Введение к работе
Актуальность проблемы
Благодаря интенсификации химиотерапевтнческих режимов, результаты лечения детей с онкогемзтологическими заболеваниями в России значительно улучшились, и все больше больных может достичь полной ремиссии (А.Г. Румянцев, Е.Б. Владимирская 1995, 1996). Однако, параллельно с увеличением интенсивности лечения, увеличивается частота инфекционных осложнений, составляющих в настоящий момент основную причину смертности этой категории больных (Имамбаева Т.М. и др. 1989, Ковалева Л.Г.1990, Алейникова О.В. 1995). Возбудителями инфекционных осложнении.в период миелотоксической нейтропенин наряду с бактериями у значительной части больных являются оппортунистические грибы ( Ковалева Л.Г. 1990, Караев 3.0. 1988, Bodey G.P. 1988). Со времени введения эмпирической- антибактериальной терапии при первых признаках инфекции проблема угрожающих жизни бактериальных осложнений стала несколько ослабевать. В настоящее время именно грибковые инфекции становятся ведущей причиной заболеваемости и смертности 5-х группы высоко риска во всем мире (Bodey G.P. 1988, 1993, Anaissie Е.1992, Lazarus Н.М., 1989 ). Ученые из Центра Контроля Заболеваемости (Атланта, США ) называют кандидоз внутрибольничной эпидемией последнего десятилетия, т.к. заболеваемость им нммуноскомпрометированных 6-х возросла в. 11 раз ( Fisher - Hoch S.P. и др., 1995). Во многих крупных раковых центрах отмечается также увеличение случаев аспергиллеза и других инфекций, вызванных плесневыми грибами (Bodey G.Р. 1993, Walsh T.J. 1993, Walmsley S. и др. 1993).
Грибковые инфекции у больных с гематологическими заболеваниями интенсивно изучатись и изучаются зарубежными исследователями. С началом эры использования высокояозкой химиотерапии для лечения детей с онкогемзтологическими заболеваниями интерес к проблеме грибковых осложнений значительно возрос и в нашей стране. Однако информация об инвазивных * грибковых инфекциях у детей с гематологическими заболеваниимії недостаточна. Требуют более полного
4 изучения возможности клинической диагностики инвазивных микозов,
поскольку значительное число случаев ннвазивного микоза
диагностируется лишь на аутопсии (Волкова М.А. и др. 1988 ). Успех
терапии инвазивных грибковых инфекций существенно зависит от
готовности врача осуществлять раннюю диагностику и своевременно
назначать соответствующую специфическую терапию. При запоздалом
начале терапии смертность от диссеминированных грибковых инфекций
увеличивается более чем вдвое и достигает 80-100%. ( Караев 3.0. и др.
1988 ). Таким образом, разработка методов диагностики грибковых
осложнений у детей с гематологическими заболеваниями в значительной
мере определяет прогресс в их терапии.
Цель работы
Разработать и внедрить в практику алгоритм диагностики инвазивных микозов у детей с онкогематологическими заболеваниями и апластической анемией.
Задачи
-
Провести анализ роли грибковых инфекций в структуре смертности детей с онкогематологическими заболеваниями и апластической анемией на материале аутопсий.
-
Определить этиологическую структуру и сроки развития инвазивных грибковых осложнений у больных, получающих интенсивную полихимиотсрагода.
3. Провести корреляционный анализ между колонизацией
слизистых оболочек (ротовой полости, желудочно-кишечного тракта и
мочевыводяших путей) грибами рода Candida и последующим развитием
ннвазивного кандидоза в период миелотоксического агранулоцитоза .
А. Изучить спектр клинических проявлений и выработать алгоритм клинико-лабораторной диагностики инвазивных микозов.
5. Провести анализ ошибок в диагностике инвазивных грибковых осложнений на материале аутопсий и историй болезни пациентов, " -" погибших от инвазивных микозов.
