Введение к работе
Актуальность проблемы. Приоритетным направлением развития советского здравоохранения является совериснет-, вование охраны штеринства и детства. Снижение детской заболеваемости и смертности - одна из гларных задач педиатрии, решение которой определяется слаженной деятельностью всех звеньев здравоохранения, совершенствованием системы диспансеризации.
Одну из больших групп детей, подлслшцих диспансеризации, составляют часто болеющие дети (ЧВД). Установлено, что главной причиной частых заболеваний является неблагоприятный преморбидннй фон или риск формирования болезни. К таким состояниям относятся и диатезы, при которых организм обладает частично унаследованной, частично приобретенными свойствами в связи с условиями питания и окружения, предрасполагающими его к патологическим реакциям на внешние вредности Ш.С.Маслов, 1926, 1946).
Проблема диатеза издавна интересовала врачей в связи с необычностью и тяжестью течения ряда заболеваний, склонностью к хро-низацли и развитию осложнений, в ряда случаев приводящих к внезапной смерти у'детей (А.А.Богомолец, 1923; Ю.Ф.Доілбровская, Ц.С.Маслов, 1926, I960; М.П.Матвеев, А.В.Чебуркии, 1981; D.E.Be.ib-тищев, 19Э4, 1989). Современная международная статистическая классификация болезней (ВОЗ, 1980) вклачает 17 классов диатезов, ерз-ди которых после аллергического наиболее часто встречается лии-фатико-пшопластичеокий диатез (ЛГД).
В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к росту числа детей с ЛГД, частота которого колеблется от II, 0%, до 24,СИ (В.В.Гузеев, Ю.А.Попов, 1972; А.А.Тяякая, І97Й; Н.Е.Санникова, 1982; Л.Г.Куэьиенко, 1988} М.В.Краснов,- 1989).
По данным Т.Г.КурбаноЕа с соавт. (1986) и собственным наблюдениям, среди детей с острыми и затяжными заболеваниями бронхоле-гочного аппарата выявление тимомегалии, как основного патогенетического маркера ЛГД, составляет 30,0 - 32,%.
Однако нередко ЛГД своевременно не диагностируется как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, в связи с чем дети трудно адаптируются к условиям детских учреждений, дают высокую заболеваемость, неадекватные реакций на профилактические прививки, формируют очаги хронической инфекции.
_4-
Соїіра.іеиноо состояние вопроса о суцкостк ЛТД нельзя охарактеризовать одноі'іачно: возшкио он представляет собой некласснфп-. цнроьашшн им^код>а.пцит (Т.Е.Ивановская, 1985, 1986; Л.Г.Зара-гі-яіщ, К 90)'иди неадекватную лролпферагивную реакцию лимфоидной ткани в cz.i-m с гипофункцией с;.?л;агико-адреналовой системы и парциальной ;мг.;унологичзской недостаточностью (В.П.Ченуша, С.Ц.Шиг, I9S4) иди это состоите, п.'.сккэе нолигешіую основу к сопрововдав-шееся лп,: і лштозо;.! к сниженной глюкокортнкоидной ф/нкциеіі нори кедпочечнн.чоз (іо.Е.Вельтнщев, 1984; Ю.Б.Хакин, 1989).
/лі:ніг;;а, пї.упологім ГД в литература осеєщєіщ достаточно, однако іроолеіча клинического значення імдунокомпетентности требует дальнейшего изучения;
Трудность изучения указанной проблемы олраделяется многообразном причин развития ЛТ'Д, нередко наличием лишь микропризнаков при отсутствии манифестных проявлений, сложность» в обосновании и проведении иммунокоррагпрующеіі терапии. В то кэ время разработка методов ранней диагностики и проведение патогенетически обоснованной терапии при ЛТД будет способствовать благоприятному развитию ребенка, формирования у него полноценного иммунного и эндокринного статуса и уменьшению показателей заболеваемости и смертности.
Цель и задачи исследования. Целью работы является научно-обоснованная разработка проблемы лимфатикоггипошгастпческого диатеза, а именно: клиническая оценка иммунологической и эндокринной компетентности детей; уточнение взаимосвязей иммунной и гипофи-зарно-надпочечциковой систем в зависимости от возраста, степени тимомегални и антигенного воздействия; определение методов pea- .. бшштащш.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы
следующие задачи: .
