Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
2. Материал и методы исследования 31
3. Анализ генеалогических, биологических и социальных факторов риска развития пиелонефрита у детей раннего возраста 37
4. Особенности пиелонефрита у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования 51
4.1 . Клинико-лабораторная характеристика пиелонефрита у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования 52
4.2. Состояние парциальных функций почек и метаболических процессов при пиелонефрите у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования 64
4.3. Структура и резистентность возбудителей пиелонефрита у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования 68
5. Ферментурия как показатель активности пиелонефрита у детей раннего возраста 80
6. Оптимизация подходов к терапии пиелонефрита у детей раннего возраста 90
Заключение 100
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Анализ генеалогических, биологических и социальных факторов риска развития пиелонефрита у детей раннего возраста
- Клинико-лабораторная характеристика пиелонефрита у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования
- Состояние парциальных функций почек и метаболических процессов при пиелонефрите у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования
- Структура и резистентность возбудителей пиелонефрита у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования
Введение к работе
Инфекции мочевой системы относят к наиболее распространенным
бактериальным инфекциям в педиатрической практике, особенно у детей
раннего возраста, среди которых эта патология встречается чаще, чем острая
респираторная инфекция [16,17,24,60,65,84,164]. Высокая
распространенность с неуклонным нарастанием частоты ИМС в детской популяции, склонность к рецидивирующему течению с развитием необратимых повреждений паренхимы почек и формированием хронической почечной недостаточности [24,47,50,131,164] диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме [16,49,60,84]. Однако актуальность проблемы пиелонефрита у детей раннего возраста обусловлена не только его высокой распространенностью, но и большой вариабельностью клинической картины заболевания, сложностью диагностики и редким наступлением полного излечения [17,46,65,76,94,140,154,161,163,196].
Неоднозначны данные о структуре возбудителей [103,104,120,204] и факторах риска развития пиелонефрита [17,44,84,96,99,120,132,206], характерно большое число клинических масок, крайне затрудняющих своевременную постановку диагноза в раннем возрасте [17,26, 46, 65,204.].
Успешное лечение и профилактика пиелонефрита невозможны без тщательного изучения факторов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания. Между тем, лишь единичные работы посвящены выявлению факторов риска развития пиелонефрита именно в раннем возрасте, поскольку многие изученные факторы являются универсальными для детей как раннего, так и старшего возраста [44,60]. Среди таких факторов давно известна роль матери, страдающей ИМС и непосредственно передающей патогенную микрофлору ребенку, иногда даже путем внутриутробного инфицирования плода [4,121]. Однако до настоящего времени не установлены особенности клинической картины, лабораторных показателей, структуры и резистентности возбудителей пиелонефрита у
детей раннего возраста, рожденных от инфицированных матерей вне зависимости от вида инфекции.
Оптимизация подходов к диагностике и лечению пиелонефрита у детей раннего возраста остается одной из актуальнейших задач нефрологии на современном этапе. Это связано с изменением структуры и резистентности возбудителей, выявлением новых патогенетических механизмов развития заболевания, отсутствием доказательных критериев длительности противоречил и вной терапии.
Все вышеизложенное и определяет актуальность выбранной темы исследования. Решение указанных проблем позволит установить именно те факторы риска, которые способствуют развитию заболевания в раннем возрасте, выявить особенности пиелонефрита с учетом этих факторов и оптимизировать подходы к диагностике и лечению заболевания.
Цель исследования
На основании выделения ведущих факторов риска развития пиелонефрита у детей раннего возраста и анализа особенностей клинической картины заболевания разработать рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения.
Задачи исследования
l.Ha основании изучения генеалогического, социального и биологического анамнеза установить факторы, определяющие развитие пиелонефрита в раннем возрасте.
2. Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита, структуры и резистентности возбудителей, парциальных функций почек и метаболических процессов у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования.
Изучить возможности использования значений ферментурии (ЛДГ, ГГТ, ЩФ) в зависимости от активности пиелонефрита у детей раннего возраста.
Оценить клиническую и лабораторную эффективность терапии активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста с включением современных метаболических (корилип) и фитотерапевтических (канефрон) препаратов.
Научная новизна исследования
На основании проведенного анализа генеалогических, социальных и биологических факторов риска установлено различие причин формирования пиелонефрита у детей раннего и старшего возраста. Показана ведущая роль антенатального инфицирования матери в развитии пиелонефрита у детей раннего возраста.
Впервые установлены клинико-лабораторные особенности пиелонефрита у детей, рожденных от инфицированных матерей. Показано, что пиелонефрит у детей, рожденных от инфицированных матерей, начавшись на 1-ом году жизни, имеет неблагоприятное затяжное течение с развитием ранних рецидивов. Высокая частота ассоциаций возбудителей в моче и сопутствующих бактериальных внутриклеточных инфекций {C,trachomatisb U.urealiticitm, M.hominis & genitaliam), нетипичный характер микрофлоры с её высокой резистентностью делают сложным лечение таких детей и являются причиной неэффективной терапии.
Впервые показатели ферментурии использованы для определения активности пиелонефрита у детей раннего возраста. Установлены различные изменения ЛДГ, ПТ и ЩФ в моче на этапах развития заболевания: активная фаза - стихание - ремиссия. Показано, что нормализация показателей ЛДГ в моче происходила до. окончания воспалительного процесса, тогда как показатели ЩФ в моче возвращались к контрольным значениям только в период клинико-лабораторной ремиссии. Уровень ГГТ в моче длительно сохранялся повышенным после наступления ремиссии заболевания и
характеризовал сохраняющееся повреждение проксимальных канальцев с нарушением их функции. А повышение уровня ГГТ в моче в период стойкой ремиссии предшествовало появлению изменений в анализах мочи и характеризовало латентное воспаление.
Впервые показана клиническая и лабораторная эффективность препаратов Канефрон Н и Корилнп в комплексной терапии активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста. Выявлено их коррегирующее влияние на длительность воспаления и функциональное состояние канальцев.
Практическая значимость работы
Полученные данные представляют новые возможности для диагностики и лечения пиелонефрита у детей раннего возраста. Выявлены объективные критерии формирования групп риска по развитию пиелонефрита на 1-ом году жизни, что позволяет проводить профилактические мероприятия, направленные на раннюю диагностику и профилактику заболевания у детей раннего возраста.
Установлены нормативы и повышенные значения ЛДГ, ГГТ и ЩФ в моче для здоровых детей раннего возраста. Показано, что повышение значений ЛДГ в моче у детей от 1 месяца до 3 лет с пиелонефритом было одинаковым (>12 МЕ/г креатинина). Повышение показателей ГГТ и ЩФ в моче определялось возрастом детей: у детей 1-6 месяца повышенным являлся уровень ГГТ в моче >69 МЕ/г креатинина, ЩФ в моче >22 МЕ/г креатинина; в 6-12 месяцев - ГГТ в моче >53 МЕ/г креатинина (эта цифра была одинаковой у детей от 6 месяцев до 3 лет), ЩФ в моче >20 МЕ/г креатинина; 1-3 года - ЩФ в моче >15 МЕ/г креатинина. Установленные изменения показателей ферментурии на разных этапах активности пиелонефрита у детей раннего возраста позволяют определить оптимальные сроки противорецидивной и патогенетической терапии и выделить группу детей с неблагоприятным прогнозом заболевания.
Установлена низкая эффективность применения стандартного протокола лечения пиелонефрита у детей 1-го года жизни, особенно
рожденных от инфицированных матерей, вследствие высокой
резистентности и нетипичной структуры возбудителей заболевания. Предложен индивидуальный этиотропный подход к терапии пиелонефрита у детей 1-го года жизни, особенно в случаях отягощенного антенатального анамнеза.
Предложено и патогенетически обосновано включение в терапию активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста, наряду с антибактериальной терапией, препаратов Канефрон Н и Корилип для более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания, восстановления функционального состояния канальцев почек и нормализации метаболических процессов.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы городской детской клинической больницы №1 г. Казани и Республиканской клинической больницы №3 МЗ Республики Татарстан. Материалы диссертации включены в учебный процесс и используются в клинической практике сотрудников кафедры педиатрии и перинатологии, кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация результатов исследования
Основные положения и выводы диссертации доложены на: научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2006-2007); V конгрессе детских нефрологов России (Воронеж, 2006); Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском Федеральном Округе» (Казань, 2006); V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); педиатрическом форуме Приволжского Федерального Округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Н.Новгород, 2007); VI конгрессе детских нефрологов России (Москва, 2007).
