Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Гломерулонефрит у детей на современном этапе (особенности клинического течения и морфологические аспекты) 10
1.2. Микроэлементозы, их роль в патологии почек 24
Глава 2. Материалы, методы и объем проведенных исследований
2.1. Общая характеристика обследованных групп больных и здоровых детей 36
2.2. Методы клинического и лабораторного обследования детей 38
2.3. Морфологические методы исследования 39
2.4. Методы исследования микроэлементов, галогенов крови и гиперчувствительности к металлам 41
2.5. Методы статистического анализа полученных результатов 42
Глава 3. Собственные исследования.
3.1. Современные клинические особенности течения хронического гломерулонефрита у детей Хабаровского края 43
3.2. Преморбидный фон у детей с хроническим гломерулонефритом 69
3.3. Клинико-морфологические параллели у детей с хроническим гломерулонефритом 79
3.4. Особенности микроэлементного статуса у детей с хроническим гломерулонефритом в условиях Хабаровского края 101
Заключение 122
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список литературы 156
- Гломерулонефрит у детей на современном этапе (особенности клинического течения и морфологические аспекты)
- Методы исследования микроэлементов, галогенов крови и гиперчувствительности к металлам
- Современные клинические особенности течения хронического гломерулонефрита у детей Хабаровского края
- Особенности микроэлементного статуса у детей с хроническим гломерулонефритом в условиях Хабаровского края
Введение к работе
Несмотря на небольшой удельный вес гломерулонефрита (ГН) в структуре неф-ропатий у детей, данная патология остается важнейшей проблемой детской нефрологии (Коровина Н.А. и соавт., 1990; Сергеева Т.В. и соавт, 1998). Подтверждением этой концепции являются итоги 2-го Российского конгресса детских нефрологов и урологов (Москва, 2002), где широко обсуждались вопросы посвященные ГН у детей (Теб-лоева Л.Т., Эмирова Х.М., 2003). Этой патологии посвящено больше литературы, чем всем остальным формам поражения почек вместе взятым, и до настоящего времени одна из самых дискутируемых в литературе нозологии (Шулутко Б.И., 1993,2002).
Среди приобретенных заболеваний почек у детей, ГН является вторым по распространенности заболеванием после инфекции мочевыводящих путей (Усов И. Н. и соавт., 1981; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Наумова В.И., 1997). По мнению Н.А. Коровиной (1990), В.И. Наумовой и А.В. Папаяна (1991; 1997), Ф.И. Руснак и соавт. (1997), ГН является одной из основных причин развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и инвалидизации среди приобретенных заболеваний почек в детском, юношеском и молодом возрасте. У детей быстро развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности, при которой необходима заместительная почечная терапия и трансплантация почек (Коровина Н.А., 1990). Сегодня, только в США на лечение больных находящихся в терминальной стадии почечной недостаточности, ежегодно расходуется не менее 11 млрд. долларов (Goldfarb S. and Henrich W.L., 1998). В нашей стране среди взрослых пациентов, ХГН как причина ХПН, значительно преобладает над хроническим пиелонефритом, несмотря на его большую распространенность (Рябов СИ., Ставская В.В., 1995). ХГН протекающий с нефротическим синдромом, чаще отличается упорным прогрессирующим течением и развитием ХПН, это характерно при резистентности к стероидной терапии, морфологической основой которой служат пролиферативные формы ГН и фокально-сегментарный гломерулосклероз. Верификация морфологической формы ГН способствует рациональной патогенетической терапии и оценке прогноза заболевания (Цыган А.Н., 1997; Сергеева Т.В. и соавт., 1998; Цыгин А.Н., Сергеева Т.В., 1999).
В последние годы отмечается рост и распространенность хронических и иммунопатологических заболеваний в общей популяции населения в целом, которые связывают с неблагоприятными антропогенными воздействиями на биосферу (Вельти- щев Ю.Е., 1995, 1996). В силу нарушений макро - и микроэкологии происходит изменение характера течения ряда болезней, в том числе и ГН у детей (Коровина Н.А. и соавт., 1998).
За последние 10-15 лет эволюция ГН у детей произошла в сторону увеличения частоты латентных и хронических форм заболевания, протекающих с более ранним снижением почечных функций, в том числе за счет присоединения тубулоинтерсти-циального компонента (Игнатова М.С, Вельтищев Ю.Е., 1989; Коровина Н.А и соавт., 1990; Сергеева К.М., 1996, 1997; D'Amico G., 1991; Фалалеева СО. и соавт., 2001; Картамышева Н.Н., 2002). В известной степени, это связано с элиминацией химических веществ в различных участках нефрона, что ведет к перестройке метаболизма, иммунным сдвигам и развитию заболеваний почек (Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1992), с высокой частотой дисфункций канальцевого аппарата (Вялкова А.А., Бухарин О.В. и соавт., 1995). В.И. Наумова (1997) подчеркивает, что в современных условиях необходимо учитывать влияние экологической ситуации на развитие и течение почечной патологии у детей.
