Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Общая характеристика ВГС-инфекции и естественного течения ХГС 12
1.2. Эпидемиологические характеристики ХГС 14
1.2.1. Распространенность ХГС во мире 14
1.2.2. Распространенность ХГС во Вьетнаме 14
1.2.3. Распределение генотипов ВГС в мире 15
1.2.4. Структура циркулирующих генотипов ВГС во Вьетнаме 16
1.3. Эволюция противовирусной терапии ХГС 17
1.3.1. Цель терапии у больных ХГС 18
1.3.2. Препараты интерферона альфа и рибавирин 18
1.3.3. Противовирусные препараты прямого действия (ПППД) 22
1.4. Эволюция терапевтического подхода к ХГС во Вьетнаме 24
1.5. Современных подходы к терапии ХГС вызванного ВГС генотипа 6 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Материалы 28
2.2. Методы исследования 30
2.3. Статистический метод 33
2.4. Этические аспекты 34
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим гепатитом С во Вьетнаме 35
Глава 4. Эффективность противовирусной терапии ХГС комбинированными схемами, включающими препараты интерферона альфа и рибавирин 44
4.1. Результаты терапии ХГС препаратами интерферона альфа-2а и рибавирином 44
4.2. Нежелательные явления и причины прекращения терапии ХГС комбинированными схемами терапии, включающими интерфероны и рибавирин 50
4.3. Эффективность терапии ХГС у больных, закончивших полный курс лечения 51
4.4. Каскад лечения больных ХГС 52
Глава 5. Эффективность противовирусной терапии ХГС комбинированными схемами, включающими софосбувир 54
Клинический случай 1 63
Клинический случай 2 64
Заключение 67
Выводы 76
Практические рекомендации 78
Список сокращений 79
Список опубликованных работ по теме диссертации 80
Список литературы 82
Приложение 102
- Препараты интерферона альфа и рибавирин
- Результаты терапии ХГС препаратами интерферона альфа-2а и рибавирином
- Эффективность противовирусной терапии ХГС комбинированными схемами, включающими софосбувир
- Клинический случай 2
Препараты интерферона альфа и рибавирин
Первым средством для лечения ХГС был рекомбинантный интерферон альфа (простой интерферон), препарат для инъекционного введения. Интерферон альфа был впервые описан в 1957 году, но только через около 30 лет после обнаружения, его начали использовать для лечения вирусного гепатита С [61]. Рассматривают два различных, но взаимодополняющих механизма противовирусного эффекта интерферон альфа: (a) индукция антивирусного состояния в инфицированных клетках, что приводит к прямому ингибированию репликации ВГС и (б) иммуномодулирующий эффект, который усиливает специфический противовирусный иммунный ответ хозяина и способствует разрушению инфицированных клеток [135]. Еще до идентификации ВГС как причины заболевания, в экспериментальном исследовании в 1986 году, использовали интерферон для лечения больных гепатитом «ни A ни B» [74]. У 8 из 10 пациентов повышенная активность аминотрансфераз в сыворотке крови быстро снижалась во время терапии и в конечном итоге достигла показателей нормальных или почти нормальных значений. В 3 случаях образцы биопсии печени, полученные спустя год после окончания терапии, показали значительное улучшение гистологического состояния печени. Результаты этого исследования спровоцировали несколько контролируемых исследований эффективности интерферона в терапии гепатита «ни A ни B», и его частичная эффективность была подтверждена.
Монотерапия интерферон в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 24 недель, приводила к исчезновению ВГС после курса лечения примерно у трети пациентов. У большинства из них, однако, развивался рецидив, и в итоге УВО-24 составил около 6% [40, 43]. Ряд исследований, проведенных в 1990-х годах, с целью установления оптимальной дозы и продолжительности лечения ХГС показал, что увеличение продолжительности курса терапии до 48 недель повысило УВО до 16-20% [37].
Рибавирин (1--D-рибофуранозил-1,2,4-триазол-3-карбоксамид) представляет собой аналог пуринового нуклеозида с широкой противовирусной активностью [55]. Механизм действия рибавирина при ХГС остается недостаточно ясным [37, 133]. Установлено, что применение рибавирина в виде монотерапии приводит к снижению активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), но не концентрации РНК ВГС [31, 48]. Комбинация рибавирина и интерферона альфа обеспечивает синергический эффект в отношении ВГС. Показатель УВО при комбинированном применении составляет 34% после 24 недель лечения и до 42% после 48 недель [101, 123].
