Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Вирусы семейства herpesviridae и система мононуклеарных фагоцитов. современные представления о клинико-иммунологических взаимодействиях (обзор литературы) . 10
1.1 Современные представления о ИМ .10
1.2 Система мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Нарушение работы клеток СМФ и формирование соматической патологии 20
1.3 Анализ литературных данных по теме «герпесвирусная инфекция и соматическая патология» 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы .25
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных 25
2.2. Сроки наблюдения 31
2.3. Методы исследования .31
ГЛАВА 3. Влияние ЭБВ и ЦМВ на СМФ в течение 1 года от момента первичного инфицирования .41
3.1 Влияние ЭБВ на СМФ у детей- реконвалесцентов ИМ 41
3.2 Влияние ЦМВ на СМФ у детей- реконвалесцентов ИМ 43
ГЛАВА 4. Изменения состояния здоровья у детей реконвалесцентов им, по данным годового катамнестического наблюдения .50
4.1 Острые респираторные заболевания у детей-реконвалесцентов ИМ 50
4.2 Формирование ЛОР-патологии у детей-реконвалесцентов ИМ .55
4.3 Гематологические изменения у детей-рековалесцентов ИМ 66
4.4 Гепатит у детей-реконвалесцентов ИМ .75
ГЛАВА 5. Клинико-патогенетическое значение влияния эпштейна-барр и цитомегаловируса на систему мононуклеарных фагоцитов у детей реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза (обсуждение и заключение) 80
Выводы 95
Практические рекомендации 96 перспективы дальнейшего развития темы 97
Список сокращений 98 список литературы
- Система мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Нарушение работы клеток СМФ и формирование соматической патологии
- Анализ литературных данных по теме «герпесвирусная инфекция и соматическая патология»
- Влияние ЦМВ на СМФ у детей- реконвалесцентов ИМ
- Гематологические изменения у детей-рековалесцентов ИМ
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Актуальность исследований, посвящённых теме инфекционного
мононуклеоза (ИМ) определяется высоким уровнем заболеваемости, широкой циркуляцией возбудителей в популяции и полиотропностью вирусов.
В настоящее время можно выделить три основных патогенетических механизма влияния инфекционных агентов на макроорганизм, когда: инфекционный агент вызывает и поддерживает течение болезни; таковой является триггером, запускающим развитие иммунокомплексного или аутоиммунного заболевания; способствуют развитию иммуносупрессии, оказывая неблагоприятное влияние на течение ранее имевшейся соматической патологии (Мазанкова Л. Н., 2013).
Широкий тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в
организме инфицированного человека с помощью различных механизмов
«ускользания» от иммунологического надзора позволяют вирусам семейства
Herpesviridae реализовывать все три вышеуказанных патогенетических
механизма (Санталова Г. В., 2005; Powers С., 2013).
Повсеместное распространение Эпштейна-Барр вируса (ЭБВ) и
цитомегаловируса (ЦМВ) с одной стороны, подчёркивает значимость данных возбудителей в формировании различной патологии, с другой - порождает многочисленные дискуссии о том, являются ли эти патогены причинно-значимым фактором или являются лишь «немыми свидетелями» описанных патологических состояний.
Особенно важным видится изучение клинических и
иммунопатологических проявлений ЭБВ и ЦМВ - инфекций у пациентов в период поздней реконвалесценции ИМ с целью определения характера формирующихся патологических состояний и возможной профилактики их возникновения.
Степень разработанности темы исследования
Основанием для проведения диссертационного исследования послужила актуальность формирования патологических изменений у детей после приобретенного первичного инфицирования ЭБВ и ЦМВ.
Большинство исследований, посвящённых влиянию вирусов семейства
герпес на различные системы органов и тканей, как правило, ограничиваются
детекцией возбудителя в момент уже сформировавшейся соматической
патологии. Не выявляется причинно-следственная связь между фактом инфицирования вирусом, длительной персистенцией и возникновением соматического заболевания. Соматическое заболевание диагностируется на стадии необратимых последствий, при которых решение проблемы консервативными методами терапии невозможно.
