Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Герпесвирусные заболевания, ассоциированные с вич-инфекцией: современные аспекты клиники, иммуногенеза (обзор литературы) .10
1.1 Клинические особенности герпесвирусной инфекции на фоне иммуносупрессии, ассоциированной с ВИЧ .10
1.1.1 Особенности поражения центральной нервной системы герпесвирусами и ВИЧ .24
1.2 Особенности иммунно- и патогенеза герпесвирусной инфекции на фоне иммуносупрессии, ассоциированной с ВИЧ .31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Характеристика контингента обследованных .42
2.2 Направления, методы и объем исследований
2.2.1 Общеклинические и инструментальные методы исследований 48
2.2.2 Серологические исследования 48
2.2.3 Молекулярно-генетические исследования 48
2.2.4 Иммунологические исследования 49
2.3 Статистическая обработка результатов .49
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторные характеристики герпесвирусных заболеваний при вич-инфекции (собственные наблюдения) 53
3.1 Особенности клиники и лабораторных показателей при активации герпесвирусных инфекций у пациентов с ВИЧ-инфекцией 56
3.2 Интегральный анализ клинико-лабораторных параметров для оценки форм тяжести герпесвирусных инфекций у пациентов с ВИЧ-инфекцией .64
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторные особенности герпетических менингоэнцефалитов у пациентов с ВИЧ инфекцией 69
ГЛАВА 5. Цитокиновый профиль при вич-инфекции с учетом вторичных заболеваний, ассоциированных с герпесвирусами .81
5.1 Особенности цитокинового профиля у больных с ВИЧ инфекцией .81
5.1.1 Показатели ИФН- в сыворотке крови у пациентов с ВИЧ-инфекцией и с учетом этиологии герпесвирусной инфекции 85
5.1.2 Показатели ИФН- в сыворотке крови у пациентов с ВИЧ-инфицией и с учетом этиологии герпесвирусной инфекции 88
5.1.3 Показатели ИЛ-2 в сыворотке крови у пациентов с ВИЧ-инфекцией и с учетом этиологии герпесвирусной инфекции 90
5.1.4 Показатели ИЛ-4 в сыворотке крови у пациентов с ВИЧ-инфекцией и с учетом этиологии герпесвирусной инфекции 93
5.2 Анализ корреляций между показателями цитокинов, CD4+-лимфоцитов и вирусной нагрузкой с учетом этиологии герпесвирусной инфекции при ВИЧ инфекции 97
5.3 Оценка роли цитокинов на локальном уровне у пациентов при ВИЧ инфекции и менингоэнцефалитах герпесвирусной этиологии .98
5.3.1 Анализ корреляций между локальными и системными показателями цитокинов с клинико-лабораторными параметрами при менингоэнцефалитах ГВИ этиологии и ВИЧ-инфекции 103
Заключение 105
Выводы 120
Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и
Практику 121
Список сокращений
- Особенности поражения центральной нервной системы герпесвирусами и ВИЧ
- Общеклинические и инструментальные методы исследований
- Интегральный анализ клинико-лабораторных параметров для оценки форм тяжести герпесвирусных инфекций у пациентов с ВИЧ-инфекцией
- Показатели ИФН- в сыворотке крови у пациентов с ВИЧ-инфицией и с учетом этиологии герпесвирусной инфекции
Введение к работе
Актуальность темы
ВИЧ-инфекция является длительно текущей неизлечимой инфекционной
болезнью, характеризующейся поражением иммунной системы и развитием
оппортунистических заболеваний, приводящих к гибели больного (Покровский В.В.,
2012; Хоффман К. с соавт., 2015). Широкая распространенность ВИЧ-инфекции во
всем мире обусловливает ее большую социальную, экономическую и
демографическую значимость. Несмотря на огромные усилия, использующиеся в
борьбе с ВИЧ, эпидемия продолжает развиваться и количество ВИЧ-инфицированных
устойчиво возрастает (Беляков Н.А. с соавт., 2014; Ладная Н.Н., 2015). Более чем 95%
смертельных исходов при ВИЧ-инфекции обусловлены развитием тяжелых
проявлений вторичных заболеваний (преимущественно оппортунистических
инфекций и опухолей) (Леонова О.Н. с соавт., 2013; Рассохин В.В., 2015; Bonora S.
et. al., 2012). ВИЧ-инфекция характеризуется постепенным снижением количества
CD4+-лимфоцитов и прогрессирующей иммунной дисфункцией, что способствует
развитию вторичных заболеваний (Шахгильдян В.И., 2014). Считается, что вся группа
герпесвирусов патогенетически связанна с ВИЧ-инфекцией (Кравченко А.В. с соавт.,
2013; Беляков Н.А., 2014). Снижение функции иммунной системы приводит к
активации этих вирусов, существующих в организме в латентной форме.