Пегилированный интерферон альфа представляет собой продукт пегилирования молекула интерферона – присоединение инертных полимеров полиэтиленгликоля. Крупный молекулярный размер соединения приводит к более длительному периоду полураспада вследствие уменьшения клиренса, сохраняя при этом биологическую активность вещества, и позволяет использовать удобную дозировку введения препарата – один раз в неделю.
Монотерапию пегилированным интерфероном альфа применяли у пациентов, имеющих противопоказания к приему рибавирина, прежде всего, почечную недостаточность, гемоглобинопатии и сердечно-сосудистые заболевания. Некоторые клинические испытания были зарегистрированы в этих популяциях [141, 148]. В контролируемых исследованиях сравнивали эффективность и безопасность монотерапии пегилированным интерфероном альфа по сравнению с монотерапией интерфероном альфа у больных ХГС, не получавших лечение. УВО при монотерапии пегелированной формой в этих исследования достигал 39% [37, 70, 91, 127, 156, 157].
Результаты монотерапии пегилированным интерфероном альфа стимулировали проведение дополнительных клинических испытаний комбинированного применения его с рибавирином РВ в ожидании большей эффективности. Общий показатель УВО в клинических испытаниях составил до 56% [60, 96, 115].
Усилия исследователей были сосредоточены на повышение частоты УВО у больных ХГС, не получавших прежде лечение, путем подбора оптимальной дозы интерферонов и рибавирина, и продолжительности лечения, что имело частичный успех [27, 89, 116]. Кроме того, во многих исследованиях пытались определить предиктивные факторы ответа на лечение данными схемами. В эпоху «двойной терапии» простом или пегилированным интерфероном и рибавирином, предикторы ответа помогали в прогнозировании ее эффективности, принятии решения о начале лечения и необходимости прекратить или сократить продолжительность курса терапии. Предикторы ответа на терапию ХГС могут быть разделены на факторы возбудителя (генотип вируса, базовый уровень РНК ВГС, специфические вирусные мутации) и факторы хозяина – больного (возраст, пол, раса, степень фиброза печени, генотип ИЛ-28b, предыдущий ответ на ПВТ, и др.) и вирусологический ответ в процессе лечения [41, 56, 60, 77]. «Плохие» прогностические факторы включали такие переменные, как вирусный генотип (особенно 1а и 4 по сравнению с генотипами 1b и 2), высокую вирусную нагрузку (800 000 МЕ/мл), отсутствие ответа на предыдущую терапию или рецидив, мужской пол, возраст старше 55 лет, Афро-Американская раса, ожирение (индекс массы тела 30), генотип ИЛ-28b, несущий T-аллель [130].
Интерфероны и рибавирин могут вызывать серьезные побочные эффекты, развитие которых необходимо учитывать при лечении больных ХГС. К побочным эффектам, связанные с приемом интерферонов, относятся супрессия костного мозга, гриппоподобные симптомы, психические расстройства и развитие аутоиммунных расстройств. Основной нежелательный эффект рибавирина – гемолитическая анемия [60, 67, 96]. Побочные эффекты у 10-20% больных приводят к преждевременному прекращению курса терапии, и еще у 20-30% пациентов требуют модификации дозы. Следует отметить, что эти данные зарегистрированы в рамках клинических испытаний с тщательным отбором пациентов. В реальной клинической практике доля пациентов, прекративших лечение или потребовавших изменение дозы препаратов, больше [94].
Кроме того, существует ряд противопоказаний к назначению простых и пегилированных интерферонов и рибавирина: неконтролируемая депрессия, психоз или эпилепсия; беременность; нежелание соблюдать адекватную контрацепцию; тяжелые сопутствующие заболевания. Использование пегилированного интерферона также не рекомендуют больным нейтропенией (менее 1500 в мм3) и/или тромбоцитопенией (менее 90 000 в мм3) [50].
Таким образом, лечение ХГС препаратами интерферонов и комбинированными схемами, включающими рибавирин, изменило терапевтические подходы к ВГС-инфекции, улучшило прогноз и исходы заболевания, однако назначение терапии было достаточно сложным процессом.
Результаты терапии ХГС препаратами интерферона альфа-2а и рибавирином
Из наблюдаемых нами 1870 больных комбинированную терапию простыми или пегилированными интерферонами альфа-2а в сочетании с рибавирином получили 1188 пациентов (63,5%). Распределение больных, начавших лечение по генотипам ВГС и схемам терапии представлено на Рисунке 14.