Имеются данные, свидетельствующие о функциональной
неполноценности клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) при различных инфекциях, ответственных за эффективность реакций, направленных на элиминацию вирусных антигенов, которые в силу нарушения своей функицональной активности становятся средой для персистенции вирусов и источником для генерализованного поражения тканей (Булгакова В. А., 2012; Покровский В. И., 1993). Принимая во внимание, что клетки СМФ являются одним из главных очагов длительной персистенции для ЦМВ (Taylor R. T., 2005), и гораздо реже, лишь в случае высокой вирусной нагрузки поражаются при ЭБВ (Wang J. J., 2012); закономерно предположить, что у детей-реконвалесцентов ИМ ЭБВ и ЦМВ-этиологии характер формирующейся соматической патологии будет несколько отличаться.
Выполнение комплекса исследований, направленных на изучение характера нарушений фагоцитарной активности клеток СМФ, а также определения патогенетической роли этих нарушений при ЭБВ и ЦМВ инфекциях у детей, позволит углубить представления об иммунопатогенезе, выработать критерии прогнозирования течения и исходов ИМ.
Цель исследования
Изучить значение поражения Эпштейна-Барр вирусом и
цитомегаловирусом клеток системы мононуклеарных фагоцитов в
формировании соматической патологии у детей-реконвалесцентов
инфекционного мононуклеоза.
Задачи исследования
-
Оценить влияние ЭБВ и ЦМВ на систему мононуклеарных фагоцитов у детей-реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза
-
Изучить частоту встречаемости и характер соматической патологии, сформировавшейся у детей в течение года после дебюта инфекционного мононуклеоза ЭБВ и ЦМВ-этиологии
-
Изучить взаимосвязь между нарушениями в работе системы мононуклеарных фагоцитов и характером соматической патологии у детей-реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза ЭБВ и ЦМВ-этиологии
Научная новизна
Выявлены особенности формирования соматической патологии в зависимости от этиологии герпетической инфекции.
Проведена длительная динамическая оценка состояния СМФ у детей-реконвалесцентов ЭБВ ИМ и ЦМВ ИМ.
Определены сроки поражения тканевых макрофагов ЦМВ при первичном приобретенном инфицировании у детей.
Установлена связь между инфицированием ЦМВ и угнетением работы СМФ.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Описан характер соматической патологии, формирующийся у детей-реконвалесцентов ЭБВ ИМ. В течение года после клинического дебюта ИМ достоверно увеличивается число часто болеющих детей, число детей с гипертрофическими и окклюзионными заболеваниями ЛОР-органов, а также анемиями и гепатитами.
Описан характер соматической патологии, формирующийся у детей-реконвалесцентов ЦМВ ИМ. В течение года после клинического дебюта ИМ достоверно увеличивается число часто болеющих детей, число детей с рецидивирующими гнойными заболеваниями ЛОР-органов, обструктивными заболеваниями дыхательной системы, анемиями и гепатитами.
Полученные в результате исследования данные расширяют представления о патогенетических механизмах формирования соматической патологии у детей-реконвалесцентов ЦМВ ИМ.
Методология и методы исследования
Методологической основой для диссертационной работы послужили
труды отечественных и зарубежных авторов по теме исследования. Дизайн
клинического исследования представляет собой сравнительный анализ с
использованием клинических, лабораторных и статистических методов
исследования. Полученные данные систематизированы, изложены в главах
собственных исследований. Сформулированы выводы, практические
рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы.
Положения, выносимые на защиту
1. Различные локусы персистенции для ЦМВ и ЭБВ будут определять
различный характер патологических изменений у детей-рековалесцентов
инфекционного мононуклеоза ЦМВ-этиологии и ЭБВ-этиологии.
-
Поражение СМФ у детей-реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза ЦМВ-этиологии обуславливает нарушение механизмов антибактериальной защиты и способствует формированию вторичных бактериальных инфекций.
-
Поражение СМФ у детей-реконвалесцентов реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза ЦМВ-этиологии обуславливает усиление коллагенизации в зоне воспаления и способствует фибротическим изменениям органов и тканей.