-
Выявить распространенность ЛТД по данным поликлиник и пульмонологического отделения больницы №10 города Екатеринбурга.
-
По данным анамнеза установить факторы, способствующие развити» лимратико-гидопластического диатеза.
-
Определить осноэные диагностические критерии ЛТД на догоспитальном этапе.
4. Оценить состояние неспецпфичоскнх факторов резистентнос
ти и иммунологического статуса при ЛГД путем исследования сис
темы клеточного, гуморального и местного иммунитета. Установить
морфо-пммунологическпе особенности лямфопдной ткани миндалин
у детей о ЛГД.
-
Выяснить особенности клинического течения и характер иммунных сдвигов у детей с острыми заболеваниями респираторного тракта на фоне ЛГД.
-
Определить функциональную активность желез внутренней секреция по уровню содержания кортикотропина, соматотротша и
кортизола в сыворотке крови.
-
На основе результатов исследования выработать концепцию патогенеза ЛГД.
-
Разработать рациональные схемы лммунореабнлптацип при ЛГД в стационаре и поликлинике.
Э. По результатам наблюдения в катамнезе' разработать схему диспансоризацип и реабилитации детей с ЛГД на всех этапах наблюдения! поликлиника - стационар - санаторий.
Научная новизна. От ранее опубликовшшых работ данные исследования отличаются следугацими особетюстями: в результате комплексного исследования содержания в крови гормонов гипофиза, надпочечников п показателей клеточного и гуморального иммунитета было доказано, что изменение пммунокомпе-тентности при ЛТД, как и у контрольной группы, зависит' от наследственной предрасположенности, антп-, интра- п постнатальншс факторов, эпидситуацип, однако, в отличие от "здоровых" у детеіі с лимфатико-ггаюпластнческим диатезом в перпод клинического благополучия происходит нарушение гормонально-клеточных, при болезни гормональных и гормонально-клеточных взаимосвязей с развитием транзиторной, компенсированной надпочечниковой и иммунологической недостаточности.
При повторном воздействии вирулентных и авирулентных штаммов бактерий или вирусов происходит преимущественное развитие первичного иммунного ответа, что но дает достаточной напряженности иммунитета и формирует группу часто болещих детей.
Впервые проведенные морфо-иммунологические исследо-
ваїшя птертрофированннх миндалин (носоглоточной и небных) у детей с ЛГД выявили нарушение их морфологической диф-ференцировки, выражающееся в гиперплазии лимфоидаой ткани, снижения плазшгизации и низком содержании клеток продуцентов-иммуноглобулинов А и о , при преобладалцеы количестве М-продуцентов.
Таким образом доказана функциональная нестабильность тимуса г периферических лгофэидных органов, приводящих к нарушению да-ЭД/вренцировки Т-лимфоцитов, изменению взаимоотношений регуляторних субпопуляций, нарушению процессов кооперации и продукции антител.
Установлено, что ЛГД - компенсированное состояние с наследственной предрасположенностью к различной степени ишіунокомпрометированности и эндокринной недостаточностью, когда в ответ на функциональную недостаточность тимуса макроорганизм отвечает гиперплазией периферических лимфоидных органов о явлениями лимфсщролиферации и снижением ишунокомпетентности Т- и В-састемы о нарушением функциональных связей между эндокринной и иммунной системами.
Комплексный подход к проблеме позволил систематизировать многообразие процессов, разыгрывающихся при ДГД и на основании коррелятивных связей уточнить основные механизмы компенсации, которые а определяют методы реабилитации и диспансеризации.
Разработка дифференцированных схем кммуномодуляций обеспечивает положительный эффект: нормализует клинические показатели, способствует восстановлению адаптивных механизмов при ЛГД.
Практическая значимость работы. Для своевременной диагностики ЛГД доказана необходимость выявления факторов риска и основных клинических критериев і характерного habitus , тимомегалии, увеличения периферических лимфатических узлов, гипертрофии миндалин (носоглоточных, нёбных), относительного и абсолютного лимфоцитоза.
