Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы особую актуальность в педиатрической практике приобретают заболевания, обусловленные экопатогенными воздействиями (Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1996; Вялкова А.А., 1996; Студени-кин М.Я., Ефимова А.А., 1998; Щеплягина Л.А.,1999; Баранов А.А., 2001). Доказано, что наличие внешнесредовых факторов коррелирует с частотой различной патологии, в том числе органов мочевой системы, как у детей, так и у взрослых. Для промышленных регионов характерна более высокая частота нефропатий в детской популяции: от 177 до 210 на 1000 детского населения (Перепелкина Н.Ю., 1995; Егорова А.И., 1998; Трухи-на О.Н., 2000). При этом, экологические факторы, уступая наследственным, и действуя на всю популяцию, усиливают влияние других причин--ных факторов риска, имеющих место у отдельного индивидуума (Брже-зовский М.М., Студеникин М.Я., Ефимова А.А., 1998).
Прослеживается определенная связь структуры заболеваемости детей с экологическими особенностями регионов. Гетерогенная группа заболеваний органов мочевой системы (ОМС), объединяемая под термином экопатология почек, доминирует в структуре нефропатий в регионах с высокой антропогенной нагрузкой (Трухина О.Н., 1996; Османов И.М., 1996; Игнатова М.С. и соавт., 1997; Макарова Т.П., 2001).С комплексным влиянием неблагоприятных экологических факторов (высоким уровнем в грунтовых водах Fe, Mn, Si, Al, Ni, Be, Р, Zn, Си, Sn, фенолов) связывают развитие интерстициального нефрита, дизметаболических нефропатий (Антонова Е.Б., Топоровская Е.А., 1992).
Вместе с тем, до настоящего времени остаются нерешенными вопросы раннего выявления и рационального лечения экологически детерминированных нефропатий, что определяет актуальность разработки программ их ранней диагностики, дифференцированного лечения и реабилитации.
Несмотря на то, что в настоящее время доказано влияние комплекса
химических антропогенных факторов на иммунный статус детей
(Долгих О.В., Кеворков Н.Н., 2002), а также иИОД^Д^Иё^ШЗДШ)т сен"
! srstpssA
сибилизирующее действие тяжелых металлов-аллергенов (кобальта, хрома, свинца, кадмия), в схеме обследования детей отсутствует индивидуальная диагностика сенсибилизации к этим металлам. Противоречивы данные о состоянии специфического и неспецифического иммунитета у детей с экологически детерминированными заболеваниями почек. Остается нерешенной проблема иммунокоррекции у больных с эконефропа-тиями.
Высокое содержание тяжелых металлов (марганца, хрома, свинца, кобальта, никеля) в окружающей среде приводит к развитию нарушений не только иммунной, но и эндокринной систем (Давыдова Т.В., 1980; Тор-шин СП. и соавт., 1990). Однако имеются лишь единичные сведения о состоянии гормонального статуса у детей с нефропатиями, проживающих в районах с высокой антропогенной нагрузкой, с учетом влияния приоритетных региональных экотоксикантов (никеля, хрома, кобальта, марганца, кадмия, свинца).
Достаточно противоречивы представления о терапевтической тактике у больных с экологически детерминированными нефропатиями. Не разработаны профилактические мероприятия детям, проживающим в регионах влияния тяжелых металлов (ТМ), а также эффективные индивидуализированные программы медико-экологической реабилитации больных с нефропатиями и детей групп риска по их развитию с учетом исходного состояния здоровья, ведущих факторов риска и специфического действия экотоксикантов.
Цель исследования - разработать критерии ранней диагностики, профилактики и способы коррекции экологически детерминированной патологии почек у детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенной нагрузки.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ антропогенного загрязнения окружающей среды в районах проживания детей с различным уровнем экологической нагрузки.
-
Изучить структуру нефропатий у детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенного загрязнения.
-
Выявить клинико-лабораторные особенности нефропатий у детей в зависимости от уровня экологической нагрузки.
-
Определить содержание тяжелых металлов в биосредах, показатели иммунологической реактивности у детей с нефропатиями и детей группы риска, сопоставив их с эколого-гигиенической характеристикой территорий проживания.