-
Поражение СМФ у детей-реконвалесцентов ЦМВ ИМ обуславливает нарушение транспорта и утилизации железа с формированием анемии.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенного исследования
определяется соответствием его критериям доказательной медицины,
репрезентативностью выборок обследованных пациентов, достаточным объёмом
проведенных наблюдений и использованием современных аналитических
методов исследования. Примененные статистические методы адекватны
поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и
практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа
полученных данных. Результаты исследования оформлены в тезисах, статьях,
внедрены в лекции и практические занятия с педиатрами, инфекционистами и
врачами смежных специальностей. Разработанные рекомендации были
внедрены в лечебно - диагностический процесс ГБУЗ МДГКБ ДЗМ (главный
врач д.м.н., проф. И. Е. Колтунов), ГБУЗ ДГКБ №9 им. Сперанского ДЗМ
(главный врач д.м.н., проф. Корсунский А. А.), ФГБУ «РДКБ» (и. о. главного
врача к.м.н. Константинов К. В.). Материалы диссертации доложены и
обсуждены на 9 конгрессах и научно – практических конференциях, в том числе:
на ХI Конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и Инфекция» (Москва, 5-7
декабря 2012г.); на ХII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные
вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», (Москва, 11-13
декабря 2013г.); на ХIII Конгрессе детских инфекционистов России
«Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики»,
(Москва, 11-13 декабря 2014 г.), на ХIV Конгрессе детских инфекционистов
России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и
вакцинопрофилактики» (Москва, 10-12 декабря 2015г.), на IX Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 18-19 мая 2016 г.).
По материалам диссертации опубликованы 10 печатных работы, в том числе, 6 статей, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК; тезисы докладов в сборниках специализированных конгрессов, конференций, симпозиумов.
Личное участие автора в получении результатов.
Автором осуществлено планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации: отбор пациентов, динамическое наблюдение за пациентами, анализ данных клинического обследования, назначение и контроль терапии, забор биологического материала для исследования, проведение экспериментального исследования. Разработаны схемы и алгоритмы диагностики и лечения герпесвирусных инфекций у детей раннего возраста. Проведены обобщение, анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы, практические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 115 страницах, включает введение,
обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», 2 главы
собственных исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы,
практические рекомендации, список использованной литературы. Работа
иллюстрирована 24 таблицами и 18 рисунками, 5 выписками из историй болезни.
Система мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Нарушение работы клеток СМФ и формирование соматической патологии
По данным разных исследователей, на долю ЭБВ приходится от 30% до 87% всех случаев ИМ [21, 60].
Вирус Эпштейн-Барр относится к семейству Herpesviridae, которое состоит из трёх подсемейств: -Herpesviridae, куда относят Herpes Simplex Virus I-II типов и Varicella Zoster Virus (эти вирусы характеризуются споособностью к цитолизу, быстрой репликацией и бессимптомным персистированием в нейрональных клетках); -Herpesviridae, куда относят Cytomegalovirus, Human Herpes Virus 6, Human Herpes Virus 7 (имеют длительный цикл репликации, могут находиться в латентном состоянии в разных органах и тканях, оказывают выраженное цитопатическое действие с развитием цитомегалии); и -Herpesviridae, к которому и относится ЭБВ. Как и другие представители семейства -Herpesviridae (для человека также патогенным является Human Herpes Virus 7), ЭБВ обладает способностью избирательно размножаются в клетках лимфоцитарного ряда и обладают способностью озлокачествлять их .
В настоящее время установлено, что ЭБВ ассоциирован с целым рядом онкологических (преимущественно лимфопролиферативных) и аутоиммунных заболеваний (классические ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и др.). ЭБВ может вызывать хронические манифестные и стертые формы заболевания, протекающие по типу хронической ЭБВ-инфекции [6, 9, 60, 136].
В липополисахаридной капсуле ЭБВ определяются специфические антигены: вирусно-капсидный (VCA), ядерный (NA), ранний (ЕА) и мембранный (МА). В составе вириона содержится до 40 полипептидов, капсид имеет диаметр 120-150 нм [10, 124].