Для выявления тимомегалии и установления ее степени предложен новый, наиболее рациональный подсчет тимико-торакального индекса (отработаны оценочные таблицы).
Обоснованы рекомендации по использовании показателей гуморального, клеточного, местного иммунитета и гормонального статуса в качестве дополнительных критериев диагностики ЛГД в поликлинике и стационаре.
Среди иммунологических показателей выделены наиболее информативные при ЛГД: Т--лкмфопения, снижение igA в крови и слюне.
Разработаны показания и принципы икмунореабилитации детей с ЛГД.
Предложено использование ряда иммунологических и гормональных показателей для оценки эффективности проводимой терапии.
Даны схемы рациональной дифференцированной иммунореабилита-ции в случае выраженного дисбаланса в иммунной системе при ЛГД. В частности, при дефиците гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической реактивности предложено использование иммуноглобулина, лизоцима, адаптогенов.
В случае дефекта клеточного звена с преобладанием снижения Т-лимфоцитов, Т-теофиллин-чувствительных и Т-теофнллин-резистект-ных лимфоцитов необходимо использовать декарис из расчета 2,5 мг/кг 1-2 раза в неделю в течение 4-5 недель или Т-активин, тималин (по схеме).
В случае комбинированного дефицита рекомендовано применение иммуноглобулина и декариса (в сочетании); иммуноглобулина и Т-ак-тивина или тималина.
При наличии аллергических реакций на медикаменты, признаков аллергического диатеза, наряду с иммунокоррегируюцими средствами рекомендовано применение антагистаминных препаратов.
Снижение ряда гормональных показателей: АКТГ и корткзола у детей с ЛГД и выраженная степень тимомегалии служит обоснованием к назначению гликокортикоидов или в ряде случаев синактен-депо, а
такяе глпцерама, отпадізсла. Разработаны схемы назначения синтетических гормонов в условиях стационара.
Внедрение результатов и с с л с д о-в а н и у.. Диагностические критерии ЛГД и дифференцированные методы коррекции выявляемых иммунных и эндокринных нарушений используются в отделениях раннего возраста и отделениях респираторной патологии больниц !,;5, 10, 13, 16, 23, детской дороякой больнице, ряде больниц и поликлиник Свердловской области, местных санаториев для часто болеющих детей.
Разработанная комплекс диагностических, лечебны.; и профилактических мероприятий позволил в 1,5 раза снизить паболеваемость детей с ЛГД.
Научные выводи и практические рекомендации диссертационной работы: методы рентгенологической диагностики тда.г.мегални, вопроси патогенеза, обосноианле целенаправленной терапии включень: с учебный курс для студентов педиатрического и лечебно-профилактического факультетов, клинических ординаторов, слушателей факультета повішений квалификации врачєїі Свердловского медицинского института.
По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации: "Нормы иммуноглобулинов в сыворотке крови у здоровых детей ' и клиническое значение определения их уровня при рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях и пиелонефрите", Свердловск, 1978 г.
"Сводные нормативные показатели функционального состояния детского организма, его систем и органов" (Учебно-методическое пособие МЗ FGSCP, 1981 г.).
"Экспертная оценка диагностики и лечения острых пневмонии у детей по Свердловской области". Свердловск, 1985 г.
Подготовлены к публикации методические рекомендации: "Диагностика и диспансерное наблюдение детей с лимфатико-гипопластичес-ким диатезом" - по плану. МЗ PC5GP; опубликована глава "Димфатико-гипопластический диатез у детей" - в монографии: "Клиническая иммунология детских инфекций" (1988 г.).