Цитопатическое действие герпесвирусов усиливается на фоне иммунодефицитных
состояний, в связи, с чем герпетическая инфекция является одним из важных СПИД-
индикаторных заболеваний (Азовцева О.В., 2012; Юрин О.Г., 2014). При этом
наблюдается генерализация патологического процесса, что может быть
непосредственной причиной смерти, а в случае инфекции, ассоциированной с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) происходит усиление восприимчивости к самой ВИЧ-инфекции, связанное с увеличением количества CCR5-хеморецепторов, отвечающих за проникновение ВИЧ в CD4+-клетки (Степанова Е.В., 2014; Tunkel A.R. et. al., 2008).
ВИЧ является нейротропным вирусом, который проникает в ЦНС в скором времени после заражения (Гайсина А.В. с соавт., 2014; McArthur J.C. et. al., 2010). Известны самые разнообразные проявления мозговых нарушений при ВИЧ-инфекции, начиная от минимальных, не распознаваемых самими пациентами, до тяжелых, приводящих к ранней инвалидизации. Известно, что возбудители оппортунистических инфекций, такие как герпесвирусы, нарушая микроциркуляцию в тканях, приводят к гипоксемии, отекам, внутричерепной гипертензии, менингоэнцефалитам и другим процессам, которые изменяют симптоматику, способствуют развитию неврологических нарушений и, соответственно, ухудшают прогноз заболевания (Letendre S.L., 2011).
Таким образом, ежегодное увеличение доли пациентов с ВИЧ-инфекцией в поздних стадиях заболевания, с активацией оппортунистических инфекций, среди которых регистрируются герпесвирусные инфекции, способствует инвалидизации и
летальным исходам, в связи, с чем изучение сочетанных инфекций, поиск
дополнительных методов обследования необходимо для возможного
прогнозирования тяжести течения заболевания.
Цель исследования: оптимизация диагностики герпесвирусных инфекций разной этиологии (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ), ассоциированных с ВИЧ-инфекцией с учетом клинико-лабораторных показателей.
Задачи:
-
Определить долевое распределение герпесвирусов (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) в структуре герпетических заболеваний при ВИЧ-инфекции на основе лабораторного мониторинга в биологических субстратах.
-
Представить сравнительную характеристику клинико-лабораторных симптомов герпесвирусных заболеваний при ВИЧ-инфекции в зависимости от этиологии (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ).
-
Разработать и обосновать необходимость балльной оценки основных клинических симптомов герпесвирусных заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции для уточнения степени тяжести болезни.
-
Установить диагностическое и прогностическое значение показателей про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИНФ-, ИФН-) на системном и локальном уровнях при ВИЧ-инфекции в ассоциации с герпесвирусными инфекциями.
Научная новизна:
Впервые разработан интегральный подход анализа степени тяжести
герпесвирусных заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции с учетом балльной оценки выраженности клинических симптомов и лабораторных показателей, что позволило определить роль сочетанных форм герпесвирусной инфекции в степени тяжести клинических поражений для пациентов без поражения ЦНС (ВЭБ и ЦМВ) и с поражением ЦНС (ВЭБ+ЦМВ+ВПГ).
Впервые с помощью кластерного анализа получены уточненные данные об особенностях системной и локальной цитокиновой регуляции (ИЛ-2, ИЛ-4, ИФН-, ИФН-) при ВИЧ-инфекции и ассоциированных с ней герпесвирусных заболеваниях с учтом их этиологии и активации. Установлено высокое содержание ИНФ- в группе пациентов с ВИЧ/ВЭБ- и ЦМВ-инфекцией, что свидетельствует о значении ЦМВ-антигенной активации на продукцию этого цитокина. В группе с активной ВИЧ/ВЭБ-и ВПГ-инфекцией отмечался высокий уровень ИЛ-4 на фоне снижения ИНФ- и ИЛ-2. У пациентов с реактивацией ВЭБ при ВИЧ-инфекции, выявлено повышение только ИНФ-.
Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи между уровнем сывороточного ИНФ- и симптомами общетоксического и общемозгового синдромов, что имеет прогностическое значение в прогрессировании заболевания.
При герпетических поражениях ЦНС у пациентов с ВИЧ-инфекцией в ликворе определено высокое содержание ИНФ-, что имеет диагностическое значение.
Практическая значимость работы:
По частоте встречаемости в структуре герпесвирусных поражений при ВИЧ-инфекции преобладал вирус Эпштейна-Барр, а тяжесть клинических проявлений определяли сочетанные формы ВЭБ- и ЦМВ-инфекции.
Разработана методика балльной оценки степени тяжести герпесвирусных заболеваний у пациентов с ВИЧ-инфекцией с учетом интегрального индекса клинико-лабораторных данных с целью исключения субъективного подхода.
На основании выявленного дисбаланса цитокинов на локальном и системных уровнях предложено использование локального ИНФ- и сывороточного ИНФ- с прогностической целью.
Реализация результатов исследования
Отдельные фрагменты исследования легли в основу методических рекомендаций:
- «Особенности герпетических менингоэнцефалитов при ВИЧ-инфекции» / А.В.
Нагорная, Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, А.И. Симакова – Владивосток: ТГМУ, 2014 –
33 с., утвержденные Департаментом здравоохранения Приморского края и ГБОУ
ВПО ТГМУ Минздрава России, внедренные в клиническую практику медицинских
учреждений здравоохранения Приморского края, а также в учебный процесс кафедры
инфекционных болезней ГБОУ ВПО Тихоокеанского государственного медицинского
университета Министерства Здравоохранения Российской Федерации;
и монографии:
- Персистирующие вирусные инфекции: этиология и иммунопатогенез: монография /
Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр, Е.В. Просекова и др. – [Под ред. Е.В. Маркеловой]. –
Владивосток: Медицина ДВ, 2016. – 160 с.
Получены:
- Приоритетная справка на изобретение «Способ оценки степени тяжести
герпетической инфекции при ВИЧ-инфекции», регистрационный № 2015125255
(039320) от 25.06.2015г.
- Удостоверение на рационализаторское предложение «Дополнительные
лабораторные критерии оценки воспалительного процесса при активации
герпесвирусных заболеваний у пациентов с ВИЧ-инфекцией», № 2851 от 06.06.2016г.
Апробация материалов диссертации:
Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно–практических конференциях и симпозиумах регионального, Российского и международного уровней: XII, XIII, XVII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2011, 2012, 2016); IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012); XVI International Scientific Conference family health in the XXI century (Budapest, Hungary, 2012); IX и XI Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2012, 2014); XI Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии» (Владивосток, 2013); Первой всероссийской
конференции «Гетерогенность популяций бактерий и вирусов и ее отражение в
эпидемиологии и клинике инфекционных болезней» (Владивосток, 2013); Japan–
Russia International Workshop 2013 (Tokyo –Japan, 2013; Kyoto, Japan, 2013);
Международном форуме «Клиническая иммунология и аллергология –
междисциплинарные проблемы» (Казань, 2014).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из которых: 3 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК и 1 монография.
Объем и структура диссертационной работы:
Особенности поражения центральной нервной системы герпесвирусами и ВИЧ
Реактивация ВПГ на фоне ВИЧ-инфекции, как правило, приводит к развитию язвенного процесса, характерной чертой которого является хронизация (хронический язвенный герпес). При этом образуются незаживающие язвы на лице, в перианальной и генитальной областях, часто наблюдается развитие герпетического проктита. Также нередко у этих больных возникает герпетический эзофагит в сочетании с кандидозом пищевода [230; 217].
При ВИЧ-инфекции может наблюдаться еще одно, крайне редкое, проявление ПГ – герпетический фолликулит. Он развивается практически исключительно у мужчин в зоне роста усов и бороды, реже в области шеи и груди. При этом диссеминированные везикулы, приуроченные к волосяным фолликулам, быстро вскрываются, а образующиеся на их месте эрозии покрываются небольшими коричневыми корочками. Герпетическая природа фолликулита подтверждается выделением из культуры клеток ВПГ, а также биопсией, при которой в эпителии волосяного фолликула обнаруживаются гигантские многоядерные клетки [15].