Наибольшую значимость в диагностике ИМ имеют ранний (ЕА), ядерный (NA) и вирусно-капсидный антигены (VCA). Время появления этих антигенов и их биологическая значимость неодинаковы [10, 138]. ЕА ЭБВ экспрессируется на первых стадиях репликации вируса в клетках до начала синтеза вирусной ДНК. NA участвует в образовании нуклеопротеинового комплекса, включающего двуспиральную ДНК вируса, a VCA формирует оболочку капсида ЭБВ. Дифференцированный во времени синтез вышеописанных вирусных белков и выработка к ним в организме специфических антител позволяют с высокой точностью диагностировать различные стадии ЭБВ-инфекции [138].
Первичная инфекция чаще возникает в детстве. Большинство людей во всём мире инфицируются ЭБВ в возрасте до 3 лет. Чаще ИМ болеют дети 2-10 лет [36]. Это связано с тем, что в течение первого полугодия жизни ребенок пассивно защищен от ЭБВ-инфицирования материнскими антителами, титр которых уменьшается с возрастом [18].
Проникший в макроорганизм ЭБВ сохраняется в нём на всю жизнь, при этом главным очагом латенции и «резервуаром» инфекции являются В-лимфоциты [5, 41]. Как правило, входными воротами служат слизистая оболочка носоротоглотки. В клетках лимфоэпителиального кольца происходит быстрое размножение возбудителя. Как правило, заражение протекает бессимтномно, либо с минимальными катаральными проявлениями, слабо выраженной лимфаденопатией и незначительной лихорадкой [10]. Клиническая картина ИМ наблюдается как правило в случае большой инфицирующей дозы и/или у человека, находящегося в состоянии транзиторной/постоянной иммунносупресии [10].
ЭБВ специфично связывается с CD-21-рецептором для на поверхностной мембране как В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов, встраивает свою ДНК-последовательность в геном лимфоидных клеток и образовывает плазмиды в их кариоплазме [107]. Связь с ЭБВ стимулирует митоз В-лимфоцитов, таким образом увеличивая популяцию инфицированных клеток [41]. Эти клетки длительное время находятся в тонзиллярных криптах, становясь очагом персистенции вируса и позволяя вирусу выделяться во внешнюю среду с орофарингеальной слизью и слюной, также распространяться лимфогенным и гематогенным путем. При острой или активной инфекции преобладает литическая репликация ЭБВ, приводящая к гибели клетки-хозяина и массивному выбросу новых вирионов в межклеточное пространство [107]. Кроме того, ЭБВ способен трансформировать В-лимфоциты, угнетая апоптотическую потенцию данных клеток [41, 107]. Сохраняя инфицированные В-лимфоциты от апоптоза, ЭБВ одновременно усиливает апоптоз Т-лимфоцитов и нейтрофилов, чем создает условия для прогрессирующей лимфопролиферации В-клеток и, в тяжёлых случаях, озлокачествления лимфоидной ткани, из-за угнетения Т-клеточного иммунологического контроля [110]. Иммортализированный таким образом В-лимфоцит с интегрированным в геном ЭБВ бесконтрольно реплицируется и является мощным очагом латенции вируса [123].
Анализ литературных данных по теме «герпесвирусная инфекция и соматическая патология»
(15%) на 20-30 минут до изменения раствора Для выявления антигенов в лейкоцитах периферической крови необходимо остановить процесс свертывания после ее забора, путем помещения крови в специальную пробирку с антикоагулянтами (ЭДТА или гепарин). В дальнейшем содержимое пробирки разделяется на плазму (надосадочную жидкость) и форменные элементы крови с помощью центрифугирования. Лейкоциты находятся на границе плазмы и форменных элементов в виде тонкого серо-белого кольца. При помощи пастеровской пипетки с грушей удаляется надосадочная жидкость. Той же пипеткой аккуратно собирается лейкоцитарная пленка и переносится в пробирку с заранее приготовленным раствором NH4Cl с опалесцирующего до прозрачного, после чего раствор вновь центрифугируют. После образования осадка надосадочную жидкость заменяют ее физиологическим раствором и повторно центрифугируют. Указанная процедура повторяется дважды. После окончания второго центрифугирования, осадок пипеткой помещают в лунку стандартного луночного предметного стекла. Далее осадок высушивают при комнатной температуре, фиксируют холодным ацетоном 30 минут и сушат. После этого на образец наносят специфическую гипериммунную (либо моноклональную) сыворотку. Затем образец помещают во влажную камеру и экспонируют 30 мин при t = 37 0С. После инкубации во влажной камере препарат отмывают в проточной воде 20 мин и снова сушат. Далее на образец наносят раствор флюоресцентной сыворотки и родамина и повторно инкубируют во влажной камере. После очередной инкубации препарат отмывают и сушат. Далее препарат микроскопируют в УФ свете, при Х- 400 кратном увеличении микроскопа Ломо ЕС Люмам РПО 11.