-
Исследовать функциональное состояние гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, половых желез и определить роль нарушений их функции в формировании нефропатий у детей, испытывающих длительное ксенобиотическое воздействие.
-
На основании сопоставления показателей гормонального статуса и сенсибилизации к тяжелым металлам у детей в зависимости от уровня антропогенной нагрузки оценить их диагностическую значимость в развитии экологически детерминированной патологии почек.
-
Научно обосновать основные принципы медико-экологической реабилитации детей с нефропатиями, оценив в катамнезе состояние здоровья детей и уровень накопления ксенобиотиков в биосредах.
Научная новизна исследования
Впервые установлена особенность структуры патологии почек у детей, проживающих в районе с высокой антропогенной нагрузкой, характеризующаяся преобладанием нефропатий, протекающих с изолированным мочевым синдромом на фоне тубулоинтерстициального поражения почек.
Впервые установлены клинико-лабораторные особенности экологически детерминированных нефропатий, обусловленные обменными, микроэлементными, иммунными, мембранопатологическими и гормональными- нарушениями.
Впервые доказано, что влияние высокого уровня антропогенной нагрузки тяжелыми металлами приводит к гормональному дисбалансу с изменением активности гормонов гипофиза, коры надпочечников, яичников у детей группы риска по патологии почек и больных с нефропатиями.
Впервые показано, что приоритетные региональные поллютанты такие как, кадмий, свинец, никель, марганец, хром приводят к развитию сенсибилизации у детей с нефропатиями и группы риска при длительном ксенобиотическом воздействии.
Впервые научно обоснованы отдельные патогенетические механизмы, развития экологически детерминированных нефропатий у детей. Доказана роль иммунных, нейроэндокринных, обменных и мембранопа-тологических нарушений у больных с нефропатиями, проживающих в районе с высоким уровнем антропогенной нагрузки.
Разработан алгоритм диагностики экологически детерминированных нефропатий у детей, проживающих в районах с различным уровнем нагрузки тяжелыми металлами.
На основании контролируемых сравнительных клинических испытаний впервые научно обоснована программа лечения экологически детерминированных нефропатий, включающая применение энтеросорбен-тов и иммуномодуляторов, способствующих выведению тяжелых металлов из организма.
Впервые научно обоснована и разработана программа медико-экологической реабилитации детей с нефропатиями и группы риска по их развитию, проживающих в районе с высокой антропогенной нагрузкой.
Практическая значимость. Определены новые подходы к проведению превентивной терапии экологически детерминированных нефропатий. на основе установленного патогенетического значения дисбаланса иммунного и гормонального статуса, в развитии нефропатий у детей, проживающих на территории с высокой антропогенной нагрузкой тяжелыми металлами.
Разработан алгоритм диагностики эконефропатий с учетом анамнестических, клинических, иммунологических, гормонометрических маркеров экологически детерминированной патологии почек у детей.
Доказана диагностическая значимость способа прогнозирования патологии почек у детей, проживающих в регионе с высокой нагрузкой тяжелыми металлами (справка на изобретение № 2003104264 (004450) от 12.02.2003).
По результатам проведенных исследований разработано пособие для врачей «Экологически детерминированная патология почек у детей (клиника, диагностика, лечение)», утвержденное МЗ РФ (М., 2003).
Научно обоснованы методические подходы к проведению медико-экологической реабилитации детей группы риска и больных с нефропа-тиями, проживающих в районах с высокой антропогенной нагрузкой на основе выявленных особенностей состояния иммунной, нейроэндокрин-ной систем, а также кумуляции тяжелых металлов в биосредах.
Внедрение результатов в практику. Разработанный алгоритм диагностики и медико-экологической реабилитации детей группы риска и больных с нефропатиями используются в детских поликлиниках г. Ново-троицка (акт внедрения от 8.10.03 г.), внедрены в практику врачей педиатров, нефрологов детских поликлиник г.Оренбурга (акт внедрения от 3.10.03 г.), г. Ульяновска (актвнедрения от2.04.03 г.).