Основные положения, выносимые на защиту:
Наиболее значимым фактором развития пиелонефрита у детей раннего возраста является инфицирование матери во время беременности бактериальными и вирусными внутриклеточными инфекциями.
Для пиелонефрита у детей, рожденных от инфицированных матерей, характерно начало заболевания на 1-ом году жизни, затяжное течение с развитием ранних рецидивов, снижение канальцевых функций, дисметаболические нарушения, высокая частота микст-инфекций в моче и резистентности возбудителей.
Ферментурия является показателем активности пиелонефрита у детей раннего возраста.
Публикации По основным научным результатам исследования опубликовано 12 печатных работы, из них 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.
10 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Определение. Пиелонефрит - это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициалыюй ткани и чашечно-лоханочной системы [7,10,20,54,62,88]. По мнению М.С.Игнатовой, хотя в мировой литературе функционирует термин UTI (urinary tract infection), подразумевающий инфекцию мочевыводящего тракта и почек, однако прямой перевод на русский язык суживает взгляд на патологию. Термин "инфекция мочевыводящего тракта" следует оставить для заболеваний мочевых путей и мочевого пузыря, а термин "инфекция мочевой системы" (ИМС) использовать, когда речь идет о микробно-воспалителыюм процессе в мочевой системе без точного указания на её локализацию [45].
Эпидемиологии. По данным эпидемиологических исследований пиелонефрит занимает первое место среди болезней органов мочевой системы, где на его долю приходится 71% всех.заболеваний почек у детей [17,73]. Сопоставление эпидемиологических исследований, проводимых в конце XX века и в наше время, свидетельствует о возрастании частоты пиелонефрита у детей. В 80-е годы в России распространенность болезней органов мочевой системы в детской популяции составляла в среднем 29 на 1000, нз-них 18 случаев на 1000 приходилось на инфекции мочевой системы, включая пиелонефрит [51,119]. К 2000г. выявлен рост распространенности почечной патологии у детей [34,46,66,104,187] в отдельных регионах России до 51,8 на 1000 в С.Петербурге [35], 53,9 на 1000 в Оренбурге [49], 100 на 1000 в Новосибирске [71], где на долю пиелонефрита приходится 82,7% всех заболеваний в структуре почечной патологии. Распространенность пиелонефрита особенно высока у детей раннего возраста [162,173]. Начиная с периода новорожденности пиелонефрит (ИМС) является наиболее распространенным заболеванием детского возраста [17,20,68,73]. Эпидемиологические исследования показывают, что у новорожденных пиелонефрит обнаруживается в 1-2,9%)
случаев [17], чаще у недоношенных [167], в грудном возрасте - у 2,5% мальчиков и 0,9% девочек [68]. Эпидемиологические исследования, проведенные в Швеции, показывают, что 8% девочек и 2% мальчиков в популяции имели по крайне мере один эпизод ИМС к возрасту семи лет [160]. Изучение частоты ИМС у детей в Англии и в Финляндии показало, что с 1987 по 2003 гг. особенно выросла в популяции распространенность пиелонефрита у детей раннего возраста: у девочек - с 12,4 до 24,4 на 1000, у мальчиков - с 8,3 до 16,2 на 1000 [187].
Эпидемиологические исследования, проведенные в разные годы, свидетельствуют о половых различиях заболеваемости пиелонефритом среди мальчиков и девочек в разные возрастные периоды. Однако данные разных авторов относительно заболеваемости мальчиков и девочек значительно расходятся. Так, по данным Hellstom А. (1991) до трехмесячного возраста мальчики болеют в 4 раза чаще (8%), чем девочки, но при этом после операции обрезания, по данным Wisswell Т. (1985), мальчики болеют реже - только в 0,2-0,4% случаев [89]. По данным Вербицкого В.И (2002) на 1-ом году жизни пиелонефритом одинаково часто болеют как мальчики, так и девочки, а в возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 2-6 раз чаще, чем мальчики [17,118]. По данным J. Winberg [207] частота инфекций мочевой системы у детей 1-го года жизни, включая пиелонефрит, выше у мальчиков в связи с ролью обструктивных уропатий, которые у мальчиков проявляют себя ранее, в дальнейшем же ИМС встречается у детей в популяции с частотой 11 на 1000 у мальчиков и 30 на 1000 у девочек. По данным Jodal U. (1994), полученным при эпидемиологическом обследовании 1177 детей с ИМС в возрасте от 0 до 10 лет, было установлено, что от 1 до 6 мес девочки болеют в 1,5 раза чаще, в 6-12 мес - в 4 раза, а в 1-3 года - в 10 раз чаще, чем мальчики [68].
Факторы, способствующие развитию пиелонефрита у детей раннего возраста. Под факторами риска понимают причины и/или
12 условия (внутренние и внешнесредовые), увеличивающие вероятность развития заболевания, неблагоприятного его течения или исхода [12]. Роль большинства факторов риска в патогенезе пиелонефрита неоднократно рассматривалась в отечественной и мировой литературе [14,31,33,50,88, 105,120,199]. По Ю.Е. Вельтищеву [14], существуют три класса риска для здоровья: внешнесредовой (в большой мере экопатогенный), биологический (прежде всего связанный с генетическими влияниями) и социальный.
Несомненно, что основным предрасполагающим моментом развития пиелонефрита в раннем возрасте (особенно в первые 6 мес жизни) являются анатомо-физиологические особенности органов мочевой системы у новорожденных и грудных детей: морфофункциональная незрелость нефрона (особенно канальцевого аппарата); слабость и дисфункция мышечных структур лоханок и мочеточников; функциональная нестабильность мочевого пузыря (которая уменьшается с возрастом и достигает определенной зрелости к году) - опорожнение мочевого пузыря в два приема, которое выявлено у 43% новорожденных и уменьшается к 6-месячному возрасту до 19%, в то время как у детей после 11 мес подобное мочеиспускание не регистрируется вообще, а также наличие большого количества остаточной мочи, превышающей у 40% новорожденных 10 мл, к году её объем уменьшается и, как правило, не превышает 4,5 мл, что составляет 9% от емкости мочевого пузыря [28].
Факторами риска развития пиелонефрита у детей раннего возраста также являются: возраст и пол [17,88,101,104,126,127,138,208]; нарушения обмена щавелевой и мочевой кислоты, кальция [14,21,26,52], при которых наблюдается нестабильность цитомембран, индуцированная повышенным уровнем перекпсного окисления липидов [5,54,88], что способствует потенциированию и модифицированию воспалительного процесса в почках [16,31,50,94]; структурные аномалии почек (сегментарная дисплазия, гипоплазия, мультикистоз, поликистозная болезнь);
13
механическая и/или динамическая обструкция
[17,26,53,84,88,1115,130,180,202], которая считается основным фактором развития пиелонефрита у детей раннего возраста. К механической обструкции приводят аномалии развития органов мочевой системы (стеноз прилоханочного отдела мочеточника с развитием гидронефроза, удвоение почек, обструктивний мегауретер и др.). Основными причинами динамической обструкции являются пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП). Динамическая (функциональная) обструкция может носить кратковременный, непостоянный характер (о чем свидетельствуют в ряде случаев признаки пиелоэктазии при острой мочевой инфекции) и, поэтому, не улавливаться при инструментальном обследовании ребенка [115]. По данным Вербицкого В.И. с соавт. (Москва) [17] двусторонний ПМР, почечная дисплазия, НДМП и, как следствие этого, рецидивирующая мочевая инфекция являются факторами риска развития нефросклероза на фоне пиелонефрита у детей раннего возраста. Генетическими маркерами, предрасполагающими к развитию пиелонефрита, по опубликованным данным являются [88,131,139,168,176,180,197,205]: Р1 (+) фенотип, преобладание О и Rh(-) фенотипа, избыток а- Ь-, присутствие в тканях определенных HLA-антигенов и их комбинаций - избыток А2 и A3 и недостаток А10, В5, BW16, BW35. К клинико-анамнестическим факторам риска развития пиелонефрита у детей относятся [14,24,26,52,104,124,181]: профессиональная вредность у родителей до рождения ребенка, контакт матери с тератогенными факторами во время беременности [14,24,52], токсикозы беременных, гестозы и угрожающий выкидыш, прием лекарственных препаратов во время беременности, низкий массо-ростовой показатель при рождении [26,104,124]; короткий период грудного вскармливания [181] с ранним искусственным вскармливанием [19,22,118,202]; наследственная отягощенность по гипертонической болезни и заболеваниям мочевой системы [26,104,124]; неблагоприятные
14 жилищные условия и вид жилья [104]; частые перенесенные ребенком инфекционные заболевания [104,124], дисбиоз кишечника [19,31,101,118,127] как источник потенциальных уропатогенов [32,33], хронический цистит [84], дефицитные состояния- гиповитаминозы и гипомикроэлементозы [1,19,62,117,202]; госпитализация в стационар, где существуют условия для циркуляции госпитальных штаммов бактерий и обмена патогенной микрофлорой между пациентами [4,101] и непродуманная антибиотикотерапия [19,118,202].