Вышеописанный метод детекции антигенов ЭБВ и ЦМВ использовался как при первичном обследовании, так и во время катамнестического наблюдения в всех временных точках исследования.
С целью исключения детей с герпетической микст-инфекцией все наблюдаемые обследовались на наличие антител в сыворотке крови к вирусу герпеса I-II, VI типов методом ИФА; антигенов данных вирусов в клетках периферической крови методом РНИФ (исследования проводились на базе лаборатории оппортунистических инфекций ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи); и ДНК HSV I-II, HHV6 типа (данный метод исследования выполнен на базе ФГУН «Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии» Роспотребнадзора и его коммерческого отдела – «Центра Молекулярной Диагностики»).
Также использовались различные серологические, аллергические диагностические пробы, молекулярно-генетические методы исследования для исключения «конкурирующей» инфекционной патологии: хламидийной, микоплазменной инфекции, иерсиниоза, псевдотуберкулёза, сальмонеллёза, туберкулёза, вирусов респираторной группы, энетровирусов, вирусов гепатита В, С, ВИЧ. Необходимость того или иного исследования определялась клинико-анамнестической картиной у каждого конкретного пациента.
Обследования на маркеры «конкурирующей» инфекционной патологии также неоднократно повторялись в рамках катамнестического наблюдения.
Функциональное состояние клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) с помощью модифицированного метода «кожного окна» (по Rebuck J.W., Crowley J. A.). Данный метод позволяет смоделировать стереотипную асептическую воспалительную реакцию (АВР), в результате чего становится возможным оценить характер течения АВР, степени ее фиброзирования, исследовать состав клеточного экссудата и функциональное состояние его клеток. Решение этой задачи достигается тем, что проводится поверхностная скарификация кожи на передней поверхности предплечья в верхней трети, предварительно обработанной этиловым спиртом. Скарификатором снимается участок эпидермиса размером 0,5 х 0,5 см. без повреждения дермы и ее капилляров. Ранку покрывают стерильным стеклом, которое фиксируется лейкопластырем, и экспонируют его в течение 24 часов. Полученный отпечаток экссудата АВР на стекле высушивают и фиксируют 96% этанолом, окрашивают метиленовой синькой и микроскопируют с иммерсией в световом микроскопе (объектив 90) с масляной иммерсией. В процессе микроскопии отпечатка АВР оценивается морфология, целостность и стадия созревания клеток СМФ -моноцитов-макрофагов, накопление нейтрофилов, лимфоцитов и фибробластов.
Степень фиброзирования зоны АВР оценивается по объему продукции коллагена фибробластами в баллах: «0»- отсутствие во всех полях АВР волокнистых структур (рисунок 5), «1»- слабое накопление нежных коллагеновых волокон в виде единичных структур в редких полях зрения (рисунок 6), «2»-умеренное накопление коллагена в виде разрозненных волокон во всех полях зрения (рисунок 7), «3»- выраженное, значительное накопление волокон с видимой продукцией фибробластами коллагена в виде массивных пучков во всех полях зрения при значительном скоплении экссудата и грубой структурной Рисунок 5. Хемотаксис макрофагов в зоне АВР в норме деградации макрофагальных элементов или полном их отсутствии в зоне АВР (рисунок 8).
