Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывает сомнения, что стресс приводит к быстрому истощению резервных возможностей детского организма и серьезным нарушениям метаболизма с гилеркатаболической направленностью (Попова Т. С, 2001; Falcao М.С., etal.,2002). Известно, что любые хирургические вмешательства являются факторами стресса для организма ребенка. Стресс-реакция в условиях длительного и сильного повреждающего воздействия превращается в фактор патогенеза (Малышев В.В. и др., 1997), в том числе и при хирургическихвмешательствах(ГолубИ.Е., 1998;RofhJ., 1997).
Заболевания толстой кишки остаются одной из актуальныхпроблем, как общей педиатрии, такидетскойхирургии. Острый аппендицит является наиболее распространенной хирургической патологией в детском возрасте. При общем уровне заболеваемости 0,5 0,8 %о, периоперационнаялетальность остается высокой, достигало,20,3% (ИсаковЮ.Ф. идр., 1998). БолезньГирпшрунгаявляетсяредкойпатоло-гией. Частотаее колеблется от 1:20 000-1:30 000 (Исаков Ю.Ф.идр., 1998;Ленюшкин АИ., 1999)до 1:5000 (BadnerJaetal., 1990; Swenson О., 2002), тем не менее, периопе-рационная летальность составляет от 1,25-6,2% (Swenson О., 2002).
Подбор оптимального энтерального питания является одним из наиболее перспективных и физиологичных методов, ограничивающих альтерирующее действие хирургического стресса, предотвращающих метаболические нарушения и позволяющих снизить уровень периоперационной летальности (Ерпулова Ю. В., 2003). На сегодняшний день адекватная нутритивная коррекция предполагает использование современных препаратов для парентерального и энтерального питания, сбалансированных по содержанию основных макро- и микронутриентов (Ладодо К.С, 1996; Бахман АЛ., 2001). Тем не менее, за период пребывания в стационаре пациенты теряют до 30% массы тела (Луфт В.М., 1993; Bruun L.I., 1999). Поэтому адекватная нутритивная поддержка является важной составляю-щейв комплексе интенсивнойтерапии.
Стресс-реакции, в частности хирургическое вмешательство, являются идеальными моделями для подбора нутритивной коррекции и изучения влияния компонентов питания на метаболические процессы у детей с заболеваниями различных органов и систем, что и определяет актуальность изучения данной проблемы.
Цель исследования
На основании изучения изменений метаболических процессов в раннем послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки установить механизмы развития хирургического стресса и разработать методы его нутритивной коррекции.
Задачи исследования
1. Сопоставить показатели клинической картины, нутритивного статуса и ме-таболизмау детей с острой и хронической патологией толстой кишки в предоперационном периоде.
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПтрвург ОЭ 1007«!
Провести комплексную оценку динамики клинической картины, нутритивного статуса и метаболических процессов удетей с патологией толстой кишки в зависимости от объема оперативного вмешательства в первые сутки после операции и в раннем послеоперационном периоде.
Выявить особенности метаболической стресс-реакции в раннем послеоперационном периоде у условно-здоровых детей и больных острой и хронической патологией.
На основании метаболических показателей оценить эффективность нутри-тивной коррекции адаптированной смесью для энтерального питания «Clinutren Junior» (Nestle, Швейцария) в раннем послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки.
Разработать алгоритм для нутритивной коррекции в раннем послеоперационном периоде у детей с острой и хронической патологией толстой кишки.
Научная новизна. Впервые изучены особенности развития стресс-реакций в организме детей с острой и хронической патологией толстой кишки в зависимости от длительности заболевания, нутритивного статуса и объема оперативного вмешательства. Показано, что в предоперационном периоде дети с хронической патологией толстой кишки имеют нарушения обмена веществ, проявляющиеся дефицитом массы тела и анемией у 42% детей, задержкой физического развития у 17% детей, и активированные процессы перекисного окисления с двукратным повышением уровня МДА, снижением АОА плазмы в 2 раза на фоне повышения активности GSH-T на 27%.
На основании проведенных исследований у детей с острой и хронической патологией толстой кишки на различных этапах периоперационного периода выявлена закономерность изменений метаболических процессов и окислительно-восстановительного статуса, степень и направленность которых зависит от характера и длительности заболевания и объема оперативного вмешательства.
Впервые изучена динамика уровня нитратов/нитритов в плазме крови удетей с патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде. Показано, что изменение данного показателя не является маркером активности процессов свободно-радикального окисления, а отражает функцию эндотелиальной NO-син-тетазы и ее обеспеченность субстратом. Установлено, что дети с хронической патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде нуждаются в коррекции энтерального питания в виде дополнительного введения L-аргинина.
Отмечено, что применение адаптированной смеси для энтерального питания «Clinutren Junior» в раннем послеоперационном периоде позволяет эффективно предотвращать развитие гиперкатаболических и свободно-радикальных процессов удетей с патологией толстой кишки.
Практическая значимость. Отработана модель формирования метаболических реакций при введении тех или иных нутриентов при острой и хронической патологии толстой кишки удетей. На основании полученных результатов предложены новые критерии оценки нутритивного статуса удетей с патологией толстой
кишки в раннем послеоперационном периоде. Отмечена высокая информативность исследования компонентного составателаребенка (мышечной и жировой массы), показателей липидограммы крови и окислительно-восстановительного статуса. Установлено, что динамика исследуемых параметров является одним из маркеров эффективности проводимой нутритивной коррекции. Отработан алгоритм применения смеси для энтерального питания у детей с острой и хронической патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде.
Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены наХ юбилейном конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003), I съезде детских колопроктологов России (Самара, 2003), 5 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (С-Петербург, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), JleTHeftniKaneESPGHAN (Испания, Альмуникар, 2003), научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), 9 Европейском конгрессе нутрициологов (Италия, Рим, 2003), DCKOHipecce педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), Всемирном конгрессе детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (Франция, Париж, 2004).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.
Внедрение в практику: Разработанный алгоритм нутритивной коррекции у детей с острой и хронической патологией толстой кишки используется в хирургических и гастроэнтерологических отделениях и отделениях интенсивной терапии городскойдетской клинической больницы № 13 имени Н.Ф. Филатоваг. Москвы и Российской детской клинической больницы. Основные научные положения и выводы внедрены в педагогический процесс курса гастроэнтерологии и диетологии ФУВ Российского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практическихрекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 21 рисунками. Библиография содержит 282 литературных источника: 81 отечественных и 201 иностранных.