В последние годы изучается возможность влияния экологически неблагоприятных факторов внешней среды и климато-географических особенностей регионов на характер течения ГН и его прогрессирование (Ахметова К.А., 1979; Сергеева К.М., 1980; Коровина Н.А. и соавт., 1998; Еникеева З.М., 1999), а также других нефропатий (Мальцев СВ. и соавт., 1997; Осколков С.А. и соавт. 2001; Макарова Т.П. и соавт., 2001, 2002). Показана значительная гетерогенность морфологических изменений в почечной ткани при однотипных клинических проявлениях ГН, причины которой до сих пор не установлены.
Наряду с клиническими и морфологическими факторами, влияющими на прогноз ГН, большое значение придается состоянию преморбидного фона у детей (Смирнова Н.Н., 1996; Сергеева К.М., 2001).
Уровень здоровья популяции имеет региональную специфику (Буштуева К.А., Случанко И.С, 1979). Возникновение, течение и исход заболевания в значительной степени определяются своеобразием преморбидного фона ребенка, обусловленного условиями проживания (Нарбут Н.А. и соавт., 1995; Козлов В.К., 1998). Поэтому, знание основных климатических и биогеохимических характеристик региона, учет
6 интегрального воздействия комплекса экологических факторов помогает в познавании механизмов формирования здоровья у детей.
В настоящее время имеются научно обоснованные данные о неблагоприятном экологическом своеобразии Дальневосточного региона с его экстремальными клима-то-географическими и биогеохимическими характеристиками, которые усугубляют отклонения в состоянии здоровья детского и подросткового населения (Швер Ц.А., 1981; Коленченко А.А., 1992, 1993, 1994, 1995; Козлов В.К., Нестеров Bj\., 1995; Каминский Ю.В., 1996; Луценко М.Т. и соавт., 1996; Петров Е.С. и соавт., 2000; Болтрушко В.М., 2002.). Вместе с тем, не изучены до конца особенности течения и факторы прогрессирования ГН у детей в экологически экстремальных регионах, в том числе на Дальнем Востоке. Остается открытым вопрос о роли неблагоприятных факторов окружающей среды в развитии ГН, его хронизации и прогрессирования у детей. Все это сохраняет актуальность глобального и регионального анализа факторов влияющих на здоровье населения, в первую очередь детского.
Цель работы: Изучить современные клинические особенности течения хронического гломерулонефрита и выявить факторы, способствующие прогрессированию заболевания у детей.
Задачи иследования:
Провести анализ клинического течения, состояния преморбидного фона и морфологических вариантов хронического гломерулонефрита у детей.
Изучить особенности микроэлементного статуса у детей с хроническим гломерулонефритом в разных районах Хабаровского края.
Оценить связь микроэлементного статуса у детей с хроническим гломерулонефритом с основными клинико-лабораторньши и клинико-морфологическими проявлениями.
Выделить основные клинико-лабораторные факторы прогрессирования хронического гломерулонефрита у детей.
Научная новизна: 1. При ретроспективном анализе анамнестических данных в настоящем исследовании выделены клинические факторы риска (наличие в дебюте артериальной гипертензии, микрогематурии, почечной недостаточности острого периода, отсутст- вие цикличности и стертость клинических проявлений), способствующие хроническому, прогрессирующему течению гломерулонефрита у детей.
Подтверждена ведущая роль изменений тубулоинтерстициальной ткани в формировании фибропластической трансформации клубочков у детей с хроническим гломерулонефритом и их связь с нарушением функций почек.
Впервые у детей с хроническим гломерулонефритом, изучен микроэлементный статус в зависимости от экологических условий региона, выделены ведущие микроэлементные нарушения характеризующиеся снижением меди, селена, лития, йодидов и повышением кобальта, свинца, марганца в сыворотке и форменных элементах крови.
Впервые в регионе подтверждена роль нарушенного микроэлементного гомеостаза в течение хронического гломерулонефрита у детей, выявлена связь уровня микроэлементов с клинико-лабораторными и морфологическими проявлениями гломерулонефрита.
Показано формирование у детей с хроническим гломерулонефритом повьппенной "гиперчувствительности" к ксенобиотикам, отражающая срыв программы адаптации к неблагоприятным влияниям внешней среды, и ее связь с основными пато-морфологическими признаками прогрессирования гломерулонефрита.
Практическая значимость:
Выделены факторы хронизации гломерулонефрита и клинико-морфологические критерии, влияющие на снижение функций почек у детей с хроническим гломерулонефритом в условиях региона.
Предложен алгоритм полуколичественной оценки основных патоморфологиче-ских критериев прогрессирования хроничекого гломерулонефрита у детей, позволяющий в полной мере охарактеризовать выраженность изменений в нефробиоп-тате и выделить группы риска по прогрессированию заболевания.
Выявленные нарушения микроэлементного гомеостаза и повышенная «гиперчувствительность» к ксенобиотикам техногенного происхождения у детей с хроническим гломерулонефритом, могут быть использованы в качестве дополнительного критерия для отбора детей в группу риска по прогрессированию заболевания, а также открывают перспективу для обоснованного применения у детей этой группы курсов энтерохелаторов.
На защиту выносятся следующие положения:
Современное течение гломерулонефрите у детей в регионе характеризуется наличием прогностически неблагоприятных клинических сиптомов в дебюте заболевания, ранним снижением почечных функций в условиях факторов экологического неблагополучия, отягощенным преморбидным фоном, способствующих хрониза-циии и прогрессированию заболевания.