Накопление единичных нежных волокнистых структур в зоне АВР. Накопление единичных фибробластов. Хемотаксис макрофагов соответствует норме Рисунок 7. Накопление грубых разрозненных волокон на фоне снижения хемотаксиса макрофагов и их структурной деградации и усилении хемотаксиса фибробластов
Накопление грубых волокнистых структур в виде пучков на фоне значительного накопления фибробластов. Угнетение хемотаксиса макрофагов с признаками их структурной деградации Данное исследование проводилось всем пациентам при первичном обследовании, а также в указанных временных точках в рамках катамнестического наблюдения. Важным в оценке показателей антигенной нагрузки являлось определение антигенов CMV, EBV с помощью РНИФ в макрофагах клеточного экссудата асептического воспаления, также полученных с помощью метода «кожного окна». Техника получения отпечатка экссудата АВР идентична вышеописанной. После получения отпечатка он фиксируется холодным ацетоном в течение 30 минут и высушивается. Дальнейшая техника постановки РНИФ происходит по той же методике, что и РНИФ для определения антигенов в клетках периферической крови. Данный метод обследования применялся лишь у тех пациентов, у которых при окраске отпечатка АВР метиленовой синькой были выявлены хотя бы единичные клетки и/или следы межклеточного экссудата.
Тест«кожногоокна» Оценка состояния клеток СМФ Отпечаток АВР 153 765 Результаты исследований обработаны с использованием непараметрических методов вариационной статистики. Программное обеспечение – BIOSTAT 2009. Средние величины представлены с указанием стандартных отклонений (M±SD). Для анализа статистической значимости различий между группами по клиническим и лабораторным проявлениям болезни использовался двусторонний критерий Манна-Уитни (р 0,05). Для определения статистической значимости различий в частоте встречаемости анализируемых признаков в изучаемых группах использовался критерий хи-квадрат (р 0,05).
Влияние ЦМВ на СМФ у детей- реконвалесцентов ИМ
Как видно из данных таблицы, у детей-реконвалесцентов ЦМВ ИМ гипертрофические изменения со стороны лимфоидной ткани с наибольшей частотой регистрировались в течение первых 3-х месяцев от дебюта ИМ: их количество в группе возросло на 15 человек, а уровень статистической достоверности для данного признака при сравнении с первоначальным состоянием здоровья составил 0,01 p 0,05. Однако, у значительного числа из этих пациентов (9 человек из 21) к шестому-девятому месяцам катамнестического наблюдения наблюдалась инволюция гипертрофированной лимфоидной ткани. Таким образом, к концу первого года катамнестического наблюдения гипертрофические изменения аденоидов/миндалин отмечались у 10 человек (что всего на 4 человека больше по сравнению с исходными данными), а уровень статистической достоверности в данном случае составил p 0,05.
В то же время, в течение года катамнестического наблюдения, у 15 человек из 58 (25,86%) были зарегистрированы гнойные заболевания ЛОР-органов. Уровень статистической достоверности для данного признака при сравнении с первоначальным состоянием здоровья составил 0,01 p 0,05.
Примечательно, что 7 детей гнойные заболевания ЛОР-органов развивались на фоне нормальной или субфебрильной температуры, и характеризовались стремительным развитием симптомов, когда явления гнойного отита возникали практически одновременно началом ОРВИ.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение за девочкой Полиной З., возраст которой на момент включения в исследования составил 2 года 5 месяцев.
Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологически. Роды без особенностей. Развивалась нормально. До заболевания ЦМВ ИМ болела редко (ОРВИ с фебрильной лихорадкой 1-2 раза в год). Однократно перенесла катаральный средний левосторонний отит в 1 год 4 мес.
В мае 2011 года перенесла ЦМВ ИМ. Заболевание протекало с явлениями генерализованной лимфаденопатии, катарального тонзиллофарингита, умеренно выраженного аденоидита, фебрильной лихорадки в течение 5 дней, умеренной гепатоспленогмегалии (печень +4,0 см, селезёнка +0,5 см). В общих анализах крови – без гематологических сдвигов. Серологическое исследование на Mc. pn., Ch. pn, - отрицательно. ПЦР крови от 11/05 (4 день болезни): ДНК ВПГ 1-2, ЭБВ, ВГЧ 6 типа не обнаружены; ДНК ЦМВ (+). ИФА anti СMV IgМ положительно (высокий титр); anti CMV IgG отрицательно); антитела к ВПГ 1-2, ЭБВ, ВГЧ 6 типа не обнаружены). РНИФ для обнаружения антигенов ЦМВ в клетках крови положительная (визуализируется большое количество поражённых клеток).
