исчерпаны и что повышение эффективности лечения с помощью туберкулина и вакцины БЦЖ должно обеспечиваться при назначении этих препаратов с учетом состояния специфической реактивности организма у каждого больного.
Таким образом, можно считать, что разработка схем лечения туберкулином и вакциной БЦЖ, определение возможности сочетанного применения туберкулина и вакцины БЦЖ для усиления эффективности химиотерапии с учетом специфической реактивности организма у больных туберкулезом легких, является актуальной задачей. Кроме того, несмотря на то, что туберкулин и вакцина,БЦЖ изучаются с давних времен, остаются неосвященными ряд важных вопросов.
В частности, остается неясным вопрос о сроках присоединения специфической патогенетической терапии в зависимости от длительности предшествующей химиотерапии, недостаточно изучена динамика клеточных и гуморальных показателей иммунитета в процессе туберкулино- и БЦЖ терапии, зависимость выраженности реакций иммунитета от результатов лечения и, что самое главное, влияние индивидуальных методик туберкулино- и БЦЖ терапии на эффективность лечения и иммунологическую реактивность.
Цель работы. Повышение эффективности антибактериального лечения больных с впервые выявленным и рецидивным туберкулезом легких с использованием индивидуальных схем специфической патогенетической терапии с помощью туберкулина и вакцины БЦЖ.
Задачи исследования-*
1. Разработать внутрикожный туберкулиновый тест для оценки состояния специфической реактивности организмч больным туберкулезом легких.
-
На основании данных внутрикожного туберкулинового теста выделить различные варианты состояния специфической реактивности организма.
-
Изучить взаимосвязь клинических проявлений туберкулеза легких с выделенными вариантами специфической реактивности.
-
Изучить особенности клеточных п гуморальных реакций иммунитета при различных вариантах специфической реактивности.
-
Разработать методики индивидуальной специфической патогенетической терапии туберкулеза с применением туберкулина с учетом выявленных вариантов специфической реактивности и оценить клиническую эффективность индивидуальной туберкулинотерапии в сочетании с химиопрепаратами, а также влияние такого способа лечения на иммунологические показатели.
-
На основании полученных данных об эффективности индивидуальной туберкулинотерапии и данных иммунологического статуса с учетом изменений специфической реактивности организма под влиянием проведения лечения химиопрепаратами и туберкулином, уточнить показания к назначению вакцины БІДЖ и разработать методику индивидуальной БЦЖ-терапии.
-
Провести экспериментальное подтверждение эффективности методов специфической патогенетической терапии туберкулеза легких.
Научная новизна результатов исследования. Впервые проведена оценка и выделены варианты специфической реактивности организма у больных с различными формами туберкулеза легких по данным градуированного внутрикожного туберкулинового теста, определена взаимосвязь таких вариантов с особенностями клинических проявлений и комплексом показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Впервые разработаны методики индивидуальной туберкулинотерапии и индивидуальной туберкулино-БЦЖ терапии.
Изучена динамика широкого спектра иммунологических показателей в процессе индивидуальной туберкулинотерапии и индивидуальной туберкулино-БЦЖ терапии, что позволило уточнить показания к применению разработанных методик специфического патогенетического лечения и уточнить ее рациональную тактику.
Научно обосновано раннее применение специфической патогенетической терапии после клинического купирования вспышки туберкулезного процесса (нормализация температуры тела и снижения выраженности симптомов туберкулезной интоксикации).
Практическая ценность работы состоит-'
-
В разработке методики определения специфической реактивности организма больных туберкулезом легких па основании данных внутрикожного градуированного туберкулинового теста.
-
В конкретизации показаний к назначению туберкулина и вакцины ВЦЖ у больных с различным состоянием специфической реактивности, различным исходным иммунным статусом и в различные сроки предшествующей химиотерапии.
-
В разработке методик индивидуальной «стимулирующей», «уравнительной» и «парадоксальной» туберкулиноте-рапии, а также методик индивидуальной, «стимулирующей», «уравнительной» и «парадоксальной» туберкулино-БЦЖ-тера-пии, повышающих эффективность лечения больных туберкулезом.
Положения, выносимые на защиту.
-
Для оценки вариантов специфической реактивности организма больных туберкулезом легких целесообразно использование внутрикожного градуированного туберкулинового теста, представляющего собой одновременную постановку пяти проб Манту в 5-6-7-8-9 разведениях РРД-Л.
-
В зависимости от вариантов специфической реактивности организма, особенностей клинических проявлений и иммунологического статуса в показанных случаях индивидуальная
туберкулинотерапия проводится по одной из 3 методик: а) «стимулирующей», б) «уравнительной», в) «парадоксальной».
-
При недостаточной клинико-рентгенологической эффективности и отсутствии положительной динамики иммунологических показателей после курса индивидуальной туберкулино-терапии с учетом состояния специфической реактивности организма целесообразно назначение индивидуальной БЦЖ-те-рапии.
-
Методики индивидуальной туберкулипотерапин и индивидуальной туберкулино-БЦЖ-терапии не сопровождаются клинически выраженными реакциями организма и не приво-
дят к рентгенологически регистрируемый вспышкам туберкулезного процесса, но увеличивают терапевтический эффект хнмиопрепаратов.
Внедрение в практику. Методики индивидуальной тубер-кулинотерапии и туберкулино-Б1ДЖ терапии внедрены в стационарах Пензенского областного ТМО «Фтизиатрия».
Результаты исследований включены в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии Пензенского института усовершенствования врачей.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение №487 от 22.11. 94 г. «Внутрнкожный градуированный туберкулиновый тест как метод определения состояния специфической реактивности организма больных туберкулезом» и удостоверение на рационализаторское предложение № 488 от 22.11. 94 г. «Методики индивидуальной туберку-линотерапии в комплексном лечении больных туберкулезом легких».
Подготовлены методические рекомендации «Применение методик индивидуальной туберкулинотерапии и туберкулино-БЦЖ терапии в комплексном лечении больных туберкулезом легких (утверждены Ученым Советом ЦНИИТ РАМН).
Публикации и апробация работы. По теме диссертации подготовлено 11 печатных работ—семь из них опубликованы в центральных журналах, материалах съездов, научных конференций, четыре печатные работы приняты к опубликованию.
Основные результаты исследований доложены на заседаниях Областного научно-медицинского общества фтизиатров (Пенза, 1991, 1992, 1993, 1994); II (XII) съезде врачей-фтизиатров (Саратов, 1994).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, иллюстрированного 50 таблицами и 47 рисунками. Список использованной литературы включает 307 источников-" 179—отечественных и 128 зарубежных.