Введение к работе
Актуальность темы
Дыхательные расстройства у новорожденных, особенно у недоношенных детей, являются основной причиной смерти в раннем неона-тальн ом периоде и во многом определяют уровень детской смертности. (Сотникова К.А. 1975,1983, Володин Н.Н. 1988, Дементьева Г.М. Рюмина И.И/ 1993, Avery М.Е. 1991, Berkowitz Y.S. 1986, Wis-well Т.Е.1993). Внедрение метода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) позволило в большой мере снизить летальность среди этих детей. Goldsmith J.Р.и Karotkin Е.Н.в своей книги "Assisted ventilation of the neonate" (1984) писали: " Широкое внедрение и развитие техники проведения искусственной вентиляции легких для достижения адекватного тканевого дыхания у новорожденных детей способствовало значительному снижению перинатальной и общей детской смертности, позволило сохранить жизнь тысячам младенцев и дать радость материнства тысячам женщин, уже сомневавшихся в этой возможности. " Метод ИВЛ является безусловно весьма эффективным и открывает большие резервные возможности для спасения новорожденных, особенно глубоко недоношенных детей. Количество отделений реанимации новорожденных в перспективе будет увеличиваться на территории России, оснащаться современной аппаратурой. Предположительно, что в ближайшем будущем значительно возрастет число детей, находившихся на ИВЛ и выживших.
И то же время отечественными и зарубежными учеными показано, что новорожденные дети с СДР, находившиеся на ИВЛ, в дальнейшем подвержены хроническим бронхо-легочным заболеваниям, бронхо-легочной дисплазии, вирусно- бактериальной инфекции. Дети этой группы страдают тяжелыми неврологическим и нейросенсорными расстройствами, аллергическим диатезом, дискинезией желудочнокишечно-го тракта, тяжелым дисбактериозом. (Bancalary E.G. Abdenoni Е. Feller R7 1979, Maclusky L.В. Zarfln J 1984, Marsh R.R. 1990, Andze G.O. 1991. Berman S. 1991)
Прежде всего это связано с тем, что у этих детей были тяже-
лые дыхательные нарушения, приводящие к полиорганной недостаточности. Кроме того, сама методика ИВЛ, которая обеспечивает возможность адекватного дыхания и поддержание жизнедеятельности, несет в себе множество факторов, которые могут иметь неблагоприятное воздействие: механическое стояние интубационной трубки в трахее, повышенная микробная колонизация, прямое действие потока і высоких концентраций кислорода, вызывающие баротравму и т.н, "окислительные атаки", ведущие к гибели клеток, межклеточном; отеку, накоплению коллагена и т.д.
Известная формула "СДР-пневмония-сепсис" (Сотникова К.А, 1Э75г), была патогенетически обоснована многочисленными исследованиями (проведенными, однако, у детей без применения ИВЛ), (Та-болин В.А, Гераськина В.П. Володин Н.Н. 1982, Цыбульская И.С 1984, Князев Ю.А. с соавт. 1989, Custas R.A. et al 1976, 1977 1979гг., Dhauredd R. Smith et al 1988г), которые показывали, чті на фоне СДР формируется иимунодефицитное состояние и угнетена эндокринной функции (снижение кортикостероидных и тиреодных гормонов). Значительная тяжесть повреждений у детей, которым требуется проведение ИВЛ, и ее влияние на ткань легких, предопределял-у практических врачей чуть ли не фатальность возникновения инфекции, что отражалось на тактике лечения этих детей с обязательны) включением в комплекс терапий иммунных препаратов и гормонов.
Однако, данные по частоте бронхо-легочной инфекции, развиваї щейся на фоне проведения ИВЛ, ее формах, тяжести течения разноре чивы и колеблются, по данным разных авторов, от 65% до 26-17; (Рюмина И.И. 1993, Дементьева Г.М. 1993г. Fitzgerald Р. 1990 Berman S 1991, Gaynes R.P. 1991, Ruderman J.W. 1994. Кроме того не исследовано становление иммунной и гормональной систем пр: ИВЛ, т.е. в условиях быстрой и управляемой коррекции гипоксемии.
Хотя в литературе прослеживается связь дальнейших нарушени: в психо-физическом развитии и соматическом здоровье детей, пере несших в неонатальном периоде продленную ИВЛ, (Harrod J.R.1974 Markestard Т. 1981, Vohr B.R. 1982, Fitzhardinge P.M. 1991, Wis
well Т.Е.1993), однако отсутствуют сопоставления с наличием и тяжестью инфекционных осложнений.