В прогрессировании хронического гломерулонефрите у детей играют роль изменения тубулоинтерстициальной ткани почек, на фоне которых вторично формируются фибропластическая трансформация клубочков и функциональная несостоятельность почек.
Хронический гломерулонефрит у детей в регионе протекает на фоне нарушенного гомеостаза микроэлементов, отражающий эндогенные и природно-техногенные влияния, которые способствуют формированию клинико-функциональных и кли-нико-морфологических факторов прогрессирования хронического гломерулонефрите, развитию повышенной чувствительности нейтрофилов к ксенобиотикам через механизм гиперчувствительности.
Апробация работы: Апробация работы проведена на межкафедральном совещании сотрудников кафедр детских болезней педиатрического факультета, педиатрии лечебного факультета, поликлинической педиатрии и детских инфекционных болезней ДВГМУ. Основные положения диссертации докладывались на заседании городского педиатрического общества (Хабаровск, 2002 г.), на краевой научно-практической конференции "Частные вопросы педиатрии" (Хабаровск, 2003 г.), международной конференции посвященной 65-летию Хабаровского края "Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья детского и взрослого населения Дальневосточного региона" (Хабаровск, 2003 г.).
Внедрение в практику: По итогам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные положения диссертации используются в процессе преподавания на кафедре детских болезней педиатрического факультета ДВГМУ.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 176 листах машинописи, из них 121 страница авторского текста. Состоит из введения и 3 глав, в которых приводится обзор литературы, материалы, методы и объем проведенных исследований, анализ полученных результатов, а также заключения, выводов и практических реко- мендаций. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 8 рисунками. Список литературы включает 146 отечественных и 98 зарубежных источников.
Гломерулонефрит у детей на современном этапе (особенности клинического течения и морфологические аспекты)
Среди многих заболеваний почек, с которыми встречается педиатр, особое место принадлежит ГН в связи с тяжестью его течения, сложностью лечения и неоднозначностью прогноза. Среди приобретенных заболеваний почек у детей ГН является вторым по распространенности после инфекции мочевыводящих путей (Усов И. Н., По-людов С. И., 1981; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1982, 1989; Наумова В. И., 1997). Вместе с тем, ГН остается одной из ведущих причин развития ХПН и инвалидизации больных (Коровина Н.А., 1990; Наумова В. И., 1997).
Концепция этиологии ГН за последние годы претерпела значительные изменения. Этиологию ГН обычно связывают с инфекционными агентами (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1982, 1989). В последнее время в литературе широко освещены инфекционные факторы в развитии ГН (Шишкин А.Н., 2000; Рябов СИ., Ракитянская И.А. и соавт., 2000). Если в первой половине XX столетия причиной развития ГН признавался гемолитический стрептококк, то в настоящее время развитию ГН у детей в большинстве случаев предшествуют респираторные вирусные инфекции и грипп (52%), а также обострение хронического тонзиллита и пневмония (23%). Это указывает на значительную роль вирусной инфекции в генезе ГН. Только у 0,33% детей возникновению ГН предшествовала скарлатина (Коровина Н.А. и соавт., 1990, 1996). Однако, В.В. Шпарвассер и соавт. (1991) изучая влияние некоторых инфекций на возникновение, течение и исход острого гломерулонефрита у детей показали, что у 52,5 % детей выявлялись признаки бактериальной инфекции, у 27,5 % - смешанной (рес-пираторно - вирусной - бактериальной) и лишь у 12,5 % - респираторно-вирусной инфекции. Отмечая при этом, что у детей со смешанной инфекцией ГН чаще принимал хроническое течение, а при наличии HBs-антигена острый ГН достоверно чаще переходит в хроническую форму. Этиологическая роль НВ-вирусной инфекции подтверждена Ю.А. Бирюковым и соавт. (1980), выявлено значение гемотрансфузий и парентеральных манипуляций в инфицировании больных ГН вирусом гепатита В (Наумова В.И., 1997). В исследованиях В.В. Длин и А.А. Асратян (Москва) обращает внимание частота выявления маркеров НВ-вирусной инфекции - у 84,4% больных с нефротиче-ской, у 92,3% со смешанной и у 74% детей с гематурической формой ГН. Наиболее часто активная репликация вируса определялась при мезангиопролиферативном ГН (Сергеева Т.В., 1991).
Научные разработки последних лет, посвящены персистирующей вирусной инфекции (Наумова В.И., 1997). JLH. Горчакова, В.В. Длин и соавт. (2000) в проведенном исследовании установили персистенцию вируса простого герпеса (ВПГ) I типа и/или ЦМВ у больных с острым ГН, а также показали, что на фоне персистенции ВПГ I типа чаще формируются затяжные варианты течения заболевания с высокой частотой трансформации в смешанную форму ГН, способствуя прогресированию заболевания. Нередко возникновение острого ГН после профилактических прививок и приема пищевых облигатных аллергенов, особенно у детей с аллергическим диатезом.
В качестве провоцирующего фактора может быть носительство гемолитического стрептококка в зеве, на коже, охлаждение, респираторно-вирусные инфекции, пол, возраст (YoshizavaN. et al., 1996; Рябов СИ., 1999).