По данным Е.В. Степановой (2009), по сравнению со здоровыми людьми у ВИЧ-инфицированных опоясывающий герпес встречается в 1,5 раза чаще [143]. При этом у больных с ВИЧ-инфекцией заболевание может встречаться при любом количестве CD4+-лимфоцитов, но чаще при количестве CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл. Болезнь начинается внезапно, с появления жгучих болей по ходу ветвей пораженного чувствительного нерва в месте будущих высыпаний, которые продолжаются в течение 3-4 дней, а иногда – 10-12 дней [143]. Нередко боли становятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении, движении. Затем возникают гиперемия и инфильтрация кожи пораженной области, на фоне которых образуются пузырьки, заполненные прозрачным содержимым, в начале единичные, а в последующем их становится все больше, группируясь, они занимают большую поверхность кожи. Многие авторы отмечают, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией, локальный патологический процесс занимает большую площадь кожной поверхности и распространяется на несколько анатомических областей [29; 180; 194]. Серозное содержимое пузырьков быстро мутнеет, образуются пустулы, которые лопаются, засыхают и превращаются в корочки. Процесс завершается через 1-3 недели эпителизацией. Кожные изменения часто сопровождаются лихорадкой, интоксикацией. Нередко, у больных с иммунодефицитом присоединяются вторичные бактериальные поражения кожи [118; 194]. Неврологические боли обычно уменьшаются с появлением высыпаний, но у части больных сохраняются несколько месяцев или даже лет, что обусловлено развитием ганглионита, ганглионеврита [28; 180; 304].
Традиционно различают локализованную, распространенную и генерализованную формы опоясывающего герпеса (ОГ) [16]. Из локализованных форм, у пациентов, как без ВИЧ-статуса, так и с ВИЧ, наиболее часто встречается ганглиокожная, при которой в процесс вовлекаются межпозвоночные ганглии грудного, реже поясничного отдела [64; 143; 180].
Реже наблюдается глазная и ушная формы опоясывающего герпеса [143; 245; 274]. При глазной форме поражается ганглий тройничного нерва и высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва – на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица. Как правило, поражения кожи и слизистых оболочек локализуются с одной стороны лица. Особенно опасны высыпания на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения, что нередко наблюдается при ВИЧ-инфекции [44; 180; 274]. У ВИЧ-инфицированных описаны такие осложнения, как острый некроз сетчатки и прогрессирующий некроз сетчатки, вызванные опоясывающим герпесом вирусной инфекцией [180; 274]. Острый некроз сетчатки наблюдается у больных с различными иммунодефицитными состояниями, а прогрессирующий некроз сетчатки преимущественно характерен для больных с ВИЧ-инфекцией при уровне CD4+-лимфоцитов менее 100 клеток в 1мкл [64; 180].
В отличие от острого некроза, прогрессирующий некроз сетчатки характеризуется небольшим воспалением в стекловидном теле, отсутствием васкулита в сетчатке и множественными поражениями в периферических отделах сетчатки. При этом поражения имеют тенденцию к слиянию, с образованием плотных участков некроза и в последующем развивается отслойка сетчатки. Оба осложнения часто заканчиваются слепотой [64; 143; 174; 220].
Ушная форма опоясывающего герпеса характеризуется поражением коленчатого узла лицевого нерва. Высыпания располагаются на ушной раковине и вокруг нее, в наружном слуховом проходе. Может развиваться паралич лицевого нерва. Глазная и ушная формы опоясывающего герпеса характеризуются выраженным болевым синдромом, который может сопровождаться интоксикацией [143; 245].
На фоне иммунодефицита может регистрироваться гангренозная (некротическая) форма герпетической болезни [174; 220]. Обильные сливающиеся пузырьковые высыпания быстро превращаются в пустулезные, лопаются, покрываются сплошной коркой, после отпадения, которой образуются эрозии и глубокие язвы. Некротическая ткань отторгается, оставляя значительные дефекты, заживление которых происходит длительно, путем рубцевания. Иммунодефицит определяет и распространенную форму опоясывающего герпеса, когда везикулярные высыпания появляются не только по ходу нервов, но и на других участках кожи и слизистых оболочек, носят рассеянный характер и напоминают ветряную оспу [85; 143; 304; 220].