Проведенный на 4 день болезни тест «кожного окна» не выявил грубых изменений в клетках СМФ. Антигенов вирусов в отпечатке АВР не обнаружено.
Бактериологический посев из носа и зева роста не дал.
С третьего дня болезни начато лечение Вифероном в дозе 500 тыс. МЕ х 2 раза в день per rectum.
К 12 дню болезни явления тонзиллофарингита и аденоидита разрешились, температура полностью нормализовалась, размеры мечении и селезёнки сократились (печень +3,0 см, селезёнка не пальпируется), несколько уменьшились явления лимфаденопатии.
В августе 2011 года (через 3 мес. от момента дебюта ЦМВМ) девочка впервые переболела двусторонним острым средним гнойным перфоративным отитом на фоне ОРВИ. При этом температура на момент данного заболевания не повышалась выше 37,6С, а самопроизвольная перфорация барабанной перепонки произошла на 3-й день от начала появления катаральных явлений. На рисунке 13 представлена отоскопическая картина исследования во время одного из эпизодов гнойного отита у данной пациентки. Рисунок 13. Отоскопическая картина исследования во время одного из эпизодов гнойного отита у данной пациентки
В бактериологическом посеве отделяемого из уха выделен St. Pneumonia. В общих анализах крови – без выраженных гематологических сдвигов. Серологическое исследование на Mc. pn., Ch. pn, - отрицательно. ПЦР крови от 28/08: ДНК ЭБВ, HHV 6 типа, HSV1-2 не обнаружены; ДНК ЦМВ (+). ИФА anti СMV IgМ слабоположительно; anti CMV IgG 1:600 (начальный диагностический титр); антитела к EBV, HHV 6 типа не обнаружены, IgM к HSV 1-2 не обнаружены, IgG к HSV 1-2 1:200(анамнестический титр). РНИФ для обнаружения антигенов CMV в клетках крови положительная (визуализируется большое количество поражённых клеток).
В проведенном повторно тесте «кожного окна» через 24 часа от постановки реакции выявлены морфологически неполноценные моноцитарные клетки, единичные нейтрофилы. При применении РНИФ в 34% моноцитарных клеток обнаружены антигены CMV.
C августа 2011 по апрель 2012 года девочка перенесла 8 эпизодов гнойных отитов (3 – левосторонних, 5 – двусторонних) на фоне субфебрильной или нормальной температуры. В бактериологических посевах отделяемого из уха попеременно выделен St. Pneumonia, HIB; в трёх случаях бактериальные посевы роста не дали.
Девочка неоднократно обследована в иммунологическом центре при ДКДЦ ДГКБ №9, патологии не выявлено. Серологическое исследование на HBS-Ag, anti HCV, ВИЧ – отрицательно.
Эндоскопическое обследование носоглотки не выявило гипертрофических изменений со стороны лимфоэпителиального кольца.
Повторное обследование на EBV, HHV6 типа дало отрицательный результат. Титр IgG к CMV к ноябрю 2012 года (6 мес. от дебюта ЦМВМ) нарос до 1:1200. РНИФ продолжала детектировать антигены CMV в клетках крови и клетках СМФ.
Тест кожного окна, проведённый в марте 2012 года (через 9,5 мес. дебюта ЦМВМ) показал глубокое угнетение СМФ: в отпечатке АВР визуализировалось большое количество коллагеновых и эластиновых волокон, клеток в образце не найдено).
Вакцинация Превенар-13, Хибериксом, проведённая в октябре 2011 года, уменьшила частоту рецидивов, однако в посевах гнойного отделяемого из уха стала расти Moraxella catarrhalis .
В декабре 2011 года была проведена установка шунта в барабанную перепонку левого уха без эффекта.
Повторный курс лечения Вифероном с октября 2011 по апрель 2012 также оказался малоэффективным.