Среди других неинфекционных воздействий которые могут выступать в качестве «причинных» и иметь отношение к поражению почек относят внешние влияния, чаще у взрослых больных (Тареев Е.М., 1983).
Кроме этиологических факторов, важную роль в развитии ГН играет генетическая предрасположенность. Hoel и соавт. (1978) считают, что в основе наследственного предрасположения лежат особенности тканевого HLA-антигена. Исследованиями, проведенными Игнатовой М.С., Вельтищевым Ю.Е. (1989) обнаружена зависимость между клинической формой ГН и HLA-фенотипом больного, показана ассоциация HLA-B12, В18, В35 у детей с нефротической формой заболевания.
Я.Ю. Иллек и соавт. (1995) показали, что у больных ГН отмечались значительное увеличение частоты встречаемости HLA-антигена Cw3 и тенденция к повышению частоты выявления антигена А26. Наряду с этим в общей группе больных ГН обнаруживались присутствие в тканях фенотипической комбинации антигенов В5-В40, которая отсутствовала у детей контрольной группы, и тенденция к увеличению частоты встречаемости гаплотипического сочетания антигенов А9-В5. У детей с наличием этих антигенов в 2,3 - 17,8 раза был повышен относительный риск развития ГН. Успехи современной генетики в области нефрологии позволили в настоящее время выделить ген, ответственный за развитие аутосомно-рецессивного стероидрезистентного НС (Furchshuber A., Jean G., et al., 1995). При гормонрезистентном НС считается необходимым исследовать мутацию WTl-гена опухоли Вильмса, расположенную на хромосоме 1 lp (Denamur Е., Bocquet N. et al., 2000). Этот ген ответственен за развитие почек и гонад, а также кодирует белок, действующий как регулятор транскрипции и супрессии опухоли, при его мутации развивается НС (Игнатова М.С., 2001). Иммуно-генетическая характеристика больного оказывает большое влияние на течение и прогноз острого ГН (Монтаг Т.С. и соавт., 1992). В настоящее время с учетом данных литературы можно говорить о том, что бактериальная, вирусная, и другие инфекции, переохлаждение оказывают неблагоприятное действие только при наличии предрасполагающих факторов эндогенного характера (Галай Б.М., 1989).
Клиническая картина нефропатий, в том числе и ГН в последние годы претерпела существенные изменения (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989). Так, Коровина и соавт. (1996) отмечают повышение частоты заболеваемости и утяжеление течения острого ГН, увеличение числа больных с почечной недостаточностью, значительно чаще выявляется тубулоинтерстициальный компонент, что объясняют изменением внутренней микрофлоры, экологическими и социально-экономическими факторами.
Еникеева З.М. (1999) показала, что у детей с острым ГН, проживающих в регионе экологического неблагополучия, отмечается высокая частота прогностически неблагоприятных симптомов (повышение АД, нарушение функций почек), полиорганное поражение, в генезе которого ведущая роль принадлежит отечному синдрому и артериальной гипертензии, присоединение опасных для жизни осложнений (ОПН, острой сердечной недостаточности, ангиоспастической энцефалопатии). При этом ОПН у детей с острым ГН проявляется отсутствием цикличности течения, укорочением периода анурии и полиурии, длительным восстановительным периодом. А в 69,7% случаев клинической манифестации ГН предшествовали минимальная протеинурия, небольшая транзиторная гематурия и лейкоцитурия, кристаллурия, что связано с длительным токсическим воздействием неблагоприятных факторов внешней среды.
Русакова Н.В. (2000) отмечает клинические особенности современного течения острого ГН и отдаленные исходы в катамнезе, которые характризуются следующим: при манифестном начале процесс принимал циклическое течение с исходом в полную клинико-лабораторную ремиссию у большинства больных. У пациентов без выраженных экстраренальных и ренальных проявлений ГН выявлена наклонность к затяжному течению.
Эволюция ГН у детей за последние десятилетия произошла в сторону учащения латентных и хронических форм заболевания с более ранним снижением почечных функций (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Коровина Н.А и соавт., 1990; Сергеева К.М., 1996, 1997, 1999). Острый ГН у детей переходит в хронический в 11,2 % случаев (Еникеева З.М., 1999).
Методы исследования микроэлементов, галогенов крови и гиперчувствительности к металлам
Биопсия выполнялась пункционным методом, под местной анестезией, путем чрезкожной аспирации почечной ткани одноразовыми иглами «ACCUCORE II» (18G), «GALLINI» (16G и 18G) и «QUICKCU» (14G) и биопсионным инструментом фирмы «BARD», под эхолокационным контролем (эхокамера Alloka SSD-500, с кон-вексным датчиком 3,5 МГц). Также предварительно определялась топография почек по данным экскреторной урографии. В связи с отсутствием специального датчика или биопсионной насадки, использовался метод «свободной руки». Датчик устанавливался латеральнее иглы так, чтобы она проходила параллельно его рабочей поверхности. Оставаясь на одной линии с иглой, выводился поперечный срез почки. Далее, «поисковой» иглой проводилась анестезия и, одновременно, определялось расстояние до почки и направление иглы. После проведения анестезии поисковая игла извлекалась, а датчик оставался на прежнем месте. Биопсионная игла, двигаясь в том же направлении, что и поисковая, оказывалась в поле зрения оператора, что позволяло полностью контролировать проведение процедуры. Манипуляция выполнялась совместно с врачом отделения нефрологии, хронического гемодиализа и трансплантации почки, нефрологом высшей категории Д. В. Езерским.