По данным Е.В. Степановой (2009), особенность течения опоясывающего герпеса у ВИЧ-инфицированных заключается в развитии рецидивирующего течения у лиц любого возраста [143]. При этом поражения кожи могут сопровождаться развитием язвенно-некротических процессов, рубцов, пигментаций, протекают длительно с присоединением бактериальных инфекций [143; 174; 220]. Около 20-30% ВИЧ-инфицированных пациентов имеют один или более эпизодов опоясывающего герпеса, с развитием распространенных форм и вовлечением нескольких дерматомов. Примерно у 10% наблюдается рецидив в течение одного года, у 10-15% ВИЧ-позитивных отмечается постзостерная невралгия [85; 180; 304].
Наибольшее число проведенных в разных странах исследований оппортунистических инфекций посвящено проблеме ЦМВ-инфекции (ЦМВИ). Данную патологию регистрируют у 20-40% больных ВИЧ-инфекцией [23; 64; 105; 235; 262; 197]. ЦМВИ – непосредственная причина смерти у 10-20% ВИЧ-инфицированных пациентов [173; 207; 206; 184; 259]. В тоже время, установить истинную частоту и клинический облик манифестных форм ЦМВИ чрезвычайно трудно, так как многие клинические признаки этой инфекции неспецифичны и часто ЦМВИ протекает под маской других нозологических форм или в сочетании с ними.
Общеклинические и инструментальные методы исследований
Согласно приказа Минздрава России от 09.11.2012 N 758н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» всем больным проводилось клиническое обследование (опрос жалоб, сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни и эпидемиологического анамнеза, объективное обследование), а также базисные лабораторные и инструментальные исследования.
Серологическая диагностика включала в себя выявление специфических IgM, IgG антител, с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», (Новосибирск), к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр в сыворотке крови пациентов с ВИЧ-инфекцией с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
Всем пациентам с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) определялось наличие ДНК ЦМВ, ВЭБ, ВПГ в сыворотке крови и больным с клинической картиной поражения центральной нервной системы в СМЖ [120]. Производили подсчет их вирусной нагрузки в указанных биологических субстратах. Диагностически значимым количеством считалось более 1000 копий в 1 мл материала (кровь, ликвор, слюна, моча, соскобы со слизистых). Также производилось определение вирусной нагрузки ВИЧ у ВИЧ-инфицированных больных в сыворотке крови. Исследования проводились на автоматическом анализаторе Abbot m 200 rt, линейный диапазон от 25 до 10.000.000 коп/мл. В сыворотке крови и спинномозговой жидкости обследованных больных определяли уровни цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИНФ-, ИНФ-) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) сэндвич варианта твердофазного иммуноферментного анализа, согласно прилагаемых инструкций. Учет результатов проводили с помощью автоматического иммуноферментного анализатора «Personal Lab» (Италия). Расчет количественных параметров проводили путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Концентрацию цитокинов выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл).
В группах пациентов с ВИЧ-инфекцией с помощью проточной цитофлюориметрии высчитывалось количество Т-лимфоцитов (CD4+) с использованием моноклональных антител фирмы «IO test» (США) на 1-лазерном 4-х цветном проточном цитофлуориметре Beckman Coulter epics XL.
Статистическую обработку всех цифровых данных проводили методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «BioStat 2009», «StatPlus 2009», «Statistica» [114]. Проводилось определение следующих основных параметров: процентное содержание ряда полученных показателей (%), средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m), медиана (Ме), минимальное и максимальное значения (min, max), нижний и верхний квартили (Q25, Q75). Оценку уровней значимых (р 0,05) и достоверных (р 0,001) межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам проводили с использованием непараметрических критериев: методом Манна-Уитни, [30]. Корреляционный анализ признаков выполнялся с использования непараметрического метода Спирмена (коэффициент корреляции – rs) и параметрическим методом Пирсона (коэффициент корреляции - r). Графическое отображение полученных результатов проводилось путем построения диаграмм «короб с усами» с помощью программы «StatPlus 2009» [5].
Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%. Таким образом, нулевые гипотезы отвергались в том случае, когда достигнутый уровень значимости (р) используемого статистического критерия принимал значения менее 5%.
Применение интегрального анализа количественной оценки клинических симптомов, разработка формул, определение процентных интервалов выполнялось совместно с кандидатом физико-математических наук, старшим научным сотрудником ИАПУ ДВО РАН Ждановой О.Л.
Интегральный анализ клинико-лабораторных параметров для оценки форм тяжести герпесвирусных инфекций у пациентов с ВИЧ-инфекцией
Традиционно, как в практической, так и в научной деятельности врач определяет степень тяжести заболевания, опираясь на данные физикального осмотра, параметры лабораторных данных, что имеет нередко исключительно субъективную оценку. В практической медицине от дифференцировки объективного статуса на легкую, среднюю и тяжелые степени тяжести зависит выбор метода и объем проводимого лечения, а в научной медицине - ранжирование и статистическая обработка данных. Отсутствие стандартизированного подхода к оценке степени тяжести может повлиять и на экономическую сторону здравоохранения в связи с недооценкой или переоценкой состояния пациента и как следствие выбор неадекватной тактики лечения.
Таким образом, существует потребность в разработке универсальной классификации степени тяжести герпесвирусной инфекции у ВИЧ инфицированных пациентов. А в связи с занимаемой большой долей их в структуре нейроинфекций необходимо разработать методику оценки степени тяжести герпетических менингоэнцефалитов. Необходима единая математически обоснованная методика, доступная и простая в использовании врачами различных специальностей.
В связи с этим нами была разработана методика оценки форм тяжести герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов, которая осуществлялась путем интегрального анализа клинических данных.
Клинические симптомы, как это было представлено выше, оценивались по интенсивности проявления с помощью балльной оценки (табл. 3.1). При этом 1 балл соответствовал легкой степени выраженности симптомов, 2 балла – умеренной и 3 балла – максимально выраженной.
В дальнейшем производился расчет интегрального индекса клинических симптомов (ИИКС) по формуле: ИИКС = ((А+В+С) х100)/27, где А - сумма баллов признаков астенического синдрома. В – сумма баллов признаков общетоксического синдрома. С – сумма баллов прочих симптомов, а 27 - коэффициент. Данная формула дает ИИКС = 100%, если присутствуют все перечисленные симптомы и степень выраженности их максимальная, а ИИКС = 0%, если симптомы отсутствуют. Методом решения оптимизационной задачи, были определены процентные интервалы, которые минимизировали значение функции неправильной классификации в области имеющихся наблюдений (неклассический ROC-анализ в связи с количеством категорий больше двух). Качество классификации достигло 77,3%, чувствительность метода – 79%, специфичность – 86%. Интерпретация полученных результатов: значение ИИКС 35% соответствует легкой степени тяжести заболевания, 35%ИИКС 48% -средней и ИИКС48% - тяжелой степени. Учитывая вышесказанное, ИИКС может использоваться как диагностическая модель с целью установления степени тяжести заболевания. Сущность модели продемонстрирована следующим клиническим примером: Больная З. 28 лет, госпитализирована в стационар СПИД-центра ГБУЗ ККБ №2 в октябре 2011 года с диагнозом: Впервые выявленная ВИЧ– инфекция. Генерализованная ЦМВ–инфекция. Хроническая герпетическая инфекция с поражением кожных покровов перианальной складки. Кахексия. Предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 39,5С, сопровождающуюся ознобом, наличие язв в перианальной области, там же чувство жжения, боли, выраженную слабость, сонливость, снижение аппетита и выраженное снижение работоспособности. Из анамнеза заболевания: ухудшение состояния с июля 2010г, когда появилась кровоточивость из геморроидальных узлов, повышение температуры тела до фебрильных цифр. В сентябре пациентка обратилась к проктологу, которым было назначено лечение, но на фоне проводимого лечения состояние без положительной динамики. В октябре