Введение к работе
Актуальность темы. Стрептококковая инфекция является одной из наиболее серьезных проблем во всех странах, что определяется широким распространением стрептококков группы А и огромным социально-экономическим ущербом, наносимым данной патологией [Лобзин Ю.В. и др., 2005; Брико Н.И. 2009; Покровский В.И. и др., 2010]. Стрептококковая инфекция (СИ) поражает в первую очередь детей и подростков [Учайкин В.Ф. и др., 2004, Иванова В.В. и др., 2009].
Заболевания стрептококковой природы относятся к одним из самых часто регистрируемых в мире. По данным ВОЗ тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А, страдает 18,1 млн. чел., из них 15,6 млн. чел. — ревматическими заболеваниями сердца. Ежегодно регистрируется около 1,8 млн. новых случаев, умирает свыше 500 000 человек, к этому следует добавить свыше 11 млн. случаев стрептодермии и 616 млн. случаев фарингитов. Стрептококковые ангины в структуре острых респираторных заболеваний занимают второе место после гриппа [Феклистов Л.В. и др., 2006; Крюкова С.В и др., 2007; Гаращенко Т.И. и др., 2007; Ершова М.И. и др., 2007; Зубкова М.Н., 2008; Канкасова М.Н. и др., 2009; Щербакова М.Ю., 2009].
В России регистрируется около 2,8 млн. (2008 г.) заболеваний стрептококковой этиологии. Заболеваемость скарлатиной детей в возрасте до 14 лет в Российской федерации в последние годы составляет 200—250 на 100 тыс. детского населения [Брико Н.И., 2009].
По данным Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека г. Санкт-Петербурга заболеваемость скарлатиной в 2010 году составил 241,6 на 100 тыс. детского населения. В последние десятилетия скарлатина протекает как нетяжелое заболевание, но сохраняется риск серьезных осложнений, даже летальных исходов. Несмотря на отсутствия среди госпитализированных детей тяжелых форм болезней, процент негладкого течения скарлатины остается высоким [Быстрякова Л.В., 2008; Романцов М.Г., 2008; Тимченко В.Н. и др., 2009; Клейменков Д.А., 2009]
Ревматизм — одно из грозных осложнений стрептококковой инфекции. В России на ревматические болезни приходится 14—15 % всех хронических заболеваний, регистрируемых в стране, причем этот показатель увеличивается с каждым годом на 0,2—0,5 % [Клейменков Д.А., 2008; Брико Н.И. и др., 2009]. По данным ряда авторов, экономический ущерб только от скарлатины в 2008 г. составил 41 018,6 тыс. рублей, а в целом по стране более 700 млн. рублей [Шаханина И.Л. и др., 2008].
В настоящее время во всем мире отмечается увеличение частоты генерализованных форм стрептококковой инфекции, вызванной -гемолитическим стрептококком группы А (БСГА), — бактериемия, сепсис, синдром токсического шока, некротический фасцит, некротический миозит [Малышев Н.А., 2008; Покровский В.И. и др., 2010, Александрович Ю.С. и др., 2010]. В структуре общей заболеваемости генерализованными формами в стационарах Москвы доля стрептококковой инфекции составила 17,9 % (1064 случая), из них летальные исходы — 92,6 % (986 случаев) [Пронский В.Г., 2008].
В России инвазивные формы стрептококковой инфекции регистрируются редко, хотя, по мнению специалистов-патологоанатомов, они распространены, но проходят под другими диагнозами [Брико Н.И., 2008; Малышев Н.А., 2009]. Отсутствие системы слежения за различными формами СИ, слабое развитие лабораторной базы не позволяют судить об истинных масштабах распространения стрептококковой инфекции, и оставляют нерешенными многие проблемы [Шаханина И.Л. и др., 2008, Пронский В. Г., 2008]
Имеются трудности проведения дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающимися сходной клинической картиной (экзантемная форма псевдотуберкулеза, локализованная форма дифтерии ротоглотки, энтеровирусная инфекция). По данным [Ценевой Г.Я. и др., 2005; Макаровой В.К. и др., 2007; Афанасьевой И.А., 2008; Воскресенского И.Г. и др., 2008; Учайкина В.Ф. и др., 2008; Скрипченко Н.В., 2008; Дриневского В.П. и др., 2009] процент расхождения диагнозов составляет 5—9 %.
До настоящего времени сохраняется очаговость скарлатины в детских дошкольных учреждениях. В этих случаях имеет место несвоевременная диагностика различных форм стрептококковой инфекции, что приводит к длительной циркуляции стрептококка группы А в коллективе, следовательно, продолжительной вспышке стрептококковой инфекции. Проводимые в настоящее время противоэпидемические мероприятия в очагах стрептококковой инфекции нередко оказываются малоэффективными [Тимченко В.Н. и др., 2008; Брико Н.И., 2009].
Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости изучения клинико-эпидемиологических особенностей стрептококковой инфекции (скарлатины, ангины) как при спорадической заболеваемости, так и при развитии очагов в организованных детских коллективах.
Цель исследования — Изучить клинико-эпидемиологические особенности современного течения стрептококковой инфекции (скарлатины, ангины) у детей для совершенствования лечебных и противоэпидемических мероприятий.