Однако надо отметить, что многие факторы риска развития пиелонефрита у детей чаще рассматриваются в контексте самого заболевания, не учитывая возраст его возникновения, а также не являются строго специфичными для развития пиелонефрита у детей, т.к. имеют место и в случае развития ряда других заболеваний [46].
Из биологических факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита, особо следует отметить урогенитальные инфекции и пиелонефрит у матери во время беременности [26,102,104,105,124]. На этот факт указывают исследования, проведенные в С.Петербурге в 90-х гг., которые показали, что пиелонефритом чаще болели девочки младшего возраста, у матерей которых к моменту рождения ребенка имелись инфекционные болезни и болезни мочевой системы [104,124], особенно пиелонефрит [26]. В этой связи, особую роль в развитии пиелонефрита у детей раннего возраста в настоящее время приобретает материнская хламидийная, уреаплазменная и микоплазменная инфекция [6,36,85,107,157], которая в последние годы занимает одно из первых мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости у женщин [38,140,198]. Во многих странах мира, включая Россию, отмечается их рост [38,56,110,134,140,142-145,175,182,183,185,191,196,200,209]. Особенно значительный рост отмечается в странах с низким уровнем экономики, таких как Мексика, Куба, Польша, Малайзия [150,189,210], где распространенность этих инфекций достигает 40-55%, тогда как в
15
экономически развитых странах, таких как Япония, Великобритания,
Швеция, Канада, Нидерланды, Норвегия и др., где уровень заболеваемости
значительно ниже - 1,1-7,2% [88,183,185,186,188,196]. Исследования,
проводившиеся в России, также свидетельствуют о высокой
распространенности внутриклеточных возбудителей при урогенитальных инфекциях у взрослых и детей - от 10 до 50% [30,74,75,78,116,142,200]. Основные пути передачи инфекции - половой, контактно-бытовой, вертикальный [11,41]. При локализации воспалительного процесса в области шейки матки заражение плода происходит в родах. При поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки, хориона и плодных оболочек - внутриутробно в результате аспирации или заглатывания плодом инфицированных околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистые оболочки дыхательных путей, коныоктивы, уретры, вульвы [92]. Частота инфицирования беременных колеблется от 10 до 40%, а при осложненном гинекологическом анамнезе (сальпингоофорит, бесплодие, невынашивание) - до 63% [65]. В виду общности путей передачи возбудители часто встречаются в ассоциациях друг с другом [65]. Например, микоплазмоз как моноинфекция встречается лишь в 12-18% случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами - в 82-88%, в т.ч. с хламидиями - в 18-20%) [37,204]. Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического заболевания, при котором возбудитель поглощается периферическими фагоцитами, которые длительно оседают в тканях, превращаясь в тканевые макрофаги. Находящиеся в них микробы становятся антигенным стимулятором [65] с возможным развитием иммунопатологической стадии, например, с поражением синовиальной оболочки суставов и коныоктивы при болезни Рейтера [160], с развитием ревматоидного артрита [155], системной красной волчанки [177], хронических артритов [202]. Внутриклеточные инфекции сочетаются с выраженными нарушениям иммунорегуляции, в частности, хламидийная инфекция - с угнетением уровня Т-лимфоцитов,.Т-хелперов, снижением
интерферонового статуса больного [65]. Инфицированные микоплазмами клетки могут увеличивать продукцию цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-6), ИФН-у, ФНО-а и колониестимулирующие факторы (GM-CSF), стимулировать продукцию эпителиоцитами легких цитокинов - МСЗ-1 (мононуклеарный хемотаксический белок-1) и ИЛ-8 и ENA-78 (эпителиоцитарный нейтрофил-активизирующий пептид), которые привлекают и активизируют моноциты и нейтрофилы в очаге воспаления [133,172]. Микоплазмы также являются суперантигеном, который активирует большое количество Т-клеток посредством взаимодействия с \ф-участком Т-клеточного рецептора (TCR), а также и с CDR3 участком TCR-P (расположен в углублении антигена МНС), что позволяет им действовать быстрее, чем все другие суперантигены [165]. Они стимулируют активацию CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, что заканчивается апоптозом инфицированных вирусами и бактериями лимфоцитов и способствует прогрессированию инфекции. U.urealiticum в присутствии, например, грамотрицателыюй флоры блокирует экспрессию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10), способствуя тем самым продлению воспалительного процесса в тканях [179,188].
Выявлена высокая вероятность инфицирования новорожденных от матерей, больных урогенитальным хламидиозом и микоплазмозом (40-60%), а также паралеллизм между интенсивностью обнаружения антигена у матери и ребенка [39,102]. Особенность течения внутриклеточных инфекций заключается в том, что у большинства (2/3) заболевших женщин, как правило, не бывает выраженной клинической симптоматики, т.е. инфекция течет бессимптомно [37,56,59,200], поэтому отсутствует подозрение на текущую инфекцию и диагноз ставится несвоевременно.
Неблагополучный антенатальный анамнез (урогенитальные инфекции матери, которые в 44% сопровождаются развитием пиелонефрита [79], гестоз, и др.) могут способствовать развитию патологии почек у детей следующим образом:
1. Непосредственное инфицирование во время беременности и в родах с
развитием инфекции [73]. Внутриклеточные инфекции у матери
способствуют высокой частоте инфицирования новорожденных (50-60%),
а также приводят к раннему развитию пиелонефрита у детей. В
исследовании новорожденных, рожденных от матерей с хламидийной
инфекцией, проведенным Савенковой М.С. [100], было установлено, что у
13,8% детей после года сформировался хронический пиелонефрит. В
исследовании Е.С.Мальцевой (1996) была показана высокая частота
развития пиелонефрита у детей раннего возраста, рожденных от матерей с
микоплазменной инфекцией [78].
2. Воздействие на иммунную систему новорожденного: нарушения
характеризуются иммунным характером воспаления, о чем
свидетельствует обнаружение HLA-антигенов В8 и В5, недостаточность Т-
супрессоров и преобладание Т-хелперов, приводящее к образованию
антител, снижение активности гуморального звена иммунитета,
естественных киллеров, недостаточность IgA [76,183].
3. Непосредственное воздействие на эпителий канальцев: гестоз у матери
приводит к мембранодестабилизации клеточных структур нефрона у
новорожденных, что служит основой для формирования нефропатий [93].
4. Хроническая внутриутробная гипоксия, возникающая в результате
различных осложнений беременности и родов, вызывает в организме
новорожденного глубокие расстройства биохимических и
физиологических процессов, снижение оксигенации почек с развитием
гипоксии. Это, в свою очередь, является причиной морфологических
изменений в почках новорожденных (гиалиново-капельная или зернистая
дистрофия проксимальных отделов канальцев) с нарушением их функций
(39%) [55,71].
Вопросы диагностики и классификации пиелонефрита у детей раннего возраста. Единой классификации пиелонефрита на сегодняшний день не существует. В настоящее время имеется множество классификаций
18 пиелонефрита: Лопаткин Н.А. (1974); Пытель А.Я. (1977); Тиктинский О.Л. (1984); Студеникин М.Я. (1976); Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. . (1989), что вызывает определенную дискуссию вокруг этого вопроса. Основой современных классификаций пиелонефрита у детей является классификация Студеникина М.Я. с соавт. - единственная , официально принятая на Всесоюзном симпозиуме "Хронический пиелонефрит у детей" в 1980 г. [109,110]. В ней приводится деление пиелонефрита в зависимости от формы заболевания - обструктивный, дизметаболический, обструктивно-дизметаболический; течения - острое или хроническое (латентное, рецидивирующее); активности - разгар, стихание, ремиссия; функции почек - сохранена, нарушена.