месяце госпитализирована в больницу по месту жительства на оперативное лечение геморроя, где впервые обследована на ВИЧ-инфекцию. Выписана на дообследование к инфекционисту по месту жительства по поводу сохраняющейся лихорадки. Из анамнеза жизни: в 2008г в ревматологическом отделении ГКБ №2 выставлен диагноз: ЦМВ-инфекция, узловатая эритема. При объективном осмотре состояние тяжелой степени. Питание пониженное. Рост 180 см, вес 50 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кандидозные налёты языка, слизистой щёк. Локально: гиперемия кожи в перианальной складке, эрозии округлой формы с четкими ровными краями в диаметре от 0,7 до 1,2 см. Паховые периферические лимфатические узлы увеличены до 1,5 см, не спаяны между собой и окружающими тканями. Результаты лабораторного обследования: гемоглобин - 91 г/л, эритроциты - 3,66х1012, СОЭ – 10 мм/ч, гипохромия+, микроцитоз+. ПЦР крови: обнаружена ДНК ЦМВ, ВЭБ. ИФА крови: а/т ЦМВ IgM не обнаружены, а/т ЦМВ IgG обнаружены, ИА – 100%. А/т ВПГ IgM не обнаружены, а/т ВПГ IgG обнаружены в титре 1:3200. СD4+ 24 кл/мл. Вирусная нагрузка ВИЧ в крови – 194 727 коп/мл. Из язвенных элементов выделена ДНК ЦМВ (ПЦР). После проведенного обследования был выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, 5 терминальная стадия. Хроническая герпетическая инфекция (ЦМВ, ВЭБ), активация (ДНК в ПЦР крови, отделяемого язв перианальной области «+») с эрозивно-язвенным поражением кожи перианальной складки. Кандидоз ротовой полости. Синдром истощения. Анемия средней степени тяжести.
Показатели ИФН- в сыворотке крови у пациентов с ВИЧ-инфицией и с учетом этиологии герпесвирусной инфекции
Также ИЛ-2 способен стимулировать синтез и секрецию ряда других цитокинов (ИНФ-, ИЛ-1), которые положительно влияют на течение вирусных инфекций как за счет прямого цитотоксического действия на инфицированные клетки, так и посредством своей выраженной иммунорегулирующей активности [10]. Именно благодаря этим характеристикам ИЛ-2 – первый цитокин, который был выбран к использованию в составе комплексной терапии ВИЧ-инфекции [53; 10]. При оценке уровня ИЛ-2 с учетом этиологической расшифровки герпесвирусов, отмечен самый высокий показатель в группе ВИЧ/ВЭБ- и ЦМВ-инфекция, что может свидетельствовать о стимулирующем влиянии ЦМВ на синтез ИЛ-2. Однако в группах ВИЧ/активная ГВИ уровень ИЛ-2 ниже, чем в группе ВИЧ/без активации ГВИ, что может быть объяснено истощением иммунной системы длительной персистенцией вирусов (ВИЧ, ВЭБ, ЦМВ, ВПГ), а, именно, угнетением клеточного звена адаптивного иммунного ответа.
Интерлейкин-4 (ИЛ-4) – является активатором роста В-лимфоцитов, усиливает выработку иммуноглобулина Е [89; 51]. ИЛ-4 может активировать и Т-лимфоциты. Он играет большую роль во взаимодействии клеточных и гуморальных факторов иммунных и воспалительных реакций. В еще большей степени проявляется его ингибирующее действие в отношении моноцитов и макрофагов. ИЛ-4 угнетает антителозависимую цитотоксичность и антителозависимый фагоцитоз. ИЛ-4 блокирует и спонтанную, и индуцированную продукцию провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ- моноцитами и макрофагами [181; 59; 167].
В первой (ВИЧ/ВЭБ-инфекция) и в третьей (ВИЧ/ВЭБ- и ЦМВ-инфекция) группах зафиксировано статистически значимое (р 0,05, U-критерий) повышение сывороточного ИЛ-4, по отношению к показателям контрольной группы, средний уровень которого достиг 8,2±0,99 пг/мл и 8,2±0,78 пг/мл соответственно, против 4,7±1,29 пг/мл в контроле, а по отношению к ВИЧ-инфицированным без активации ГВИ полученные значения были ниже (8,2±0,99 пг/мл и 8,2±0,78 пг/мл против 11,4±0,73 пг/мл, р 0,05, U-критерий) (рис. 5.5). Самый высокий показатель ИЛ-4 наблюдался в группе с ВИЧ/ВЭБ- и ВПГ-инфекцией и составлял 8,8±0,90 пг/мл, однако он статистически значимо был ниже, чем в группе ВИЧ-инфицированных без активации ГВИ (11,4±0,73 пг/мл, р 0,01, U-критерий) и выше значения группы контроля (4,7±1,29 пг/мл, р 0,05, U-критерий). При сравнении уровня ИЛ-4 в группах ВИЧ-инфицированных с активной ГВИ, значимых различий получено не было. Рис. 5.5. Содержание сывороточного ИЛ-4 (пг/мл) при сочетании ВИЧ и герпесвирусных заболеваний.