Научная новизна
В результате исследования протоколов аутопсий показана роль грибковых инфекций в структуре Лсмертности детей с онкогематологическими заболеваниями впервые после внедрения в России высокоинтенсивных режимов полихимиотерапии.
Изучение этиологической стуктуры инвазивных микозов у рассматриваемой категорій 6-х выявило, что наряду с кандидозом, клиницистам приходится сталкиваться с увеличивающимся количеством случаев аспергиллеза. Впервые показано, что дети с любыми формами гемобластозов, в т.ч. с острым лимфобластным лейкозом, имеют риск развития инвазивных микозов, начиная с самых ранних этапов химиотерапевтических протоколов. Впервые продемонстрировано преобладание у 6-х с апластической анемией микозов, вызванных плесневыми грибами.
Изучение клинического материала у детей из группы высокого риска позволило выявить клинические маски дебюта микозов, определить информативность' некоторых клинических и лабораторных признаков. На основании опыта работы специализированных гематологических отделений проведен анализ ниболее частых трудностей и ошибок диагностики, определены возможности и роль клинической диагностики микозов, продемонстрированы ограниченные диагностические возможности методов классической " микробиологии. Показаны преимущества агрессивной диагностической тактики в распознавании инвазивных грибковых осложнений, выработан диагностический алгоритм.
Уточнено клиническое значение колонизации слизистых оболочек грибами рода Candida для последующего развития ннвазивного кашшдоза у больных с миелотоксическим агранулоцитозом..
Практическая значимость
Анализ различных клинических аспектов грибковых осложнений у 6-х с гемобластозами и апластическон анемией имеет практическое медицинское значение. Анализ сроков развития инвазивных микозов, их клинических масок и наиболее частых диагностических ошибок
показывает пути улучшения их диагностики. Выделенные информативные клинические и лабораторные признаки способствуют своевременному распознаванию этих жизнеугрожающих осложнений. Выяснение роли колонизации слизистых рогозой полости, кишечника и мочевыводящих путей для развития диссеиинированного кандидоза позволяет более четко ориентироваться в интерпретации микробиологических данных, своевременно принимать решение о назначении противогрибковой терапии.
Доказано, что политика инвазивной диагностической тактики, оснозанной на гистологическом и микробиологическом исследовании субстрата пораженной ткани, сегодня дает реальную возможность значительно улучшить результаты лечения детей с инвазивными микозами путем назначения целенаправленной противогрибковой терапии, предотвращающей неконтролируемую диссешшацию инфекщш, развитие септического шока и фатальных кровотечении.
Результаты работы внедрены в практику гематологических отделений Республиканской Детской Клинической больницы.
Апробация работы Основные положения работы обсуждались в коллективах гематологических отделений РДКБ, а также были доложены на Международном симпозиуме " Современные направления в изучении лейкозов", С-Пб., июнь 1994; 2-м Европейском Совещании по химиотерапии инфекционных заболеваний, Коимбра, сентябрь 1994 ; Конференции сотрудников отделения химиотерапии инфекций у детей с онкологическими заболеваниями Госпиталя Св. Иуды, Мемфис, декабрь 1994 ; 7-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям, Вена, 1995 .
Структура диссертации Диссертация построена по общепринятому типу, изложена на 143 страницах. Состоит из введения, литературного обзора, главы "Материалы и методы", 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен 18 таблицами, 5 рисунками и 7 клиническими
7
примерами. Список литературы содержит 204 источника (23
отечественных и 181 зарубежный).
Использованы собственные клинические наблюдения и данные историй болезни 105 детей ( 61 мальчика и 44 девочек в возрасте от S мес. до 14 лет), находившихся на лечении в различных отделениях РДКБ по поводу гемобластоза ( 95 детей) или апластической анемии (10 детей) за период с января 1990 по декабрь 1995 гг. При этом истории болезни 23 детей, у которых диагноз инвазивного микоза был установлен до января 1992 года, анализировались ретроспективно. Проанализированы также данные 149 патолого-анатомических протоколов 6-х, умерших от различных гематологических заболеваний в РДКБ за рассматриваемый период времени, н данные микробиологического обследования 124 6-х на различных этапах полихимиотерапии.