Таким образом, остающиеся неясными изложенные выше вопросы, диктуют необходимость их специального изучения. Для уменьшения частоты хронической патологии, приводящей к инвалидизации, требуют уточнения влияние продленной ИВЛ и роль инфекционных осложнений в формировании в дальнейшем нарушений состояния здоровья у этих детей, а также частота развития и формы бронхо-легочной инфекции, возникающей на фоне ИВЛ, их клинические особенности в зависимости от гестационного возраста, генеза дыхательных нарушений, длительности и параметров ЙВЛ, состояния иммунной и гормональной систем для разработки дифференцированных подходов к терапии, методов прогнозирования и профилактики инфекционных осложнений.
Этим определяется актуальность, цель и задачи предлагаемой работы.
Є ЦЕЛЬЮ снижения частоты и тяжести инфекционных осложнений при продленной искусственной вентиляции легких у новорожденных детей и уменьшения риска Формирования хронической патологии, определить клинико-патогенетические особенности, варианты и исходы 5ронхо-легочной инфекции, развивающиеся на Фоне искуственной вен-гиляции легких, выявить наиболее значимые прогностические крите-зии ее реализации и разработать дифференцированные принципы тера-чии.
Задачи исследования:
-
Определить частоту, формы и клинические особенности инфек-щонно-воспалительных осложнений у новорожденных, находившихся на іскусственной вентиляции легких.
-
Выявить наиболее значимые прогностические критерии форми-ювания инфекционных осложнений при применении продленной ИВЛ и ЇХ исходов.
-
Определить особенности функционального состояния гипофи-sapHO-надлочечниковой и тиреоидных систем у новорожденных с дыха-
тельными нарушениями различного генеза при проведении ЙВЛ и и: роль в патогенезе различных вариантов инфекционных осложнений.
4. Выявить характер нарушений иммунной и интерфероновой систем у новорожденных с дыхательными нарушениями при развитии различных вариантов инфекционных осложнений при продленной ИВЛ.
-
Представить характер и динамику микробной колонизации дыхательных путей в процессе проведения ИВЛ и определить ее прогностическую значимость в реализации инфекции.
-
Установить роль интенсификации процессов перекисного окисления липидов в реализации и течении инфекционных осложнений прі ИВЛ.
-
Определить показания и доказать эффективность использование с иммунокорригирующей целью генно-инженерных интерферонов (реафе-рон, гаммаферон) при лечении тяжелых форм инфекционно-воспали-тельных осложнений.
-
Установить частоту, характер и тяжесть нарушений состоянии здоровья на 1 году жизни у новорожденных, перенесших продленнуї ЙВЛ в зависимости от наличия и тяжести инфекционных осложнений.
Впервые доказано, что на фоне ЙЗЛ, т. е. при коррекции ги-поксемии у новорожденных с дыхательными расстройствами, не нарушается физиологическое становление иммунной и эндокринной систем, что предопределяет возможность неосложненного течения и эффективной защитной реакции на микробное обсеменение с формирование;* средне-тяжелых и легких форм инфекции (трахеобронхит, трахеит, ларингит). Стойкие нарушения в системе иммунитета, выявляемые с рождения и сохраняющиеся на фоне ЙВЛ, наблюдаются только при вну; риутробном инфицировании и тяжелом поражении ЦНС, что приводит ї реализации распространенной инфекции и ее генерализации и требует проведения иммуннокорригирующей терапии.
Установлено, что в иммунном статусе при реализации тяже-
іьк форм инфекции (пневмония, сепсис) преобладает 111 тип функци-ширования Т-лимфоцитов (т.е. отсутствие увеличения Е РОК в ответ ta стимуляцию In vitro), дисфункция полиморфноядерных лимфоцитов і виде чрезмерного повышения или угнетения уровня окислительного іетаболизма при фагоцитозе, а также угнетение способности к проекции гамма-интерферона.
Показано, что частота и тяжесть инфекционных осложнений Ери ИВЛ возрастает при уменьшении гестационного возраста (ГВ), гвеличении длительности проведения ИВЛ, применении высоких кон-(ентраций кислорода (80-100%) и зависит от генеза дыхательных на-іушений.