Полученные образцы ткани консервировались в этиловом спирте с концентрацией 70, а затем 96. Проводка полученной ткани производилась в патологоанатомиче-ском отделении ККБ № 1 им. проф. СИ. Сергеева, по стандартной методике, с последующей заливкой в парафин.
При проведении морфобиоптического исследования соблюдались рекомендации R. Habib (1976) (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989). Фрагмент почечной ткани содержал не менее 8-10 клубочков. Анализ гистологических данных проводился морфологом, специализирующимся в вопросах нефрологии. Почечная ткань технически обработанная, полутонкие (2-3 мкм) парафиновые срезы.
Проводилась световая микроскопия полутонких (2-3 мкм) срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, методом Ван-Гизона, Хромотроп 2b, Конго-Рот, импрегнация серебром по Джонс-Моури.
Морфологические исследования проведены совместно с кафедрой патологической анатомии ДВГМУ (зав. кафедрой к.м.н., доц. П.Б. Ладнюк.), с врачом-патологоанатомом высшей категории, к.м.н. А.Н. Евсеевым и с отделением нефрологии, хронического гемодиализа и трансплантации почки (руководитель д.м.н. проф. М.И. Петричко), с врачом-нефрологом высшей категории Д.В. Езерским. Основные морфологические формы выделены в соответствии с классификацией В.В.Серова и соавт. (1980). Оценка основных патоморфологических изменений в ткани почек проведена полуколичественным методом (в баллах), с оценкой суммарного индекса гистопатологии, модифицированного для ХГН (Езерский Д.В. и соавт., 2001). 2.4. Методы исследования микроэлементов, галогенов крови и гиперчувствительности к металлам.
Для оценки микроэлементозного статуса у детей с ХГН проводилось исследование содержания микроэлементов: медь (Си), кобальт (Со), марганец (Мп), селен (Se), никель (Ni), литий (Li) и свинец (РЬ). Определение МЭ проводилось отдельно в сыворотке и форменных элементах крови, атомно-абсорбционным методом на спектрофотометре «Hitachi-9000», результат измерялся в мкмоль/л.
Определение уровня йодидов в крови проводилось с использованием мембранных ионно-селективных электродов (Камман К., 1980) фирмы «Crytur» (ЧССР) с чувствительными элементами из монокристаллов мало растворимых неорганических соединений, встроенных в стеклянное, специально приспособленное тело электрода. Проводящая связь чувствительного элемента реализована электролитическим или, в некоторых типах, неподвижным контактом. Электрод предназначен для измерения концентрации активных ионов в диапозоне 10" - 5x10"7 мкмоль/л при температуре 0-80 С и рН среды 1-13. Для измерения данного показателя использовалась цельная кровь. Во время измерения, ионно-селективный электрод вместе с внешним сравнительным электродом погружались в исследуемый раствор. Возникающий потенциал измерялся на чувствительном цифровом вольтметре (Щ-1526). Показатели выражены соответственно международной системе СИ в мкмоль/л.
Определение гиперчувствительности к солям металлов (никель, марганец и свинец) проводилось с использованием теста ППН (показатель повреждения нейтрофи-лов) по В.А. Фрадкину (1985). Для регистрации гиперчувствительности использовались обычные растворы химических соединений (сульфат никеля - NiS04, сульфат марганца - MnS04x5H20, азотнокислый свинец - РЬ(ЫОз)г). Подбор концентраций солей металлов проводился опытным путем, оптимальными считали концентрации солей, не вызывающие гемолиза и дегенаративные изменения эритроцитов, а также изменений токсического порядка в лейкоцитах здоровых лиц в течение 2-часовой ин 42 кубации крови. Оптимальными дозами являлись, для сульфата никеля - 0,005% раствор, для сульфата марганца - 0,1% раствор и для азотнокислого свинца - 0,01% раствор. Подсчет производился по формуле: HI - Н2/100, где Н1-показатель опыта, Н2-показатель контроля, результат выдается в виде индекса.
Изучение микроэлементного статуса, галогенов и гиперчувствительности к металлам у детей с ХГН и в контрольной группе, проведено на базе лаборатории медицинской экологии ИОМ и Д (зав. лабораторией к.м.н. Г.П. Евсеева). 2.5. Методы статистического анализа полученных результатов.
Статистическая обработка материала проведена автором на персональном компьютере с процессором Intel «Celeron - 460», с применением пакета статистических программ: «STATISTICAL для «Windows» (версия 5.5) и пакет «Анализ данных» для Microsoft Excel 2000 (Лапач С.Н и соавт., 2001; Реброва О.Ю., 2002).