С целью улучшения результатов лечения детей с гемобластозами, начиная с 1990 г, в клинических отделениях НИИ ДГ ( на базе РДКБ) стали внедряться высокоинтенсивные режимы химиотерапии, созданные BFM группой ( Берлин-Франкфурт-Мюнстер). До июля 1991 г наряду с программами BFM для терапии использовались традиционные схемы на основе VAMP для ОЛЛ, "7+3" для ОМЛ и АСОР для НХЛ. С июля 1991 г терапия ОЛЛ проводится по протоколам ALL-BFM 90 и ALL-MB 91, ОМЛ- по протоколу AML-BFM 87 и НХЛ - по протоколу NHL-BFM 90.
На основании клинико-лаборзторных данных и результатов аутопсий было отобрано 58 6-х с инвэзивным микозом. Для отбора пациентов с доказанными инвазивными микозами использовались следующие критерии, предложенные Национальным Институтом Рака ( США) ( T.J. Walsh 1993 ):
І.обнаружешіе тканевых форм гриба при гистологическом исследовании или в культуре пораженной ткани.
2двух - и более кратный высев грибов из крови, цереброспинальной жидкости или мокроты, забранной в условиях бронхоскопии.
З.однократный высев грибов из крови а. сочетании с наличием гнпоэхогенных очагов в печени/ селезенке/ по данным УЗИ/КТ.
Табд 1. Структура групп больных с инвазивным микозом , отобранных для исследования
На основании этих критериев было отобрано 50 человек ( см. табл.1).
У 6-х с однократной фунгемией или наличием гипозхогенных очагов в печени/селезенке и эффектом от применения Амфотерицина В инвазивный микоз считался вероятным. В исследование вошло 7 таких б-ных. В эту же группу вошел один б-ой с резким повышением уровня грибковых метаболитов в крови и клинико - лабораторным эффектом от Амфотерицина В. За период исследования Амфотерицин В был эмпирически назначен гораздо большему количеству 6-х в соответствии с рекомендациями крупных рандомизированных исследований (P.A.Pizzo и др. 19S2, сообщение Европейской кооперативной группы по антимикробной терапии 1989), принятых в качестве основы для сопроводительной терапии 6-го с лихорадкой и миелотоксическим агранулоцитозом как в США и Европе, так и в нашей стране ( Г.И. Клясоза и др. 1995, АА.Масчан и др. 1992 ).. Мы не стали включать этих
9 6-х в исследование, т.к. не все из них в действительности имели
инвазивные грибковые инфекции.
Из 28 6-х, у которых инвазивный микоз был заподозрен при жизни, -
доказать его микробиологически или гистологически удалось у 11(39%)б-х.
У 30 6-х (52%) инвазивный микоз был обраружен на аутопсии.
Истории болезни анализировались от момента первой госпитализации
в РДКБ до момента выписки на поддерживающую химиотерапию по
месту жительства или момента смерти. Из историй болезни принимались
к рассмотрешпо сведения об основном диагнозе, режиме и сроках
проводимой ГОСТ, инфекционных осложнениях; информация о
физикальных данных пациента; мониторинг клнтгческого и
биохимического анализов крови; данные о получаемых препаратах, дозе и
длительности противогрибковой терапии; протоколы рентгенолопгческга,
ультразвуковых, КТ и эндоскопических исследований; протоколы
проведенных оперативных вмешательств и заключения гистологического
исследования.