Новым в работе является обоснование показаний к примене-:ию в качестве иммуномодуляторов отечественных препаратов ген-:о-инженерных интерферонов. Впервые на основании сравнительной ценки препаратов: генно-инженерных гамма -интерферона (гамма-іерона, альфа 2 - интерферона (реаферона) и сочетанного препара-а определено, что наиболее эффективными являются последние. Не ыявлен ожидаемый иммунокорригирующий эффект при применении гам-аферона.
Впервые установлено, что интенсификация процессов пери-исного окисления липидов (ПОЛ), определяемая у всех детей на фо-е ИВЛ, сохраняется и в поствентиляционном периоде независимо от енеза дыхательных нарушений, гестационного возраста ребенка, лительности ИВЛ, продолжительности применения высоких концентра-ий кислорода (свыше 80%), наличия или отсутствия осложнений, и пределяется дольше, чем клиническое выздоровление ребенка. На сновании этого обоснована необходимость и доказана эффективность рименения антиоксидантних препаратов не только в период проведе-ия ИВЛ, но и в поствентиляционном периоде.
Впервые показано, что выраженность соматических и психо-мо-орных нарушений на 1 году жизни у детей, перенесших продленную ВЛ, зависит не от генеза дыхательных расстройств, а от тяжести йфекционных осложнений.
Установлена высокая частота развития бронхообструктивногс синдрома в неонатальном периоде и в дальнейшем, на 1-м году жизш у детей, перенесших продленную ИВЛ, что может указывать на длительное сохранение склонности к бронхоспазму и повышению слизеп-родукции.
Разработан автоматизированный регистр слежения за детьми, находящимися на ИВЛ, включающий возможность статистического анализа клинического состояния и лабораторных показателей.
Выявлены и представлены в виде клинической и лабораторной характеристики различные варианты инфекционных осложнений при продленной ИВЛ. Уточнена формулировка диагноза у новорожденных находившихся на продленной ИВЛ с включением генеза дыхательных нарушений, длительности ИВЛ и наличия осложнений.
Доказана целесообразность динамического микробиологического обследования трахеобронхиальных аспиратов у детей в период проведения ИВЛ с определением как количественного, так и качественного состава микрофлоры. Показана прогностическая значимость в плане определения формы и тяжести инфекции, проведения бактериологического обследования трахеобронхиальных аспиратов при эксту-бации ребенка.
На основании изучения становления системы иммунитета у детей при проведении ИВЛ, доказано, что в иммунотерапии нуждаются только дети с реализацией тяжелой Формы бронхо-легочной инфекции. Разработаны показания, доза, схема введения препаратов генно-инженерных интерферонов (гаммаферона, сочетанного препарата гамма и альфа2-интерферона)
Показана необходимость и эффективность применения антиоксидантних препаратов у всех детей как в период проведения ИВЛ, так и в поствентиляционном периоде, независимо от наличия или отсутствия инфекционных осложнений.
Выявлены клинические особенности состояния здоровья и длительность сохранения различных нарушений в течение первого года кизни у детей, перенесших продленную ИВЛ в неонатальном периоде, з зависимости от тяжести инфекционных осложнений. Представлены наиболее часто встречающиеся патологии (гипотрофия, рахит, частые зеспираторные инфекции с обструктивним синдромом, задержка пси-{о-моторного развития), требующие специального внимания вра-зей-педиатров и настороженности в этом плане у родителей.
Разработаны дифференцированные подходы к терапии в зависимости от наличия, формы и тяжести инфекционных осложнений, что способствовало уменьшению необоснованного потребления иммуномодуля-^оров, гормонов, позволило сократить длительность антибиотикоте-)апии.
Представлены прогностические таблицы реализации различных їариантов инфекционных осложнений. Определены пути профилактики швитйя инфекции, что позволило в 2.5 раза уменьшить частоту іеализации тяжелой пневмонии.
Инфекционно-воспалительные осложнения, развивающиеся при применении продленной искусственной вентиляции легких у новорожденных с тяжелыми дыхательными нарушениями, являются одной из основных причин смерти у этих детей, а у выживших - определяют риск формирования хронической бронхо-легочной патологии.