Задачи исследования:
1. Представить динамику основных эпидемиологических и клинических показателей скарлатины у детей в период с 1946 по 2009 г.
2. Изучить клиническую картину и лабораторные данные скарлатины и стрептококковой ангины у детей в современных условиях.
3. Разработать дифференциально-диагностические критерии скарлатины с экзантемной формой псевдотуберкулеза и стрептококковой ангины с локализованной формой дифтерии ротоглотки.
4. Исследовать очаги стрептококковой инфекции в детских дошкольных коллективах (детские сады).
5. Разработать алгоритм тактики противоэпидемических мероприятий в очаге стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях.
Научная новизна исследования.
Выявлены клинико-эпидемиологические особенности скарлатины в периоде обязательного применения пенициллина (1946—1950 г.) и в периоде применения антибиотиков разных групп, в том числе широкого спектра действия (1951—2009 г.). При этом установлено уменьшение тяжести скарлатины, изменение структуры осложнений и резкое снижение летальности.
Представлены клинические особенности стрептококковой инфекции у детей в современных условиях. У госпитализированных больных преобладают среднетяжелые формы болезни (при скарлатине — 85,8 %, стрептококковой ангине — 72,3 %). Частота осложнений скарлатины составила 11,1%. В структуре осложнений преобладают септические: отит (50,0 %), ангина на поздних сроках заболевания (33,3 %), паратонзиллярный инфильтрат (5,6 %), паратонзиллярный абсцесс (11,1 %). Аллергические осложнения не регистрировались.
Разработаны критерии дифференциальной диагностики скарлатины и стрептококковой ангины со сходными заболеваниями, что существенно улучшают раннюю диагностику стрептококковой инфекции, повышают эффективность проводимых лечебных и противоэпидемических мероприятий.
Изучены возможности повышения эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах СИ в современных условиях. При тщательном клиническом обследовании контактных установлено, что симптомы различных форм стрептококковой инфекции (ангина, назофарингит, стрептодермия) имели 85,0 % детей. При лабораторном обследование 101 контактного экспресс-методом и 201 чел. бактериологическим, стрептококк группы А обнаружен в 64,4 % и 48,3 % случаев соответственно.
Практическая значимость.
Показано, что в современных условиях скарлатина и стрептококковая ангина протекает с классическими симптомами. Установлено, что при нерациональной антибактериальной терапии сохраняется опасность развития тяжелых специфических и неспецифических осложнений, угрожающих жизни детей.
Разработаны и внедрены клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики стрептококковой инфекции со сходными заболеваниями (экзантемной формой псевдотуберкулеза, локализованной формой дифтерии ротоглотки).
Внедрена в практическое здравоохранение усовершенствованная тактика противоэпидемических мероприятий в очагах стрептококковой инфекции.
Разработаны и внедрены в педиатрическую практику методические рекомендации по ведению больных скарлатиной в современных условиях.
Личный вклад автора.
Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтический мониторинг детей, больных стрептококковой инфекцией, в динамике заболевания, проводились исследования в 24 очагах скарлатины (личное участие 100 %).
По научной проблеме осуществлялось планирование работы, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 90 %).
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Скарлатина у детей на протяжении анализируемого периода сохраняет характерные клинические симптомы. Снижение показателей тяжести, летальности данной патологии обусловлены главным образом совершенствованием этиопатогенетической терапии.
-
Применение разработанных дифференциально-диагностических критериев стрептококковой инфекции со сходными заболеваниями существенно повышают эффективность лечения, значительно снижают риск развития осложнений и неблагоприятных исходов.
-
Рациональное использование всего имеющегося комплекса противоэпидемических мероприятий, включая лабораторное обследование контактных на наличие СГА, а также ранняя дифференцированная этиотропная терапия больных различными формами СИ в очаге является высокоэффективным средством борьбы со стрептококковой инфекцией в организованных детских коллективах.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность инфекционных отделений № 1 и № 2 клиники ГОУ ВПО СПбГПМА, консультативно-диагностического центра СПбГПМА, детской городской клинической больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова, детской инфекционной больницы №3, детской поликлинике № 27 г. Санкт-Петербурга; применяются в учебном процессе на кафедре инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича СПбГПМА; материалы диссертации использованы при подготовке руководства для врачей «Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного врача» (Санкт-Петербург, 2007), учебника «Инфекционные болезни у детей» (Санкт-Петербург, 2008), справочника для врачей всех специальностей «Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций» (Санкт-Петербург, 2010), методических рекомендациях «Скарлатина в современных условиях (клиника, дифференциальная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация)» (Санкт-Петербург, 2011), информационного письма.
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, включая 3 статьи в журналах, рекомендованных в списке ВАК, 1 информационное письмо.
Апробация и публикация материалов исследования
Материалы и основные положения диссертации доложены на Конгрессе «Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии» (Санкт-Петербург, 2003); Научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург,2004); Третьем конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005); V научно-практической конференции «Современная терапия и эффективная профилактика детских инфекций» (Санкт-Петербург, 2010). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича ГОУ ВПО СПбГПМА (17 января 2011г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Основные положения иллюстрированы 25 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 235 источников, в том числе 58 зарубежных.