В* классификации пиелонефрита, предложенной Игнатовой М.С. и Коровиной Н.А. (1989) [50,62], отсутствует деление на "острый и хронический пиелонефрит". Это было сделано специально с позиций профилактической медицины, т.к. остро начавшийся процесс в почечной паренхиме может иметь продолжение, длительно оставаясь "скрытым" в связи с минимальностью проявлений, что не исключает развития склеротических изменений в тубулоинтерстиции с развитием почечной недостаточности [81].
В классификации пиелонефрита, которую предлагают Теблоева Л.Т., Кириллов В.И. (2003) авторы считают нецелесообразным выделять "первичный" и "вторичный" пиелонефрит, т.к. трудно представить реализацию микробного воспаления вне связи с предрасполагающими факторами. Диагнозу "первичный" пиелонефрит соответствует рубрика "без явных (а возможно не выявленных) нарушений уродинамики" [114].
В настоящее время более современным является деление пиелонефрита в зависимости от формы на обструктивный (с нарушением уродинамики) и необструктивный (без нарушений уродинамики) [95], как это предусматривает МКБ-Х, или, также как во взрослой нефрологии, на осложненный и неосложненный [68,72]. К осложненным относятся
19 заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне патологии, снижающей резистентность организма, а также внутрибольничные случаи, вызванные полирезистентными штаммами микроорганизмов [178]. Неосложненный пиелонефрит развивается при отсутствии каких-либо нарушений оттока мочи из почек или мочевого пузыря и структурных изменений в почках, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний [90].
Клинико-лабораторные критерии диагностики пиелонефрита у
детей, принятые в России и за рубежом, включают различные параметры
(их отсутствие не является критерием исключения)
[21,50,73,78,105,115,120,136,151,174,195,204]:
системные признаки: лихорадка >38С (87%) [135,164], симптомы интоксикации (65-85%), диспептические явления и др. признаки инфекции. Хотя отсутствие лихорадки (или субфебрильная лихорадка) у детей не является признаком отсутствия пиелонефрита, поскольку по данным мультицентровых исследований, проведенных в Италии, только у 50% детей раннего возраста с пиелонефритом отмечалась лихорадка >38 [190];
болевой синдром - боли в пояснице, животе (45-77%) и дизурический синдром, который более характерен для детей раннего возраста (50-70%) [195];
С-реактивный белок (цифры значительно отличаются по данным разных авторов - > 10-20 мг/л), повышение СОЭ (>20 мм/час), лейкоцитоз и нейтрофилез (в начале заболевания еще рано, поскольку воспаление имеет стадийный характер) [173,190,203];
лейкоцитурия (пиурия), положительный посев мочи с бактериурией;
нарушение тубулярных функций: транзиторное снижение функции осмотического концентрирования (снижение плотности мочи в пробе Зимницкого) и признаки канальцевых дисфункций [115];
20 Инструментальные критерии диагностики:
увеличение или уменьшение эхогенности почек при ультразвуковом исследовании, нарушение корко-мозговой дифференцировки, утолщение лоханки на [170]; уменьшение, а иногда увеличение перфузии при доплерографическом исследовании [148];
наличие паренхиматозных изменений почек при проведении статической нефросцинтиграфии с димеркаптоянтарной кислотой (Тс99-DMSA) [137,159,171].
Согласно диагностическому протоколу острого пиелонефрита у детей, принятому на Международном конгрессе нефрологов (Берлин, 2003), критериями пиелонефрита у детей являются: лихорадка, лейкоцитурия в 2-х анализах мочи, 2-х кратный положительный посев мочи с бактериурией, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, положительный С-реактивный белок крови. На первом этапе диагностики всем детям рекомендуется проведение УЗИ почек и мочевого пузыря. Если при проведении УЗИ выявляются изменения в виде пиелоэктазии, увеличения размеров почки и/или утолщения слизистой лоханки, в дальнейшем проводится нефросцинтиграфия почек. Если имеются признаки склерозирования и/или есть подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс - выполняется цистография [53].
Надежных критериев дифференциальной диагностики пиелонефрита и ИМВП у детей не существует [68], поэтому так важно проведение дополнительных методов исследования, к которым относятся визуальные и биохимические методы исследования. Американские педиатры считают, что ультрасонография, являющаяся не агрессивной и безболезненной процедурой, столь же эффективна, как экскреторная урография для определения аномалий развития мочевых путей [193]. Изменения, характерные для пиелонефрита при проведении УЗИ - увеличение или уменьшение эхогенности почек, нарушение корко-мозговой дифференцировки и утолщение лоханки [170]. Доплерография показывает
21 области уменьшения, а иногда увеличения перфузии [148]. Однако отрицательные результаты, полученные при УЗИ, еще не свидетельствуют об отсутствии пиелонефрита у детей [170]. Американской ассоциацией педиатрии рекомендуется после первого эпизода пиелонефрита у маленьких детей проводить не только ультразвуковое исследование почек, но и микционную цистоуретерографию (МЦУГ) . Проведенные Hoberman А. (2003) исследования эффективности инструментальной диагностики у 309 детей с ИМС (из-них, 61% детей с пиелонефритом) свидетельствуют, что УЗИ-исследование, выполненное в острый период болезни (в первые 72 часа) имеет ограниченное значение, т.к. у 88% детей отсутствовали изменения по данным УЗИ, позволяющие диагностировать ПМР [164]. МЦУГ должна проводится только на фоне эффективной антибактериальной терапии (через 3-4 недели от начала заболевания). Этот метод позволяет уменьшить число рецидивов заболевания и процесс склерозирования почек, поскольку 39% детей раннего возраста, у которых была проведена МЦУГ имели ПМР [163]. В тоже время, Goldman М. и Hoberman А. [159], проводившие изучение почечного склерозирования у детей с пиелонефритом, считают, что сцинтиграфию не целесообразно проводить всем детям с пиелонефритом, а только при наличии у них ПМР >Ш степени.
На II конгрессе Международной ассоциации педиатров-нефрологов (Лондон, 1998) шведские и английские исследователи представили серию докладов, показывающих опасность возникновения пиелонефрита у детей первых двух лет жизни, в свете чего предлагалось пересмотреть критерии диагностики, обратив большее внимание на корреляцию данных клинициста и микробиолога [48].
Одной из важнейших задач нефрологии раннего возраста является ранняя диагностики пиелонефрита, позволяющая своевременно предпринять адекватные терапевтические мероприятия. В этом отношении наиболее перспективными представляется использование современных
22 бюиохимических микрометодов - зіізішуриіі, іміікроііротсіїїіуріш,
(микроальбумин, а 1-микроглобулин, р2-микроглобулин) [17,149] и определение прокальцитонина [155], которые уже нашли широкое применение в неонатальной нефрологии. Определение уровня ферментов в моче необходимо для диагностики уровня поражения при инфекциях мочевой системы (пиелонефрит или ИМВП), поскольку в зависимости от глубины и уровня поражения паренхимы почек в мочу выделяются ферменты, имеющие региональную субклеточную локализацию [63,125]. Ферменты распределены неравномерно по отделам нефрона, поэтому при повреждении различных структур в мочу поступают разные ферменты или их группы. Щелочная фосфатаза (ЩФ) - находится в корковом слое почек и прочно фиксирована на матриксе мембран «щетинистой» каёмки нефротелия. Активность возрастает при поражении проксимальных извитых канальцев почек. Гамма-глутамштрансфераза (ГГТ) -обнаруживается в клетках проксимальных извитых канальцев и в нисходящей части петли Генле. Увеличение активности ГТТ в моче выявлено на ранних стадиях повреждения почек. Для пациентов, резистентных к проводимой терапии, характерна медленная нормализация активности ГТТ в моче в процессе лечения. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) -находится в цитоплазме клеток. В корковом веществе преобладают изоферменты ЛДП и ЛДГ2, в мозговом слое и сосочках - ЛДГ4 и ЛДГ5. Повышение активности только цитоплазменных ферментов указывает на легкое и обратимое повреждение почек. Изучение уровня ферментурии проводилось с целью дифференциальной диагностики пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей. Было установлено, что для пиелонефрита характерно значительное повышение в моче активности ГТТ (в 3 раза), ЛДГ (в б раз) и лизосомальных ферментов Р-ГЛ, АС-А (в 4 раза), отражающих повреждение канальцевого аппарата почек -проксимального и дистального отделов, а при ИМВП (цистит) активность ферментов не превышала контрольных значений. В исследовании
23 Коломеец НЛО. с соавт. [60] отмечалось повышение у детей с пиелонефритом ЩФ, ГГТ, ЛДГ в моче, отражающее повреждение проксимальных канальцев [149] более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой, а значительных изменений уровня АЛТ и ACT не выявлялось. По данным Вербицкого В.И., Чугуновой О.Л. (1998) [17] активность ферментов в моче у новорожденных в 1,5-2 раза выше, чем у детей старше 1 года, что объясняется морфофункциональной незрелостью почек (преимущественного тубулярного отдела). Со второго полугодия жизни активность ферментов в моче соответствует таковой у детей более старшего возраста. Микроальбумпнурию считают одним из маркеров повреждения почечной паренхимы различной этиологии [69,149] В настоящее время доказанным является тот факт, что микроальбуминурия является ранним маркером поражения почек при таких заболеваниях как артериальная гипертензия и сахарный диабет [129]. Положительная реакция на микроальбумпнурию у детей с лейкоцитурией свидетельствует о заинтересованности почечной паренхимы и подтверждает диагноз пиелонефрит [82]. В нор<ме выведению альбумина с мочой препятствует размер его молекулы (69 кДа), отрицательный заряд молекулы и реабсорбция в почечных канальцах. Экскреция микроальбуминов с мочой особенно возрастает при нарушении процессов реабсорбции в проксимальных канальцах [125].