Пунктирные линии внутри «короба» - медиана. Внутри «короба» - значения 95%-х доверительных интервалов для медиан. Вертикальные отрезки под и над «коробами» -«усы», которые накрывают наибольшее и наименьшее наблюдаемые значения, укладывающиеся в три межквартильных интервала. Таким образом, высокий уровень ИЛ-4, из изучаемых групп с активной герпесвирусной инфекцией, зафиксирован у пациентов с ВИЧ/ ВЭБ- и ВПГ-инфекцией, что вероятнее всего связано с активацией ВПГ-инфекции т.к. вирус Эпштейна-Барр был выделен у всех пациентов. В группах ВИЧ/активная ГВИ уровень ИЛ-4 незначительно выше уровня в группе контроля (р 0,05), но ниже по отношению к группе ВИЧ/без активации ГВИ, что свидетельствует об истощении его продукции. Полученные результаты имеют подтверждение в работах, у ряда авторов, в которых показан низкий уровень ИЛ-4 при хронических герпесвирусных инфекциях [155; 116].
Для организации показателей в сравнительно однородные группы, нами был проведен кластерный анализ, выполненный по нормированным данным: ИЛ–2, ИЛ-4, ИНФ-, ИНФ- (т.е. каждый показатель разделен на верхнюю границу его нормы). Результаты кластеризации были визуализированы в виде вертикальной дендрограммы (рис. 5.6).
Дисперсионный анализ полученных кластеров показал успешную (p 0,01) кластеризацию по всем изучаемым показателям цитокинов (табл. 5.7).
Таким образом, несмотря на то, что герпесвирусы относятся к одной группе, кластерный анализ доказывает, что уровни исследуемых цитокинов зависят от этиологии и активации герпесвирусов. Так группа с активной ВИЧ/ВЭБ- и ВПГ-инфекцией (кластер 2), в отличие от двух других групп с активацией (кластер 3 и 4), имеет высокий уровень ИЛ-4, в то время как уровни ИНФ- и ИЛ-2 самые низкие значения, что может быть обусловлено активацией ВПГ и его ингибирующим эффектом. Установлена гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИНФ-) при активации ЦМВ (группа ВИЧ/ВЭБ- и ЦМВ-инфекция, кластер 3), в то время как при активации ВЭБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией (кластер 4) отмечалось повышение лишь ИНФ-.
Анализ корреляций между показателями цитокинов, CD4+-лимфоцитов и вирусной нагрузкой с учетом этиологии герпесвирусной инфекции на при ВИЧ-инфекции Мы изучали корреляционные взаимодействия между исследуемыми цитокинами (ИЛ-2, ИЛ-4, ИНФ- и ИНФ-) в сыворотке крови у пациентов с ВИЧ-инфекцией и активацией герпесвирусной инфекцией в группах с ВИЧ/ВЭБ-инфекциями, ВИЧ/ВЭБ+ЦМВ-инфекциями, ВИЧ/ВЭБ+ВПГ инфекциями. При этом, только в группе ВИЧ-инфицированных пациентов с активацией ВЭБ-инфекции, была выявлена прямая средняя связь между ИНФ- и ИНФ- (rs=0,53, р 0,05). Между другими цитокинами в указанных группах полученные показатели статистически не значимы.
Уровень СД4+-лимфоцитов, так же как и показатель вирусной нагрузки ВИЧ, является важным фактором, который указывает на степень иммунодефицита и определяет исход ВИЧ-инфекции [62; 118; 71; 162; 13]. В связи с чем нами определялись взаимосвязи между уровнями цитокинов с количеством лимфоцитов СД4+ и вирусной нагрузкой ВИЧ при разных формах герпесвирусной инфекции (ВИЧ/ВЭБ, ВИЧ/ВЭБ+ВПГ