Протокол аутопсии включал в себя сведения обо всех макро- и микроскопических находках патоморфологического исследования и заключение о непосредственной причине смерти. Гистологическое исследование биопсийного и аутопсийного материала включало окраску гематоксилином и эозином, а в некоторых случаях специфическую окраску (PAS, серебрение), позволяющую обнаружить тканевые формы грибов. Культуральное исследование аутопсийного материна не проводилось.
Микробиологическое обследование на наличие бактериальной и грибковой флоры проводилось на базе Московского Детского Центра Лабораторной Диагностики на базе ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова и включало в себя культуральное исследование различного материала: крови, мочи, цереброспинальной жидкости, фекалий, соскобов со слизистой ротовой полости, мокроты, раневого отделяемого, биопсированных тканей и др. С целью выделения и идентификации чистых культур грибов использовались методы классической микробиологии по определению следующих родов патогенных грибов: Candida, Aspergillus, Mucor, Cryptococcm, Geotricluim, Fusariiun, Penicillum и Saccharomyces. Материал из ротовой полости забирался стерильным тампоном и помешался в стерильную пробирку. Кровь в количестве 2 мл
засевалась в стерильные флаконы с IS мл бульонной среды Сабуро. Фекалии, мокрота, отделяемое ран, биопсииный материат собирался в стерильные чашки Петри. Образцы ликвора и мочи помещались в сухие стерильные пробирки. Весь материал доставлялся в лабораторию не позднее. 2-х часов с момента забора. С целью выявления колонизации слизистых больные обследовались в динамике: во время курса мислосупрессивной терапии и в период последующей нейтропешш.
Для выяснения роли колонизации слизистых в развитии инвазивного кандидоза были отобраны больные, микробиологическое обследование которых отвечало следующим условиям:
1.проводился микробиологический мониторинг всех доступных исследованию слизистых.
2.забор материала проводился не более чем за 5 дней до начала миелотоксической гранулоцитопшии, а затем не реже чем раз в 5 дней до прекращения лихорадки или установления этиологии инфекции.
На этом основании для исследования были отобраны данные по 109
эпизодам миелотоксического агранулоцитоза и лихорадки у 78 6-х: в
среднем 1,4 эпизода у каждого 6-го. Были изучены данные 754
культуральных исследований, материалом для которых были 259 мазков со
слизистой ротовой полости, 244 образца стула, 232 образца мочи и 19
образцов другого материала. Критерий агранулоцитоза: в анализе крови
количество нейтрофилов не превышало 500/мм3 или не было
подсчитано вследствие значительной лейкопении (L < 1000/мм3 ).
Клиническая значимость колонизации слизистых для последующего развития кандидоза оценивалась с помощью следующих параметров: чувствительность; специфичность; корреляция наличия признака с наличием заболевания (PPV); корреляция отсутствия признака с отсутствием заболевания (NPV); относительный риск (RR). В соответствии с международными рекомендациями расчет производился по следующим формулам: чувствителъность=ТР/(ТР+РК) х100%; специфичности^ TN/(TN+FP) х100%;
PPV=(TP/TP+FP) хЮ0%; NPV=(TN/TN+FN) х100%;
RR=TP(TP+FP)/FN(FN+TN), где ТР - истинно положительные результаты обследования, TN - истинно отрицательные результаты
обследования, FP - ложно-положительные результаты, FN - ложно-отрицательные результаты.
Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере фирмы IBM с использованием пакета программ STATISTICS for WINDOWS и SABER. Различия между группами оценивались с помощью t-test и х2 с уровнем достоверности р=0,05.
![Генетический полиморфизм тиопуринметилтрансферазы у детей с гемобластозами, хроническими заболеваниями, здоровых детей и взрослых, жителей России [Электронный ресурс]](/i/i/4601/208361.png "Генетический полиморфизм тиопуринметилтрансферазы у детей с гемобластозами, хроническими заболеваниями, здоровых детей и взрослых, жителей России [Электронный ресурс] Руднева Анастасия Евгеньевна")