Клиника острого пиелонефрита в раннем возрасте носит скорее системный, чем местный характер и проявляется лихорадкой, анорексией и рвотой [31,40,45,159]. В периоде новорожденности и у детей первых месяцев жизни отмечаются выраженные нарушения общего состояния: потеря массы тела, бледная или цианотично-серая окраска кожных покровов, рвота, срыгивания, диспептические расстройства, желтуха, отеки, возможна азотемия и другие нарушения гомеостаза [122]. В клинической картине пиелонефрита у детей первого года жизни на современном этапе преобладают: фебрильная лихорадка (81%),
24 анемический синдром (58,7%), беспокойство (43%), являющееся эквивалентом боли в животе и интестинальный синдром (49,4%) с преобладанием диарреи (38,3%) [40,44]. В тоже время, White СТ. с соавт. (2001) указывают на то, что у детей раннего возраста (до 2 лет) клиника пиелонефрита может носить неопределенный характер и требует особого внимания [206]. Проведенное Зыковой Л.С. (Оренбург) исследование этиологической структуры пиелонефрита у детей 1-го года жизни показало, что преобладают - E.coli (44,4%) и Proteus (47%), реже Klebsiella pneumonia (3,2%), Pseiidomonas aeruginosa (1,6%) и др., причем у мальчиков пиелонефрит чаще обусловлен E.coli (73,5%), а у девочек -Proteus (75,9%), а выделение микроорганизмов в ассоциациях не характерно для этих детей (1,6%) [43]. Рост возбудителей в диагностически значимом титре (>100 000 КОЕ/мл) получен только у половины детей (50,8%), независимо от его видовой принадлежности. Примерно такие же данные были получены у детей первых трех лет жизни и в Воронеже [67]. Эти данные отличались от результатов исследования Силиной Э.М. (Москва) и Сафиной А.И. (Казань), в которых в структуре возбудителей у детей раннего возраста (1-го года жизни) одинаково часто встречались E.coli и грамположительные кокки [102,106], а в половине наблюдений имели место микробные ассоциации [106]. Особенностью этиологической структуры пиелонефрита у детей 1-го года жизни [106] также являлось то, что у 30% детей микрофлора мочи не была стабильной и при повторных исследованиях высевались другие виды возбудителя. У больных с первоначальным высевом из мочи E.coli смена видовой принадлежности возбудителя была обусловлена E.agglomerans (13%) и гемолизирующим E.fecalis (5%), а у детей с первоначальным высевом протея -реинфицирование почечной паренхимы происходило E.coli (5%) или другими видами протея (10%). В тоже время в исследовании Jantunen М.Е. с соавт., сравнивавшего антигенные свойства E.coli у детей в начале заболевания и при рецидивах инфекции, было показано, что рецидивы
25 пиелонефрита у детей раннего возраста (до 18 мес) являются эндогенными рецидивами, а не реинфекцией новыми микроорганизмами [169].
Осложнением острого пиелонефрита у детей 1-го года (40%) могут быть шок, септицемия и острое паренхиматозное повреждение почек [153], поэтому в раннем возрасте обязательно требуется госпитализация [147]. Временное нарушение функции почек с поражением тубулоинтерстициальной ткани [132] происходит приблизительно у 40% детей с острым пиелонефритом [147], что проявляется в усилении реабсорбции натрия на фоне неизменной скорости клубочковой фильтрации, а также в уменьшении способности почки к реабсорбции осмотически свободной воды [64]. Полное восстановление паренхимы почек по данным динамической и статической нефросцинтиграфии после эпизода острого пиелонефрита и проведения антибактериальной терапии отмечается только у 46% больных пиелонефритом [99], у 5-40% детей после единственного эпизода инфекции отмечается постоянное нарушение функции почек, что подтверждается проведением реносцинтиграфии (DMSA) [99,146,166,198]. У детей, перенесших пиелонефрит на 1-ом году жизни, в 52% сохраняются изменения в анализах мочи в течение 6-ти месяцев и более, что связано с урогениталыюй хламидийной инфекцией (30%), наличием метаболических нарушений (оксалатных, уратных) (35%), НДМП (23%) и др. [80]. Количество детей с выздоровлением острого пиелонефрита по данным Гасилиной Е.С. с соавт. несколько уменьшилось в последние годы - с 47,9% (1999) до 44%) (2001). В тоже время увеличилось число детей с хроническими формами патологии [64], поскольку дети, перенесшие первый эпизод пиелонефрита имеют вероятность его рецидивирования, что случается в 30% случаев, при этом, 80% рецидивов происходит в первые 6 мес после первого эпизода инфекции [178,208]. Рецидивирование пиелонефрита чаще происходит у девочек, чем у мальчиков [138,208]. Факторы, приводящие к рецидивированию: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенная
26 дисфункция мочевого пузыря и рецидивирующие респираторные инфекции [158,193].
Хронический пиелонефрит представляет собой стадийный патологический процесс в паренхиме почек, проявляющийся тубуло-интерстициальным нефритом и сопровождающийся периодическими атаками бактериальной инфекции [5,23,50,54,61,88]. Хронический пиелонефрит составляет 60% всех заболеваний почек и имеет латентное (20%) или рецидивирующее течение (80%). Латентная форма имеет бессимптомное течение, у больных отсутствуют жалобы, а если они есть, то на слабость, повышенную утомляемость, реже субфебрилитет. Хотя существование латентного течения пиелонефрита в последнее время некоторыми авторами оспаривается (Малаховский Ю.Е., 1998), по мнению М.С.Игнатовой (1998) [45] и других авторов [23,29,61], клиническая картина хронического пиелонефрита в последнее время характеризуется увеличением случаев маломанифестного и латентного течения болезни, поскольку снижение иммунных сил детского организма, которое определяется в последнее время во многих регионах страны, способствует скрытому развитию болезненного процесса. Лабораторными маркерами, косвенно свидетельствующими о латентно текущем инфекционно-воспалительном процессе в почечной ткани, могут служить рецидивирующая или персистирующая бактериурия, как правило, сочетающаяся со скрытой лейкоцитурией и/или признаками тубулярной дисфункции, нестабильности канальцевых цитомембран и повреждения интерстициалыюй ткани почек, отклонениями иммунологических параметров [23,29,54,61,90]. Прямые доказательства наличия патологического процесса в почках могут быть получены лишь при нефробиопсии [54,88]. Рецидивирующее течение хронического пиелонефрита в зависимости от частоты обострений, имеет два варианта течения: с высокой частотой рецидивов (51%) - обострения 3-4 раза в год и с низкой частотой рецидивов (49%) - 1 раз в год и ниже [84]. Хронический
27 пиелонефрит у детей представляет собой серьезную медико-социальную проблему [16,23,62], поскольку существующие особенности течения затрудняют своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий [23,29,61]. Хронический пиелонефрит с характерной для него этиологической многофакторностью и этапностыо развития [23,50,184], служит наглядной клинической иллюстрацией континуума переходных состояний от полного здоровья до его утраты [15]. Зачастую пиелонефритом заболевают в раннем детском возрасте, а страдают от него всю последующую жизнь. По мере развития хронического пиелонефрита у пациентов отмечается постепенное снижение функций мозгового вещества почки, снижается эффективность осмотического концентрирования мочи [47]. В условиях экспериментального пиелонефрита Талаевым СВ. [113] было показано, что морфофункциональное состояние эпителия канальцев характеризовалось преобладанием деструктивных процессов, а регенераторные возможности эпителия не обеспечивали восстановления эпительного пласта, что нарушало его целостность и приводило к полному разрушению эпителия и канальца в целом с нарушением функционального состояния. Хотя в большинстве случаев изменения при пиелонефрите обратимы, однако в случае рецидивирования и прогрессирования он может закончиться склерозированием почек [132,193,199] с развитием артериальной гипертонии [128] и хронической почечной недостаточности (ХПН) [52,209].