Учитывая, что распределение вариант выборки отличалось от нормального использовались непараметрические методы статистической обработки. Для характеристики распределения вариант использовались медиана (Me) и квартили, итоги измерений представлены как: нижний 25 % квартиль - медиана (Me) - верхний 75 % квартиль. Для характеристики доли детей, обладающих определенным признаком, применялись относительные величины (%+ошибка и q). Для оценки различий двух независимых выборочных совокупностей применялись непараметрические критерии: критерий инверсий Манна-Уитни «U-тест» и серийный критерий Вальда-Вольфовица. Оценка достоверности различий относительных показателей проводилась с использованием ошибки относительной величины и критерия хи-квадрат «yj2» (Поляков Л.Е., 1971). Также применялся точный критерий Фишера (одно- и двухсторонний). Изучение связи между явлениями проводилось с использованием метода «ранговой корреляции», с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (rs) и регрессионного анализа. Для оценки степени воздействия определенных факторов на измеряемые данные применялся дисперсионный анализ с вычислением критерия Фишера (F). Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени в группах проводился с использованием метода Каплана-Майера и вычислением дву-выборочного критерия «Log-rank test».
Современные клинические особенности течения хронического гломерулонефрита у детей Хабаровского края
Среди 4 детей имеющих смешанный вариант ХГН, в дебюте заболевания острое течение отмечено у всех 4 детей (100%). Однако, во всех случаях установление клинического варианта ГН потребовало динамической оценки клинико-лабораторных данных. Один ребенок манифестировал ГН после стрептодермии, принявший характер неполного нефротического синдрома (гипопротеинемия, выраженная протеину-рия более 2 г/сут, гиперлипидемия, без отечного синдрома) с артериальной гипертен-зией до 140/90 мм.рт.ст и присоединением микрогематурии, принявшее в последующем времени непрерывно - рецидивирующее течение с прогрессированием. Один ребенок манифестировал ГН после переохлаждения и острого отита, развился нефроти-ческий синдром с макрогематурией (моча цвета «мясных помоев») и повышением АД, принявшее в последующем времени рецидивирующее течение. Один ребенок, после острого отита манифестировал острый нефритический синдром (отечный синдром, артериальная гипертензия до 180/100 мм.рт.ст., макрогематурия, моча цвета «мясных помоев»), который в последующем трансформировался в неполный нефро-тический синдром (гипопротеинемия, протеинурия более 2 г/сут, гиперлипидемия, без отечного синдрома) с микрогематурией и артериальной гипертензией. И у одного ребенка также отмечено острое начало, без экстраренальных проявлений с макрогематурией (моча цвета «мясных помоев»), с трансформацией в динамике в неполный нефротический синдром (гипопротеинемия, протеинурия более 2 г/сут, гиперлипидемия, без отечного синдрома) с макрогематурией и артериальной гипертензий, принявшее рецидивирующее течение.
Среди двоих детей с изолированным мочевым синдромом у одного ребенка в 11,5 лет случайно выявлен мочевой синдром в виде изолированной, умеренной про-теинурии (0,5-2,0 г/сут) без экстраренальных проявлений. У второго ребенка в 13 лет после перенесенной фоликулярной ангины выявлена малая протеинурия (0,1-0,5 г/сут). В обоих случаях мочевой синдром принял персистирующее течение, что явилось показанием к проведению пункционной биопсии почки, диагностирован МЗПГН.
С целью иллюстрации дебюта гломерулонефрита приводим выписку из истории болезни (№ 524/101) ребенка Веры Я., 12 лет, находившейся на обследовании и лечении в нефрологическом отделении ДККБ в феврале 2000 г. В начале ноября перенесла острое респираторное заболевание, спустя несколько дней появились кратковременные отеки на лице и передней брюшной стенке. Получала амбулаторно, симптоматическое лечение по месту жительства с кратковременной, положительной динамикой в виде исчезновения отечного синдрома. В динамике появились жалобы на боли в поясничной области, изменение цвета мочи до темно-красного цвета (цвет "мясных помоев"). При амбулаторном обследовании в OAK: гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 8,7 тыс., СОЭ 15 мм/час. В ОАМ: уд.вес 1021, белок 0,06 г/л, лекоциты 40 в поле зрения, эритроциты 5-8 в поле зрения, зернистые цил-линдры. Для обследования и лечения ребенок направлен в специализированное отделение. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез - в анамнезе крапивница на лекарственные препараты. Фтизиатрический, гемотрансфузионный анамнез не отягощен. При поступлении состояние средней тяжести. Самочувствие не нарушено. Правильного телосложения, пониженного питания. Зев умеренно гиперемирован, миндалины гипертрофированы, налетов нет. Зернистость задней стенки глотки. Подчелюстной лимфоузел справа до 1,5 см., умеренно болезненный, эластичный. Паховые лимфоузлы до 1,5 см., эластичные, безболезненные. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, нежный систолический шум на верхушке, ЧСС 96 уд\мин. АД 110\70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Отечного синдрома нет. Дизурических проявлений нет. Моча периодически цвета "мясных помоев". Стул ежедневно, самостоятельный. При обследовании: OAK: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,7 мл., тромбоциты 221 тыс., цв.пок 0,96, лейкоциты 6,5 тыс, СОЭ 30 мм/час, п/я 4%, с/я 60%, лимфоциты 26%, эозинофилы 3%, моноциты 7%. ВСК 4 мин 15 сек, ДК 2 мин. Биохимия крови: общий белок 77 г/л, билирубин 9,4-2,3-7,1 мкмоль/л, тимоловая проба 2 ед, ACT 6,65 МЕ/л, АЛТ 11,1 МЕ/л, холестерин 4,8 ммоль/л, В-лп 40,9 ед., сиаловые кислоты 124 ед, мочевина 5,7 ммоль/л, креатинин 74,5 мкмоль/л, сахар 5,2 ммоль/л, кальций 2,75 ммоль/л. Кровь на маркеры гепатитов В, С - результат отрицательный. Гемостаз: Фибриноген 6 г/л, ПТИ 107%, АКТ гиперкоагуляция. СМП: 7 порций объемом от 30 до 150 мл., уд вес 1000-1015, белок во всех порциях от 0,11 до 0,34 г/л, во всех порциях лейкоциты от 4 до 1/2 п/зрения, эритроциты от 3 до 1/2 п/ зрения. Морфология мочевого осадка: единичные нейтрофилы, большое количество солей. Суточный белок мочи: 0,78 г. (диурез 1750 мл). Проба Зимницкого: СД 1800мл. ДД 1110 мл. НД 690 мл. Уд. вес 1006 - 1012. Скрининг-тест: КФС-отр., Н202 + +, АКОС к оксалатам кальция сохранена. Проба Реберга: Фильтрация 81,4 мл/мин, реабсорбция 80,9%. Посев мочи на флору: роста бактерий не обнаружено. Мазок из зева на флору - золотистый стафилококк. УЗИ внутренних органов: Диффузные изменения паренхимы печени. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Со стороны почек: в типичном месте, обе почки увеличены в длину, контуры ровные и подвижные. Паренхима обеих почек равномерная, сохранена. Эхогенность коры с 2-х сторон повышена до 1-й ст. В мочевом пузыре после микции остаточная моча. Экскреторная урография: Форма и положение почек обычные. В положении стоя смещаемость в пределах одного тела поясничного позвонка. Размеры умеренно увеличены, справа 11,6x5,3 см., слева 11,8x5,6 см., контуры ровные. ЧЛС выполняется своевременно, ретенционных изменений нет. Снижен тонус мочеточников. Имеется тенденция к снижению концентрационной способности левой почки. Мочевой пузырь, кости без изменений. Рентгенография органов грудной клетки - без патологических изменений. Реакция Манту отрицательная. Осмотрена специалистами: окулист - ангиоретинопатия. Лор-врач - хронический тонзиллит, компенсированная стадия. После снятия остроты процесса ребенку проведена пункционная биопсия почки, гистологическое заключение (№ 4605) - Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит с умеренным тубуло-интерстициальным компонентом. Данные обследования подтвердили первично-хроническое течение гломерулонефрита у ребенка, с ранним снижением парциальных (тубулярных) почечных функций.
Особенности микроэлементного статуса у детей с хроническим гломерулонефритом в условиях Хабаровского края
Интенсивное производство привело к значительному загрязнению окружающей среды (воздуха, воды, почвы, продуктов питания), которые наслоились на биогеохимические особенности регионов проживания, и нарушило регуляции важнейших функций биосферы. Наиболее отчетливо эти экологические изменения проявляются в городах и крупных промышленных центрах (Авцын А.П. и соавт., 1991).
Хабаровский край характеризуется экстремальными природно-климатическими условиями, особенностями биогеохимических провинций с дисбалансом важнейших микроэлементов, усугубляющимися возрастающим техногенным загрязнением. Приамурский регион, как и некоторые другие районы России, относится к провинции с низким содержанием йода, повышенным содержанием железа и марганца. Развитие промышленности и широкой сети автотранспорта в крае привело к возникновению искусственных биогеохимических районов, сосредоточенных в крупных городах. Это дополнительно увеличивает уровень таких МЭ в окружающей среде, как свинец (РЬ), литий (Li), кобальт (Со), допустимые концентрации которых превышены (Кашин В.К., 1987; Кулаков В.В., 1990; Коленеченко А. А.., 1995). Все это предъявляет повышенные требования к организму человека, и особенно ребенка с его не сформировавшимися и неустойчивыми системами адаптации (Козлов В.К., 1998). Выявлено, что дисбаланс МЭ в окружающей среде оказывает свое влияние и на показатели МЭ статуса проживающего здесь населения (Супрун СВ., 1994).
Имеются указания о том, что при патологии почек нарушается обмен МЭ, однако значимость этих нарушений в общей цепи патогенетических звеньев освещена еще недостаточно, а полученные данные порой противоречивы.
Учитывая геохимические особенности нашего региона, выявленные клинические и морфологические особенности ХГН у детей проживающих в экологически неблагоприятных районах Хабаровского края, тем более актуальным является выявление значения дисбаланса МЭ у детей имеющих отклонения в состоянии здоровья.
Для решения поставленных задач, нами проведено изучение микроэлементного статуса у 45 здоровых детей (контрольная группа) и у 51 ребенка с ХГН.