Длительность терапии зависела от генотипа ВГС и типа интерферона (Таблица 3). Так, всем пациентам, получавшим простые интерфероны, был назначен 48-недельный курс терапии. В свою очередь, пегилированные интерфероны больные, инфицированные ВГС генотипа 1, и с нерасшифрованным генотипом получали в течение 48 недель, при ВГС генотипа 2 – 24 недели и генотипе 6 – 24 или 48 недель в зависимости от вирусной нагрузки возбудителя. Курс терапии продлили до 72 недель у 181 больного ХГС, вызванным ВГС генотипов 1 и 6, из них у 128 больных с циррозом печени и определяемой РНК ВГС после 4 недель лечения, но неопределяемой к 12-й неделе лечения. У 53 больных длительность лечения продлили вследствие позднего вирусологического ответа (снижение числа копий РНК ВГС более 2lg10 МЕ/мл к 12 неделе лечения и отсутствие РНК ВГС к 24-й неделе лечения).
Полностью закончили курс лечения 71,6% больных, получавших препараты простого интерферона, и 80,6% - пегилированный интерферон. На Рисунке 15 представлено распределение больных, закончивших полный курс лечения, по схемам терапии и генотипам ВГС.
Устойчивый вирусологический ответ на 24-й неделе после окончания комбинированной терапии, включающей простые интерфероны, зарегистрировали у 63,3% больных ХГС (генотип 1) и у 69,2% и 51,4% больных с генотипами ВГС 2 и 6 соответственно (Рисунок 16). При этом между группами больных ХГС (генотип 2) и ХГС (генотип 6) установлены статистически значимые различия в доле пациентов, достигших УВО-24 (p 0,05).
Среди пациентов, получивших в схеме комбинированной терапии пегилированные интерфероны, УВО-24 достоверно чаще наблюдали у больных ХГС (генотип 2) по сравнению с генотипом 1 (81,0% и 65,5% соответственно, p 0,001) и генотипом 6 (81,0% и 64,3% соответственно, p 0,001) (Рисунок 17).
Сравнительный анализ эффективности различных схем терапии в зависимости от генотипа возбудителя выявил различия лишь у больных, инфицированных ВГС генотипа 6. УВО24 достоверно чаще регистрировали у больных, получающих пегилированные интерфероны по сравнению с простыми интерферонами (51,4% и 64,3% соответственно; p 0,05).
Мы проанализировали взаимосвязь между полиморфизмом гена ИЛ-28b у больных ХГС, генотипом ВГС и эффективностью ПВТ. Закономерно, что наилучший ответ на терапию отмечали у больных с генотипом СС ИЛ-28b (Таблица 4). Следует отметить, что генотип СС был связан с наибольшей частотой УВО-24 у больных ХГС, вызванным ВГС генотипов 1 и 6. В тоже время, для ХГС (генотип 2) не выявлено статистических различий по вариантам полиморфизма гена ИЛ-28b.
Эффективность противовирусной терапии ХГС комбинированными схемами, включающими софосбувир
Разработка и внедрение в практику новых противовирусных препаратов для терапии ХГС значительно изменили подходы к лечению больных. Сократились сроки терапии, предложены новые комбинации препаратов, в том числе безинтерфероновые схемы лечения с пероральным приемом. Практически ежегодно адаптируются рекомендации по лечению ХГС. В тоже время, ряд факторов, прежде всего, социально-экономических, ограничивают возможности широкого использования препаратов прямого противовирусного действия, что определяет сохранение интереса к схемам терапии, рекомендованным прежде, но более доступным для применения.
В данной главе представлены результаты оценки эффективности лечения больных ХГС (генотип 6) двумя различными схемам терапии, включающими софосбувир.
Больные были распределены в 2 группы: 24 человека (1-я группа) получали комбинированную терапию, включающую пегилированный интерферон альфа-2а, софосбувир и рибавирин, в течение 12 недель; во 2-ю группу вошли 86 больных, получавших софосбувир и рибавирин в течение 24 недель. Назначали стандартные дозировки препаратов: пегилированный интерферон альфа-2а – 180 мкг подкожно 1 раз в неделю, софосбувир – 400 мг в день перорально и рибавирин – 1000 мг в сутки перорально (вес всех пациентов – менее 75 кг).