Подходы к терапии пиелонефрита у детей раннего возраста. Для лечения пиелонефрита у детей в России существует стандарт эмпирической терапии [62], основанный на исследовании АРМИД-2000 [ПО], предлагающий использовать для стартовой терапии у детей вне зависимости от возраста «защищенные» пеннциллины или цефалоспорины III поколения. Учитывать возраст детей при назначении антибактериальной терапии предлагает Francois Р. (Канада) [151], который
28 рекомендует лечить детей с пиелонефритом в возрасте до 18 мес -цефалоспоринами III поколения или амнногликозидами парентерально, а детей старше 18 мес - беталактамными антибиотиками (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринами III поколения внутрь. Сафиной А.И. (Казань) был также предложен алгоритм эмпирической терапии пиелонефрита с учетом чувствительности Е.соИ у детей разного возраста [102]. При эффективности лечения и благоприятном исходе эпизода пиелонефрита наступает элиминация возбудителя из органов мочевой системы и наблюдается инволюция клинической симптоматики заболевания. Однако следует отметить, что лечение пиелонефрита успешно лишь у 50-70% больных [42], тогда как у 30-50% пациентов антибактериальная терапия не приводит к полной элиминации возбудителя, а заканчивается персистенцией уропатогенов в почках и мочевых путях с минимальными клинико-лабораторными проявлениями (фактически, речь идет о хронизации пиелонефрита в латентной форме) [13,18]. Подобное состояние возникает, когда факторы противоинфекционной иммунологической защиты хозяина бессильны элиминировать возбудитель, иммунорезистентность которого обеспечивается комплексом морфофункциональных механизмов персистенции [13]. Персистенция возбудителей в почках опасна не только возможностью рецидивирования заболевания, но и риском субклинического развития нефросклероза с хронической почечной недостаточностью [54,158]. Следует подчеркнуть, что даже при благоприятном исходе атаки пиелонефрита и полной санации органов мочевой системы ребенок не застрахован от повторных случаев ренальной инфекции [178,194].
В лечении пиелонефрита и ИМС у детей широко используют фитотерапевтические препараты, обладающие подавляющим действием на персистенцию уропатогенов [121]. В частности, есть сведения об эффективности ряда лекарственных трав: ромашки, фиалки, мать-и-мачехи
29 и др. Преимущества использование фитопрепаратов в педиатрии очевидны - у них низкий риск развития осложнений и нежелательных эффектов. Современные растительные препараты производятся с применением высоких технологий и проходят многоступенчатый контроль качества, одним из таких препаратов является комбинированный препарат Канефрон Н («Bionorica», Германия), в состав которого входят золототысячник (Herba Centaurii), корень любистока (Radix Levistici), листья розмарина (Folia Rosmarini). Входящие в состав препарата вещества оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочевые пути, уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим эффектом, потенцируют эффект антибактериальной терапии [2,91,96]. Установлен антимикробный эффект препарата в отношении 32 штаммов урокультур, с лучшим результатом к E.coli, Staphylococcus, Klebsiella [58]. Канефрон II широко используется в последние годы для лечения инфекций мочевой системы у детей. Применение препарата в острый период заболевания наряду с антибактериальной терапией [9,57,111] позволяет добиться более быстрой динамики мочевого синдрома по сравнению с традиционными схемами, после курса антибактериальной терапии [3] позволяет снизить частоту рецидивов, в период ремиссии заболевания - для профилактики рецидивов ИМС у детей [111].
В лечении пиелонефрита у детей в последнее десятилетие также используются энерготропные препараты: элькар, витамины В2 и Вб, цитохром, рибоксин, витамин Е, коэнзим Q10 [62,123], поскольку у детей с микробно-воспалительными заболеваниями почек имеет место активация процессов гликолиза, что связано с недостаточностью ферментов тканевого дыхания [83]. Так, назначение энерготроппых препаратов у детей с пиелонефритом на фоне ПМР способствовало улучшению периферического кровотока, восстановлению цитохимической активности лимфоцитов и увеличению размеров почек [210]. Корилип («Альтфарм»,
Россия; регистрационное удостоверение Р№002545/01-2003 от 9.06.2003) -метаболический препарат, содержащий кофакторы и субстраты цикла Кребса: липоевая кислота, кокарбоксилаза и рибофлавинмононуклеотид. Препарат «Корилип» разработан сотрудниками лаборатории цитохимии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН под руководством профессора Нарциссова Р.П. и сотрудниками НИИ фармации под руководством к.ф.н. Киселевой Г.С. и Сологуб Л.В. Состав препарата был определен на основании изменений ферментативной активности в клетках периферической крови и внутренних органов с целью улучшения их энергообмена. Использование важнейших кофакторов и субстратов, участвующих в оксилительно-восстановительных реакциях и стимулирующих образование энергии (синтеза АТФ), позволяет организму получить намного больше энергии, чем при анаэробном окислении глюкозы. Проведение клинических исследований (НИИ педиатрии НЦЗД РАМН) показало эффективность препарата в лечении недоношенных новорожденных с СДР, с гипоксическим поражением ЦНС. Назначение Корилипа во время беременности женщинам с отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, мертворождения, бесплодие и др.) способствовало уменьшению признаков морфофункциональной незрелости у новорожденных детей в 2 раза, уменьшению числа заболеваний в периоде новорожденности на 1-ом году жизни (Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН). В лечении пиелонефрита у детей и взрослых Корилип не применялся.
Анализ генеалогических, биологических и социальных факторов риска развития пиелонефрита у детей раннего возраста
Проведено сравнительное изучение генеалогического, социального и биологического анамнеза у 122 детей раннего (от 1 мес. до 3 лет) и 50 детей старшего (от 5 до 8 лет) возраста с пиелонефритом для выделения факторов риска, способствующих развитию заболевания именно в раннем возрасте, поскольку эти параметры характеризуют наличие отклонений в онтогенезе и определяют здоровье детей. У детей старшего возраста дебют пиелонефрита приходился на возраст старше 3 лет.
В генеалогическом анамнезе у больных детей отмечалась наследственная отягощенность по воспалительным заболеваниям мочевой системы (наиболее часто регистрировался пиелонефрит - в 11,5%), мочекаменной болезни, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, онкологической патологии (табл.3.1).
У больных старшего возраста чаще отмечалась наследственная отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (25,4%), чем у детей раннего возраста (10,8%).
При анализе заболеваний у сибсов было установлено, что у родных братьев и сестер детей раннего возраста инфекции мочевой системы, особенно пиелонефрит, встречались достоверно чаще (38,2%), чем в группе детей старшего возраста (7,5%;/? 0,001) (табл.3.1).
В семьях детей раннего возраста чаще был один ребенок, они были первенцами в своей семье (73,7%), в отличие от детей старшего возраста, в семьях которых было обычно более двух детей, т.е. они были младшими детьми в своей семье - 2-ми, 3-ми и младше (60%). Причем, если в семьях детей раннего возраста был второй или третий ребенок, то интервал между детьми в 58% случаев составлял более 5 лет, тогда как в семьях детей старшего возраста он чаще был менее 5 лет (65%; р 0,01).
Жилищно-бытовые условия в семьях детей раннего возраста чаще были удовлетворительными (79%), а число неработающих матерей достоверно выше (30,3%), что объяснялось тем, что половина (16%) из них находилась в отпуске по уходу за детьми, а другая половина неработающих матерей (14,3%) - были домохозяйками. В семьях детей старшего возраста жилищные условия чаще были неудовлетворительными (57%), хотя по уровню материального достатка в семьях детей раннего и старшего возраста достоверной разницы получено не было, число неработающих матерей было достоверно меньше (12,6%) и не было ни одной матери-домохозяйки. Количество неработающих отцов и двух неработающих родителей (мать и отец) в семьях детей раннего и старшего возраста было небольшим и достоверно не различалось.