Пособие для врачей «Экологически детерминированная патология: почек у детей (клиника, диагностика, лечение)» МЗ РФ (М;, 2003) используется при решении вопросов перспективного управления охраной окружающей среды и здоровьем детского населения ФГУ Центра Госсанэпиднадзора по Оренбургской области (акт внедрения от 17.10.03 г.).
Результаты проведенного исследования используются при решении вопросов планирования природоохранных мероприятий и целевых программ комитетом по природоохранной деятельности и мониторингу окружающей среды Администрации Оренбургской области (акт внедрения; от 10.09.03 г.).
Материалы диссертационного исследования включены в лекционный курс по педиатрии для студентов, аспирантов, врачей-педиатров, гигиенистов Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения от 5.09.03 г.) и Самарского государственного медицинского университета (акт внедрения от 10.10.03 г.).
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на Международной школе детских нефрологов под эгидой ESPN (Оренбург, 1997), I Конгрессе педиатров-нефрологов России (Москва, 1998), II Конгрессе педиатров-нефрологов России (Москва, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием (Новосибирск, 2002), заседании общества детских нефрологов (Москва, 2002), Конгрессе педиатров России (Москва, 2003), X Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003), пленарных заседаниях Региональной Ассоциации нефроурологов Урала (2002, 2003).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно выбрана тема диссертации, определены цель и задачи работы, выбраны объект и методы исследования, разработана методическая схема обеспечения, исследования.
Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, самостоятельно проведен анализ данных центров Госсанэпиднадзора, центров по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды,.ведомственных лабораторий промышленных предприятий для оценки: загрязнения атмосферного воздуха, состояния депонирующих сред, качества питьевой воды. Совместно с сотрудниками кафедры гигиены детей и подростков с гигиеной питания и труда проведены маршрутные исследования, за что автор выражает благодарность.
Автором проведен расчет экологического риска развития нефропа-тий в каждой зоне исследования, рассчитанный по двум количественным характеристикам: атрибутивному и относительному рискам.
Самостоятельно проведено комплексное обследование здоровых и больных детей, проживающих в обеих территориях, с использованием метода анкетирования семей, анализом генеалогического, медико-биологического, социального анамнеза.
Автором самостоятельно выполнены биохимические методики определения содержания щавелевой,, мочевой кислот, кальция в сыворотке крови, а также определения оксалатов, уратов, кальция в моче, антикри-сталлобразующей способности мочи, кристаллометрией мочи.
Автором самостоятельно проведена индивидуальная диагностика сенсибилизации к тяжелым металлам у детей, проживающих в районе с различным уровнем антропогенной нагрузки, освоена и проведена реакция повреждения гранулоцитов с подсчетом цитотоксического индекса. Автор выражает благодарность заведующему кафедрой патофизиологии
ОГМА, д.м.н., профессору Б.А. Фролову за консультативную и методическую помощь, а также предоставленную возможность проведения иммунологических исследований.
Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов - 100%.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 36 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В структуре хронической патологии почек у детей, проживающих
в районе с высокой антропогенной нагрузкой, выделены нефропа-
тии, детерминированные экологическими факторами, в том числе
тяжелыми металлами, отличающиеся особенностями патогенеза,
клинико-параклинических проявлений и течения.
-
Основанием для создания дифференциально-диагностического . алгоритма экологически детерминированных нефропатий у детей является прямая корреляция между воздействием тяжелых металлов, иммунологическими показателями с развитием сенсибилизации к тяжелым металлам, дисбалансом гипофизарно-надпочечниково-гонадной системы и клиническими проявлениями нефропатий.
-
Программа медико-экологической реабилитации позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс по выявлению и своевременной терапии детей с нефропатиями, детерминированными экологическими факторами.
-
Обоснованием к проведению профилактических мероприятий детям группы риска по патологии почек, проживающим в районах с высокой нагрузкой тяжелыми металлами, являются: выявленные при длительном динамическом наблюдении кумуляция тяжелых металлов в организме и нарушения иммунитета, проявляющиеся нарастанием степени сенсибилизации к тяжелым металлам.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 321 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает
386 отечественных и 265 - зарубежных источников. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 20 рисунками, 2 схемами.
Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии и является составной частью НИР, включенной в отраслевую Федеральную программу «Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии» (договор №605/010/023).