Определение уровня МЭ проводилось в сыворотке и форменных элементах (сгусток) крови. Изучалось содержание эссенциальных, условно - эссенциальных и токсичных МЭ: медь (Си), селен (Se), никель (Ni), кобальт (Со), литий (Li), марганец (Мп), свинец (РЬ) и йодидов (І) в цельной крови. Результаты исследований представлены в таблице 36. В таблицу не включены данные по содержанию Ni в форменных элементах, так как его уровень был ниже пределов обнаружения.
Из представленной таблицы видно, что в сравнении с контрольной группой, у детей с ХГН выявлены достоверно более высокие показатели в содержании таких МЭ, как Со в форменных элементах в 2,1 раза (р 0,05), Мп в сыворотке в 1,7 раза (р 0,01) и в форменных элементах в 1,3 раза (р 0,05), Se в форменных элементах в 1,7 раза (р 0,05), РЬ в форменных элементах в 1,9 раза (р 0,001). И достоверно снижены уровни Ni в сыворотке (р 0,001), Си в сыворотке в 1,12 раз (р 0,05) и в форменных элементах в 1,5 раза (р 0,05), Li в сыворотке в 2,6 раза (р 0,01), РЬ в сыворотке (р 0,001), I в цельной крови в 1,7 раза (р 0,001) и в 4,5 раза ниже нормативных значений (20-50 мкмоль\л). При этом в контрольной группе детей показатели йодидов в цельной крови также в 1,5-3 раза меньше нормативных показателей.
Такой выраженный дисбаланс в содержании МЭ в сыворотке и форменных элементах крови связан, как с течением самого заболевания, так и с биогеохимическими, и природно-техногенными особенностями местности проживания детей с ХГН, которые могут оказывать влияние на течение заболевания.
Мы проанализировали уровни содержания МЭ у детей с ХГН в городской и сельской местности (Таблица 37). При анализе содержания МЭ у детей с ХГН проживающих в городской (п=32) и сельской местности (п=19) отмечена тенденция к повышению уровней содержания у больных в городской местности Со в сыворотке в 1,8 раза (р 0,1), Си в сыворотке в 1,3 раза (р 0,1) и достоверное повышение РЬ в форменных элементах крови в 1,2 раза, и I в цельной крови в 1,5 раза (р 0,05). У больных в сельской местности достоверно повышен уровень Мп в сыворотке в 1,3 раза (р 0,05), и снижен I цельной крови в 1,5 раза (р 0,05), а также отмечена тенденция к повышению Se в сыворотке крови в 1,2 раза (р 1,0). На наш взгляд это может быть связано с биогеохимическим своеобразием региона, характеризующимся повышенным содержанием Мп в почве и подземных водах и обеднением почв йодом. В сельской местности употребляется продукция преимущественно с местных полей и вода из местных подземных источников. В городе используются чаще привозные продукты и речная вода, с меньшим содержанием Мп. Кроме того, в условиях города сниже 103
ниє Мп могло носить также вторичный характер и возникать в результате действия факторов окружающей среды, снижающих усвоение Мп (Ноздрюха Л. Р., 1977). Повышение Со и РЬ в первую очередь связано с техногенным влиянием на детей проживающих в городской местности. Кроме того, уровень Со в сыворотке крови был в 4 раза выше у детей с ХГН проживающих в гг. Комсомольске и Амурске (п=18), чем у детей в г. Хабаровске (п=14) (0,175 - Me 0,316 - 0,602 мкмоль\л и 0 - Me 0,097 - 0,216 мкмоль\л соответственно, р 0,01).
Учитывая особенности клинического течения ХГН, мы проанализировали уровни МЭ у детей с разными клиническими вариантами ХГН (Таблица 38). В сравнении с контрольной группой, у детей с нефротическим вариантом ХГН отмечено повышение уровня Со в форменных элементах крови в 1,7 раза (р 0,05), Мп в сыворотке в 1,7 раза (р 0,05) и в форменных элементах в 1,3 раза (р 0,1), а также РЬ в форменных элементах в 1,8 раза (р 0,001). И снижены уровни содержания Ni в сыворотке (р 0,01), Li в сыворотке в 1,9 раза (р 0,05), Си в сыворотке в 1,2 раза и в форменных элементах в 1,5 раза (р 0,05), РЬ в сыворотке (р 0,001) и Se в сыворотке в 1,2 раза (р 0,05).
У детей с гематурическим вариантом ХГН, в сравнении с контрольной группой, отмечено также повышение уровня Со в форменных элементах крови в 2,3 раза (р 0,05), Мп в форменных элементах в 1,3 раза (р 0,05), РЬ в форменных элементах в 1,9 раза (р 0,001), и снижены показатели Ni в сыворотке (р 0,01), Li в сыворотке в 6,6 раза (р 0,05) и РЬ в сыворотке (р 0,05). Среди клинических вариантов ХГН дисбаланс МЭ был минимальный и проявлялся у детей с нефротическим вариантом ХГН снижением уровня Си в форменных элементах в 1,2 раза (р 0,1) и уровня Se сыворотке крови в 1,2 раза (р 0,05), а у детей с гематурическим вариантом ХГН преобладанием РЬ в сыворотке крови (р 0,1).
![Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей Ставропольского края [Электронный ресурс]](/i/i/4473/205136.png "Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей Ставропольского края [Электронный ресурс] Идрисова Айшат Султановна")