Инфекционно-воспалительные поражения бронхо-легочной системы, в период проведения ИВЛ, могут проявляться в виде тяжелой, преимущественно крупноочаговой, бронхопневмонии или локализоваться только в верхних дыхательных путях. Особенностью бронхо-легочной инфекции, развивающейся на фоне ИВЛ, является высокая час-гота ателектазов и бронхообструктивного синдрома. Частота и тяжесть инфекционных осложнений возрастает при уменьшении гестаци-онного возраста, зависит от генеза дыхательных нарушений и спре-
деляется длительностью применения ИВЛ и высоких концентрації вводимого кислорода.
Состояние детей после экстубации, независимо от наличия ил отсутствия инфекционных осложнений, характеризуется значительно тяжестью, связанной с адаптацией к самостоятельному дыханию характеризуется дыхательной недостаточностью и нестабильность гемодинамики, что требует выделения поствентиляшонного период как отдельной проблемы в лечении и выхаживании детей с тяжелым дыхательными нарушениями, перенесшими продленную вентиляцию лег ких.
Своевременная коррекция гипоксемии и тканевой гипоксии новорожденных с дыхательными нарушениями, которая достигаете ранним назначением ИВЛ, способствует физиологическому становле нию иммунной и эндокринной систем, что определяет эффективну защиту ребенка по отношению к микробной колонизации на фоне ис кусственной вентиляции легких и определяет возможность неослож ненного течения или развития легких или средне-тяжелых фор бронхо-легочной инфекции (трахеит, трахеобронхит).
Развитие тяжелых форм инфекции сопряжено со стойким иммун нодефицитным состоянием, связанным, по-видимому, с внутриутробн нарушением созревания иммунной системы и наблюдается, преиму шественно, у детей с внутриутробным инфицированием и тяжелым по ражением ЦНС. Эти дети требуют включения в комплекс терапии им муннокоррегирующих препаратов. Угнетение функционального состоя ния системы интерферона при развитии тяжелой инфекции, являете обоснованием применения интерферонокорригирующих препаратов.
Интенсификация процессов перекисного окисления липидов, вы являемая на фоне ИВЛ, сохраняется длительно в поствентиляционно периоде независимо от наличия и тяжести инфекционно-воспалитель ных осложнений, что требует применения антиоксидантных препара тов всем детям, перенесшим продленную ИВЛ.
Раннее назначение, совершенствование техники проведения ИВЛ тщательное соблюдение санитарно-противоэпидемических норм и мик
робиологичєский мониторинг трахеобронхиальных аспиратоз, а также дифференцированный подход к терапии в зависимости от наличия и формы инфекционного поражения способствует снижению частоты и тяжести инфекщонно-воспалительных осложнений, при применении продленной ИВЛ у новорожденных с дыхательными нарушениями, что улучшают показатели их здоровья на 1-м году жизни.
Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в работу отделения для недоношенных детей городской клинической больницы N 13 г. Москвы и детской клинической больницы N 3.
Основные положения диссертации обсуждены на методическом совещании отдела физиологии и патологии новорожденных, на докторском совете Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (43 и МП РФ, на научно-практической конференции МНИИПиДХ "Актуальные проблемы педиатрии" (1994,1995, 1996 гг.), Ученом Совете ВНИ-ИЭМ им Н.Ф.Гамалея, обществе пульмонологов 1996г.
Материалы диссертации доложены на 2-ом, 3-ем. 4-ом Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва,1992; :анкт-Петербург,1993, Москва 1995г), на 1-м и 2 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство"(Москва, 1992,1994г), та научно-практической конференции "Генно-инженерные интерфероны" (Новосибирск 1994г), на симмпозиуме "Biotecnologla" 1992, Куба, получен сертификат "Development and application of new drug-form 3f recombinant alpha-2(viferon) for children sufering from viral тй nonviral infections" от 08.12.1992 от Центра Генной инженерии і Биотехнологии, Куба, Разработанные методы терапии и профилактики инфекционных осложнений при проведении продленной ИВЛ включены з учебные планы подготовки клинических ординаторов, в семинар по зниженню младенческой смертности. По материалам работы получены /достоверения на 6 рационализаторских предложений, приоритетная зправка на изобретение: "Способ лечения дисбактериоза у новорож-
денных, в частности у недоношенных детей" (Приоритетная справка I 5068108 от 05.05.92); Получен сертификат качества программной средства, используемого в системе Минздравмедпрома РФ от 25 сентября 1994г "Автоматизированный регистр слежения за детьми, находившимися на продленной искусственной вентиляции легких".
По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, том числе 2 пособия для врачей.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