Родители детей раннего возраста чаще имели высшее образование, которое было одинаковым у матери и отца в 100% случаев, тогда как родители детей старшего возраста обычно имели среднее образование. Матери детей раннего возраста чаще были по профессии бухгалтерами, экономистами, журналистами, бизнесменами и юристами, тогда как у матерей детей старшего возраста преобладающими были 2 категории профессий - или рабочие специальности или педагоги и врачи (фармацевты). Отцы детей раннего возраста имели разные профессии, но среди них достоверно чаще встречались бизнесмены и менеджеры среднего звена, тогда как 50% отцов детей старшего возраста были рабочими.
Родители детей раннего и старшего возраста в 85-87% случаев были разного возраста: отец обычно был старше матери. При этом в семьях детей старшего возраста мать в 2 раза чаще была старше отца, чем в семьях детей раннего возраста, тогда как в семьях детей раннего возраста чаще были старше отцы. Если мать была старше отца в семьях детей раннего возраста, то в 91% случаев разница составляла 1-3 года, тогда как 25% матерей детей старшего возраста были старше отцов на 4-6 лет. В отличие от них, отцы детей раннего и старшего возраста были в основном старше матерей на 1-3 года (62,5% и 62,6%, соответственно), достоверная разница между ними имелась только для одного возрастного интервала: 22% отцов детей раннего возраста были старше матерей на 7 лет и более (р 0,01).
Вредные привычки в целом в 1,4 раза чаще имелись у родителей детей старшего возраста, хотя достоверной разницы по злоупотреблению родителей детей раннего и старшего возраста отдельно курением, алкоголем или наркотическими веществами получено не было.
Клинико-лабораторная характеристика пиелонефрита у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования
Основными жалобами у больных обеих подгрупп при поступлении в стационар были: фебрильная лихорадка, нарушения мочеиспускания, беспокойство и снижение аппетита (таб.4.3). Достоверная разница выявлена только по длительности лихорадки, которая у больных подгруппы В была более продолжительной, чем у больных подгруппы А.
У детей раннего возраста в целом достоверно чаще, чем в старшем возрасте отмечались такие жалобы, как фебрильная лихорадка (90%) и нарушения мочеиспускания (69%), а в более старшем возрасте чаще встречались болевой синдром (80%) и нарушение самочувствия (60%) (р 0,05). Такие симптомы как появление срыгиваний (72%) и нарушений сна (21%) чаще имели место у детей 1-6 мес жизни, а появление энуреза - у детей 2-3 года жизни (27%) (р 0,05).
Анамнез заболевания. Несмотря на то, что длительность заболевания у больных обеих подгрупп была одинаковой (4,8±0,8 и 4,6±0,5 мес, соответственно) (р 0,05), за это время у больных подгруппы В было в 1,4 раза больше обострений, чем у больных подгруппы А (1,88±0,П и 1,36 0,19 раз, соответственно) (р 0,05), а длительность периода между обострениями — меньше (0,33±0,01 и 1,5±0,1 мес, соответственно) (р 0,001). Дебют заболевания у больных подгруппы В чаще приходился на 1-ый год жизни (рис.4.1) и при этом у 53% детей изменения были выявлены уже в 1 анализе мочи, в то время у больных подгруппы А заболевание чаще начиналось после года, а изменения в первом анализе мочи были только в 18% случаев (р 0,05).
С учетом раннего дебюта заболевания, 65% детей подгруппы В имели в анамнезе по крайней мере одну госпитализацию ( 2 раз - 27%) в стационар для лечения пиелонефрита, тогда как в подгруппе А таких детей было только 33% (р 0,05).
При анализе анамнеза жизни (рис.4.2.) было установлено, что у больных обеих подгрупп на 1-ом году жизни одинаково часто регистрировались ЖДА, атопический дерматит и кишечная инфекция (р 0,05). В то время как дети подгруппы В достоверно чаще болели на 1-ом году жизни ОРВИ, отитом, п подгруппа А подгруппа В Рис.4.2. Заболевания на 1-ом году жизни у больных раннего возраста в зависимости от антенатального инфицирования ( р 0,05). Большинству детей обеих подгрупп на 1 -ом году жизни потребовалась антибактериальная терапия (71% и 72%, соответственно), причем 60% детей подгруппы В получили 2 курсов терапии, тогда как в подгруппе А таких детей было только 32% (р 0,05). Выбор антибактериальной терапии, использованной для лечения детей обеих подгрупп на 1-ом году жизни, достоверно не различался: полусинтетические пенициллины (33%), цефалоспорины 1-3 поколения (33%), аминогликозиды (11%), макролиды (13%) и другие (10%).
Физическое развитие на 1-ом году жизни (рис.4.3) у больных обеих подгрупп достоверно не различалось по весу, росту, окружности головы и груди, срокам прорезывания и количеству зубов к 1 году. Однако у больных детей имело место отставание в росте по сравнению с детьми контрольной группы, начиная с 9 мес. жизни (р 0,05). А больные подгруппы В в 12 мес. отставали от детей контрольной группы и по широтным параметрам (окружность головы и грудной клетки) (р 0,05).
Следовательно, дети с пиелонефритом, имевшие отягощенный по специфическим инфекциям матери антенатальный анамнез, к 1 году отставали от своих здоровых сверстников по росту, окружности груди и головы, что объяснялось как ранним дебютом пиелонефрита, так и высокой частотой респираторных и других инфекций на 1-ом году жизни.
Состояние при поступлении у большинства детей обеих подгрупп было средней тяжести и тяжелое (81-82%), при осмотре отмечались пастозность лица и нижних конечностей (67-69%), признаки интоксикации (54-67%), малые аномалии развития (70-73%).
Такие симптомы, как болезненность живота при пальпации и положительный симптом Пастерпацкого, не были характерны для детей раннего возраста в целом - они регистрировались только у 4,1% (болезненность живота) и 4,8% (положительный симптом Пастерпацкого) детей, тогда как в старшем возрасте болезненность живота при пальпации отмечалась у 45% детей, а положительный симптом Пастерпацкого - у 65% (р 0,05). Пастозность лица, конечностей, наоборот, была более характерна для детей раннего (90%), а не старшего (40%) возраста (р 0,05).
Показатели физического развития и уровень артериального давления у больных обеих подгрупп не различались (р 0,05): дефицит массы тела отмечался у 18-20% детей, гипосомия у 10-13%, артериальная пшертензия у 8-10% детей. Не было достоверных различий по наличию врожденных аномалий (пороков развития) мочевой системы (таб.4.4) и по частоте нарушений уродинамики: у 18-24% детей обеих подгрупп отмечалась органическая обструкция, вызванная врожденными аномалиями развития мочевой системы (Q62, Q64), а у 17-18% детей имела место функциональная обструкция (пиелоэктазия по данным УЗИ 6 мм), которая требовала дальнейшего уточнения с наблюдением в динамике.
Состояние парциальных функций почек и метаболических процессов при пиелонефрите у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования
А таких детей было только 32% (р 0,05). Выбор антибактериальной терапии, использованной для лечения детей обеих подгрупп на 1-ом году жизни, достоверно не различался: полусинтетические пенициллины (33%), цефалоспорины 1-3 поколения (33%), аминогликозиды (11%), макролиды (13%) и другие (10%).
Физическое развитие на 1-ом году жизни (рис.4.3) у больных обеих подгрупп достоверно не различалось по весу, росту, окружности головы и груди, срокам прорезывания и количеству зубов к 1 году. Однако у больных детей имело место отставание в росте по сравнению с детьми контрольной группы, начиная с 9 мес. жизни (р 0,05). А больные подгруппы В в 12 мес. отставали от детей контрольной группы и по широтным параметрам (окружность головы и грудной клетки) (р 0,05). Возраст, мес Динамика веса, роста, окружности головы и груди на 1-ом году жизни у больных раннего возраста в зависимости от антенатального инфицирования и детей контрольной группы. Следовательно, дети с пиелонефритом, имевшие отягощенный по специфическим инфекциям матери антенатальный анамнез, к 1 году отставали от своих здоровых сверстников по росту, окружности груди и головы, что объяснялось как ранним дебютом пиелонефрита, так и высокой частотой респираторных и других инфекций на 1-ом году жизни.
Состояние при поступлении у большинства детей обеих подгрупп было средней тяжести и тяжелое (81-82%), при осмотре отмечались пастозность лица и нижних конечностей (67-69%), признаки интоксикации (54-67%), малые аномалии развития (70-73%).