При распределении больных в группы учитывали их клинико-лабораторные характеристики и анамнестические данные (Таблица 7). Безинтерфероновую схему терапии назначали, прежде всего, больным с клиническими противопоказаниями к применению интерферона и ряду пациентов по их желанию. Клинические противопоказания к назначению интерферонов у больных ХГС (генотип 6), получавших безинтерфероновую ПВТ, представлены в Таблице 8.
Для контроля эффективности терапии проводили количественное определение РНК ВГС в сыворотке крови методом ПЦР (нижний порог определения 10 МЕ/мл) до начала лечения, через 4, 12 или 24 недели (в зависимости от группы наблюдения) от начала приема препаратов и через 12 и 24 недели после окончания курса терапии.
Все больные, получавшие пегилированный интерферон альфа-2а, софосбувир и рибавирин, закончили полный курс ПВТ (12 недель), и у 100% из них были зарегистрированы биохимический и вирусологический ответ к концу курса терапии и устойчивый вирусологический ответ через 12 и 24 недели после окончания лечения (УВО-12 и УВО-24 соответственно). Следует отметить, что несмотря на то, что у 25% больных начали лечение на фоне компенсированного цирроза печени (F4, стадия А по Чайлд-Пью), устойчивый вирусологический ответ не зависел от стадии фиброза печени (Рисунок 20).
В группе больных, получавших софосбувир и рибавирин, полный курс лечения завершили 97,7% больных (84 чел.). Прекратили прием препаратов на 8-й неделе лечения 2 больных вследствие развития рефрактерного асцита с большим объемом жидкости. В одном случае у больного в анамнезе были ГЦК и цирроз печени стадии B по Чайлд-Пью, в другом – цирроз печени стадии С по Чайлд-Пью. При этом до начала лечения у обоих пациентов по данным УЗИ органов брюшной полости был обнаружен небольшой асцит, не являвшийся противопоказанием к началу терапии. Клинико-лабораторная характеристика (до начала терапии) больных, прервавших прием софосбувира и рибавирина, представлена в Таблице 10.
Результаты вирусологического ответа у больных, получавших софосбувир и рибавирин, представлены на Рисунке 21. Устойчивый вирусологический ответ через 12 недель после окончания лечения зарегистрирован у 93% больных (80 чел.), через 24 недели – у 91,9% пациентов (79 чел.). Рецидив вирусемии отмечен только у больных с ГЦК в анамнезе (5 человек). Клинико-лабораторные характеристики пациентов, не ответивших на терапию, представлены в Таблице 11.
Анализ эффективности ПВТ, включающей софосбувир и рибавирин, показал, что из 75 больных ХГС (генотип 6) без ГЦК в анамнезе УВО-12 и УВО-24 зарегистрирован в 98,7% случаев (74 чел.). В свою очередь, из 11 больных с ГЦК только 5 пациентов (45,5%) достигли УВО-24.
Как видно из данных Рисунков 22 и 23, у больных без ГЦК в анамнезе недостаточный ответ на терапию был ассоциирован с наличием цирроза печени и степенью декомпенсации. Так, УВО-24 зарегистрирован у 98% больных (49 чел.) с циррозом печени (F4) без ГЦК, и у одного из двух больных с циррозом печени стадии С по классификации Чайлд-Пью (Рисунок 22). У больных обеих групп не выявили клинически значимых нежелательных явлений, в том числе отклонений гематологических показателей.
Как представлено в Таблице 12, в результате лечения отмечена нормализация средних показателей активности АлАТ (p=0,003), АсАТ (p 001), улучшение показателя МНО (p 001) и концентрации альбумина крови (p 001). Также зарегистрировано статистически значимое улучшение по шкале Чайлд-Пью.
Значительные клинические (частота выявления цирроза печени и ГЦК) и демографические (возраст пациентов) различия между группами больных не позволяют провести сравнительный анализ эффективности двух схем терапии ХГС. Однако особый интерес представляет оценка эффективности, так называемой субоптимальной схемы терапии ХГС (генотип 6) софосбувиром и рибавирином. Закономерно, что такая схема была высокоэффективна у 100% больных без цирроза печени и ГЦК в анамнезе. В тоже время, был продемонстрирован устойчивый вирусологический ответ у 45,5% больных с ГЦК в анамнезе и у большинства пациентов с циррозом печени, имевших противопоказания к назначению препаратов интерферона.
Эти результаты обосновывают применение указанных схем ПВТ в особых группах больных и/или условиях, когда не представляется возможным следовать новейшим рекомендациям.