Апробация работы. Основные научные- полок ешя, составляйте содержание диссертации, обсуждены на УІ Всесоюзном симпозиуме "Эколого-фнзиологические проблемы адаптации" (Красноярск, .1991); на совещании проблемной комиссии АМН СССР по хронобиологии и хрономедицине (Свердловск, 1991); на Всесоюзном съезде
патолсгоаиатоков (Тбилиси, 1939); У Всероссийском съезде детских врачей (Казань, 1977); восытом съезде детских сраче;! Украинской CGP (Тернополі,, 1987); второй объединенной съезде акушеров-гинекологов и детских врачей (Чебоксары, 1987); всесоюзных конференциях: "Иммунология и иммунопатологические состояния у детей" (Москва, 1933); "Актуальные проблегя аллергии в педиатрии" (Москва, І9Б7); "Методология, организация и итоги массовых лимнологических обследований" (Москва-Ангарск, 1937); зональных научных конференциях: "Факторы естественного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск, 1978, 1932, 1934, 1988); на итоговых научных сессиях мединститутов (Свердлове!:, 1979, 1933, 1985, 1987, І9БЗ, 1939 - Архангельск, 1991).
Материалы диссертации обсуждались на пленарных заседаниях Областного общества детских врачеП (1980, 1965, 1933, 1939) ц заседании Общества детских инфекционистов (1955) на Обществе рентгенологов (I9G7), заседаниях пульмонологической секции общества (1982, 1985, 1987), на научно-практических конференциях в городах: Кнг.нем Тагиле (І9ВІ), Кировграде (1932), Серове (I98G), Нолзвском (1990).
П у б л и к а ц и и- По теме диссертации.опубликовано 40 работ' , из них в соавторство написана I монография.
0 с и о в и и о положения диссертации, в и н о с и м м е на защиту:
-
Подтверждено полигеннов наследование ЛГД и определены ведущие повреждакще воздействия, включая инфекционное и токсико-ал-лорпшоспие факторы в пренатальном и постнатальном периоде для возникновения манифестных-проявлеішіф диатеза.
-
С выявлением первых симптомов ЛГД определяется некоторая несостоятельность шиунитета, которая может углубляться за счет длительных неблагоприятных внезиях воздействии (ннфекционно-вос-паянтелыше заболевания, профилактические прививки, ранний перевод на искусственное вскармливание).
-
Первоначально т:о\тенсаторная тнмокегалил и гиперплазия других лиифоиднше органов усугубляется в дальнепяем их функциональной иезрэлостьп, что проявляется сниксітаем показателей клеточного
и гуморального иммунитета.
4. Легкая ранимость слізистих верхних дыхательных путез, тон-
зилл, возникновение ранних и частых заболеваний респираторного тра-
кта у людей с ЛГД связано с дисбалансом иммунной системы.
-
Частота осложнений, затяжное течение, склонность к хрони-зации заболеваний бронхолегочной системы обусловлены стойкостью иммунологических нарушений, углублением дефекта местных и системных защитных реакций.
-
Нарушение гормональных взаимосвязей (гипоталамус-гипофиз-надпочечники) у детей с ЛГД приводит к развитию вторичной надпо-чечникоюй недостаточности и в случае стрессовых ситуаций может вызвать острую тимус-надпочечниковую недостаточность.
-
Разбалансировка взаимных влияний иммунной и нейроэндокрин-ной систем приводит к снижению и без того врожденно сниженных при ЛГД адаптационных и приспособительных нехьнизмсз защиты, замедленип созревания иммунной системы.
Нарушение возрастной реактивности иллюстрируется изменениями иммуноморфологической структуры миндалин, низким уровнем сывороточного и секреторного І&А , и рядом других показателей иммунитета.
8. Своевременное выявление дисбаланса или возникающей недос
таточности клеточного, гуморального и местного иммунитета диктует
дифференцированный подход к подбору методов иммунореабилитации и
диспансерному наблюдению.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 59 таблицами, 35 рисунками.' Приведено
6 клинических примеров и выписок из истори болезни. Дне-'
сертация состоит из введения, 'семи глав, заключения, выводов, прак
тических рекомендаций и указателя литературы, включающего 40?
отечественных и ' '-7 работ иностранных авторов.
![Реабилитация детей с вторичным хроническим пиелонефритом с применением сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды [Электронный ресурс]](/i/i/4501/200258.png "Реабилитация детей с вторичным хроническим пиелонефритом с применением сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды [Электронный ресурс] Гуляева Оксана Валентиновна")
![Обоснование системы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория [Электронный ресурс]](/i/i/4286/182766.png "Обоснование системы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория [Электронный ресурс] Окунева Ольга Дмитриевна")