Такие симптомы, как болезненность живота при пальпации и положительный симптом Пастерпацкого, не были характерны для детей раннего возраста в целом - они регистрировались только у 4,1% (болезненность живота) и 4,8% (положительный симптом Пастерпацкого) детей, тогда как в старшем возрасте болезненность живота при пальпации отмечалась у 45% детей, а положительный симптом Пастерпацкого - у 65% (р 0,05). Пастозность лица, конечностей, наоборот, была более характерна для детей раннего (90%), а не старшего (40%) возраста (р 0,05).
Показатели физического развития и уровень артериального давления у больных обеих подгрупп не различались (р 0,05): дефицит массы тела отмечался у 18-20% детей, гипосомия у 10-13%, артериальная пшертензия у 8-10% детей. Не было достоверных различий по наличию врожденных аномалий (пороков развития) мочевой системы (таб.4.4) и по частоте нарушений уродинамики: у 18-24% детей обеих подгрупп отмечалась органическая обструкция, вызванная врожденными аномалиями развития мочевой системы (Q62, Q64), а у 17-18% детей имела место функциональная обструкция (пиелоэктазия по данным УЗИ 6 мм), которая требовала дальнейшего уточнения с наблюдением в динамике.
Дизметаболические нарушения имелись у 42-55% детей обеих подгрупп, преимущественно оксалатные или смешанные. Частота дизметаболических нарушений у детей старшего возраста с пиелонефритом (74%) и детей после 1 года (64%) достоверно не различалось (р 0,05). Таблица 4.4 Врожденные аномалии (пороки развития) мочевой системы у детей раннего возраста в зависимости от антенатального инфицирования (%) Номенклатура по МКБ-Х Подгр.А Подгр.В І Достоверность п=33 п=зб ; р Q60 Агенезия Q60.3 Гипоплазия - 3% ! и другие почки односторонняя і ! редукционные дефекты почки ; і Q62 Q62.0 Врожденный 6% 6% - Врожденные нарушения гидронефроз 1 ! 1 Q62.1 Стеноз 3% проходимости почечной мочеточника j Q62.5 Удвоение 3% 3% ! лоханки и 1 і j врожденные аномалии мочеточника J _ J І Q62.7 Врожденный j 3% 3% мочеточника! пузырно- мочеточниковый ! ] рефлюкс j Q63 Другие Q63.1 Слившаяся, - 3% врожденные дольчатая и 1 S ! 1 аномалии подковообразная \ 1 (пороки почка развития) Q63.2 Эктопическая ; - 5% почки почка __ ! Q64 Другие Q64.3 Стеноз уретры 6%Ї 6% j врожденные и шейки мочевого іі аномалии (пороки пузыря J Q64.6 Врожденный - 3% і развития) дивертикул мочевого мочевой пузыря І системы . І ИТОГО 18% 35% ! р=0,187.
Паренхиматозные изменения по данным УЗИ в виде увеличения размеров почек, повышения эхогенности паренхимы и нарушения корково-мозговой дифференцировки чаще имели место у больных подгруппы В (36%), а не подгруппы А (8%) (р 0,05). Хотя у детей раннего возраста с пиелонефритом подобные изменения на УЗИ встречались в 2 раза реже (15%), чем у детей старшего возраста (35%) (р 0,05). А вот изменения члс (двухконтурность, усиление эхосигнала) одинаково часто встречались у больных обеих подгрупп (27 - 34%, соответственно), поскольку они были более характерны для детей раннего возраста с пиелонефритом (43%), особенно первых 6 мес. жизни (70%), чем для детей старшего возраста (26%) (Р 0,05).
Из сопутствующих заболеваний у больных обеих подгрупп с высокой частотой выявлялись (р 0,05): вульвит у девочек (38 и 31%, соответственно) и физиологический фимоз у мальчиков (50%); хронические очаги инфекции в носоглотке (27 и 28%); неврологическая патология (65 и 69%), чаще в форме пирамидной недостаточности (42 и 28%) и миатонического синдрома (15 и 36%); ЖДА (39 и 56%); дискинезия желчевыводящих путей (23 и 50%); функциональные заболевания кишечника (28 и 36%) и дисбиоз кишечника (85 и 72%). У больных подгруппы В достоверно чаще, чем у больных подгруппы А, выявлялись элементы дисплазии соединительной ткани сердца (70% и 31% соответственно) и нейтропения (42% и 12%) (р 0,05).
Инфицирование внутриклеточными возбудителями (C.trachomatis, U.urealiticum, M.hominis & genitalium) достоверно чаще (р 0,01) выявлялось у больных детей подгруппы В (71%), чем подгруппы А (8%), что, несомненно, свидетельствовало о роли инфицирования матери в антенетальном инфицировании ребенка. Вирусные инфекции {Cytomegalovirus, Herpesvirus) у детей подгруппы В на момент обследования выявлены не были, а в подгруппе А диагностирована только ЦМВИ у 8% детей (р 0,05). Внутриклеточные инфекции у больных подгруппы В чаще были представлены в виде моноинфекции (88%; р 0,01), а микст-инфекции (12%) состояли из ассоциаций C.trachomatis с U.urealiticum (6%) или с M.hominis (6%).
Структура и резистентность возбудителей пиелонефрита у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования
Проведено исследование ферментурии (ЛДГ, ГТТ, ЩФ) у 204 детей раннего возраста с пиелонефритом: 1-6 мес - п=68 (33,3%), 6-12 мес - п=64 (31,4%), 1-3 года - п=72 (35,3%). Контрольную группу составили 126 практически здоровых детей раннего возраста: 1-6 мес - п=32 (25,4%), 6-12 мес - п=28 (22,2%); 1-3 года - п=66 (52,4%), а также 107 детей старшего возраста (средний возраст - 7,65±1,4 года). Результаты ферментурии анализировались в зависимости от течения, формы и тяжести заболевания, нарушения функции почек и возраста. Проведено изучение ферментурии в период разгара активности заболевания (1-2 день), на этапе стихания активности (7-10 день) и в период ремиссии (14-15 день; 25-30 день; 3-4 мес).
Изучение показателей ферментурии мы начали с установления контрольных значений у здоровых детей раннего и старшего возраста. По опубликованным данным (Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., 1998; Юрьева Э.А., Длин В.В., 2002) было известно, что активность ферментов в моче зависит от морфофункционалыюй зрелости нефрона и у новорожденных детей в 1,5-2 раза выше, чем у детей старше года, а со второго полугодия жизни соответствует таковой у детей старше 1 года - не было четкого понимания возрастных норм, т.к. полученные сведения были единичными, преимущественно у новорожденных и детей до 1 года. Результаты наших исследований представлены в таб.5.1 Была установлена зависимость уровня ГГТ и ЩФ в моче от возраста, тогда как показатели общей активности ЛДГ у детей раннего и старшего возраста достоверно не различались. Уровень ГТТ в моче был выше у детей 1-6 мес, в интервале от 6 мес до 3 лет достоверной разницы показателей выявлено не было, но они были достоверно выше, чем у детей старшего возраста. Уровень ЩФ в моче также был повышен у детей 1-6 мес, у детей 6 12 мес показатели ЩФ в моче были выше, чем у детей 1-3 лет и старшего возраста, а в 1-3 года и у детей старшего возраста разницы показателей выявлено не было. Полученные нами данные позволили разработать возрастные нормативы ферментурии (ЛДГ, ГТТ, ЩФ) у детей раннего и старшего возраста для сравнения показателей, полученных у больных с пиелонефритом (таб.5.2).
Исследование активности ферментов в моче при остром (ОП) и хроническом (ХП) пиелонефрите у детей раннего возраста установило повышение ЛДГ, ГГТ и ЩФ, что свидетельствовало о поражении проксимальных канальцев и нисходящей части петли Генле, при этом у больных ХП значения ЩФ были выше, чем при ОП (табл.5.1). Изучение показателей ферментурии в зависимости от тяжести состояния больных детей (рис.5.1) показало, что уровень ЩФ и ЛДГ зависел от тяжести состояния, в отличие от показателей ГГТ, которые одинаково были повышены у больных с разной тяжестью состояния: уровень ЛДГ в моче у больных с удовлетворительным состоянием повышен не был (р 0,05), достоверной разницы у больных с удовлетворительным состоянием и состоянием средней тяжести также получено не было (р 0,05) и только у больных с тяжелым состоянием отмечалось достоверное повышение показателей как с контролем, так и с больными других групп;
Похожие диссертации на Клинико-лабораторные особенности пиелонефрита у детей раннего возраста в зависимости от антенатального анамнеза
![Особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4598/201094.png "Особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани [Электронный ресурс] Глухова Лариса Вячеславовна")