Для иллюстрации приводим описание двух клинических случаев больных, относящихся к особым группам, получавших софосбувир и рибавирин.
Клинический случай 2
Клинический случай 2
Пациент Х., 69 лет, в декабре 2013 г. проведена пересадка печени вследствие ХГС (цирротическая стадия, печеночная недостаточность). После трансплантации постоянно получал иммуносупрессивные препараты для профилактики отторжения донорской печени: такролимус, микофенолат, сиролимус.
При лабораторном обследовании в декабре 2014 г. выявлены: сниженние числа лейкоцитов (3,8109/л), повышенная активность АлАТ (57 МЕ/л) и АсАТ (169 МЕ/л), гипоальбуминемия (36 г/л), гипергликемия (10,7 ммоль/л). Через один год после трансплантации зарегистрирован фиброз печени F3 по шкале METAVIR (эластичность органа – 10,7 кПа). Вирусная нагрузка РНК ВГС – 2107 МЕ/мл, генотип ВГС – 6. Учитывая клинико-лабораторные данные, включая прием иммуносупрессивных препаратов, больному была рекомендована противовирусная терапия ингибитором полимеразы NS5B ВГС – софосбувир 400 мг (Sovaldi, Gilead, США) 1 раз в день и рибавирин (Barivir, Dong Nam, Вьетнам) 1000 мг в день в два приема в течение 24 недель (начало терапии – декабрь 2014 г.).
Больной субъективно хорошо перенес курс лечения, нежелательных явлений на фоне терапии не отмечалось. Учитывая нефротоксическое действие такролимуса, особое внимание было уделено контролю функции почек. Концентрация креатинина в сыворотке крови незначительно увеличивалась и оставалась стабильной в течение лечения. Количественное определение РНК ВГС в сыворотке крови (Cobas Taqman 48, Roche, с нижним пределом обнаружения 15 МЕ/мл) проводили на 4-й и 24-й неделях лечения и через 12 недель после окончания курса терапии. Во всех измерениях показатели вирусной нагрузки ВГС были отрицательны.
Представленные клинические случаи демонстрируют эффективность применения схемы противовирусной терапии, рекомендованной Европейской ассоциацией в 2014 г. для больных ХГС, инфицированных ВГС генотипа 6, которым не могут быть назначены препараты интерферона.
ВГС-инфекция представляет собой одну из наиболее актуальных проблем мирового здравоохранения и наносит значительный экономический ущерб многим странам, в том числе Вьетнаму.
Известно, что географическое распределение генотипов и подтипов вируса гепатита С по миру неравномерно [103]. Так, генотип 6 ВГС преимущественно распространен в Юго-Восточной Азии, Китае и Южной Африке [92, 129, 145]. Клиническое течение и эффективность противовирусных препаратов для терапии хронического гепатита С, вызванного ВГС генотипа 6, недостаточно изучены [20, 33], прежде всего, вследствие того, что этот генотип возбудителя преобладает в развивающихся странах с ограниченными финансовыми ресурсами для выявления больных и проведения противовирусной терапии. Следует отметить, что данные об эффективности противовирусных препаратов у больных ХГС (генотип 6) немногочисленны, так как большинство клинических испытаний проводится в странах Северной Америки и Европы, вследствие чего исследования ограничиваются включением небольшого числа пациентов в каждое из них (от 5 до 40 человек).
Несмотря на открытие возбудителя гепатита С почти 30 лет назад данные о заболеваемости и распространенности ВГС-инфекции, и хронического гепатита С, в частности, во Вьетнаме ограничены. Это обусловлено отсутствием сероэпидемиологических исследований национального масштаба, систематического скрининга лиц, подверженных риску инфицирования ВГС, и системы динамического наблюдения за больными (диспансеризации). Согласно имеющимся данным, выявляемость anti-HCV варьирует между регионами страны и группами риска инфицирования от 1-2,9% в общей популяции до 26-87% у лиц, употребляющих инъекционные наркотик, и больных, находящихся на гемодиализе [38, 47, 65, 78, 112]. Учитывая ограниченные сведения о ВГС-инфекции во Вьетнаме нами была поставлена цель дать клинико-лабораторную характеристику хронического гепатита С в стране (на примере гепатологической клиники г. Хошимин) и оценить эффективность противовирусной терапии ХГС у коренного населения Вьетнама, в том числе вызванного ВГС генотипа 6.