В апреле 2012 года был проведен 14-дневный курс ацикловиром per os в сочетании с 2-х кратным переливанием Неоцитотекта. Проведенная через 10 дней РНИФ не выявила антигены ЦМВ в клетках крови (провести РНИФ в клетках АВР не представлялось возможным из-за отсутствия таковых в образце), ПЦР на ДНК ЦМВ (-).
С апреля 2012 года по апрель 2013 года эпизодов отита не было. За это время ребёнок 4 раза болел ОРВИ, 3 из них – с фебрильной лихорадкой.
При обследовании в июле 2012 года ДНК ЦМВ (-), ИФА anti СMV IgМ отрицательно; anti CMV IgG 1:800, РНИФ для обнаружения антигенов CMV в клетках крови и клетках СМФ отрицательная; в тесте кожного окна наблюдается тенденция к увеличению количества макрофагальных клеток, уменьшение количества волокон.
Гематологические изменения у детей-рековалесцентов ИМ
По данным наших наблюдений, максимальное число детей с гепатитом при ЦМВ отмечалось через 3 мес. после дебюта ИМ у 34 из 58 пациентов реконвалесцентов ЦМВ ИМ гепатит носил характер острого процесса, при котором патологические изменения со стороны печени отмечались лишь в первый месяц после дебюта болезни. Однако, у 16 детей из 58 явления гепатита были стойкими, прогрессировали с течением времени и сопровождались достаточно быстрым развитием фибротических изменений ( по данным УЗИ, фибротеста и фиброэластометрии).
Мы предполагаем, что изменения, выявленные в первые 3 месяца катамнестического наблюдения, можно расценить в первую очередь как «отголоски» острого инфекционного процесса, при котором, на фоне высокой вирусной нагрузки ЦМВ способен оказывать прямое цитопатическое действие на гепатоцит.; изменения, формирующиеся у пациентов через год от дебюта заболевания связаны, в первую очередь, с поражением ретикулоэндотелиальной системы и нарушениями, развивающимися в строме органа (о чём косвенно свидетельствуют данные УЗИ и фиброэластометрии). Такие изменения носят стойкий характер, меняют структуру органа и, при отсутствии терапии, прогрессируют со временем. Дело в том, что в основе стромальной структуры печени лежат клетки ретикулоэндотелиальной системы. Угнетение же макрофагального звена иммунитета приводит к увеличению в структуре коллагеновых и эластиновых волокон, а значит, быстрому фиброзированию. Можно предполагать, что патомофрологические изменения в данном случае схожи с теми, что происходят при хроническом течении гепатита В и С, которые описаны Харламовой Ф. С. [86].
Максимальное количество детей с анемией, как и при ЭБВ, отмечалось на 9-ом месяце катамнестического наблюдения (частота встречаемости детей с данной патологией возросла на 18,97%, уровень статистической значимости различий по сравнению с анамнестическими данными до ИМ составил 0,01 p 0,05). При этом у 14 детей анемия являлась железодефицитной, и хорошо поддавалась лечению с помощью коррекции питания и дополнительного приёма препаратов железа. Как и при ЭБВ, данные нарушения были расценены нами как «анемию хронического воспаления». Однако, у 13 человек с наиболее тяжелой анемией лечение препаратами железа и витаминотерапия эффекта не дали, и лишь при назначении специфической противовирусной и иммуномодулирующей терапии мы отмечали выраженную положительную динамику. У всех 13 пациентов данные нарушения отмечались на фоне сильной депрессии СМФ, что позволило предположить у них нарушение утилизации гемосидерина в связи с неспособностью макрофагальной клетки адекватного её поглощения и транспорта (данный механизм описан в работе Фаткуллиной Г. Р. c соавторами в 2014 г.). Таким образом, при прогрессивном угнетении СМФ без специфического противовирусного лечения степень анемии будет лишь нарастать.
Частота встречаемости обструктивных заболеваний респираторного тракта в группе пациентов с ЦМВ возросла на 15,52% (уровень статистической значимости различий по сравнению с анамнестическими данными до ИМ составил 0,01 p 0,05). Можно предположить, что этот факт обусловлен в первую очередь увеличением частоты острых респираторных заболеваний в целом. Однако, в группе пациентов с ЭБВ, в которой также отмечался существенный рост заболеваемости респираторными инфекциями, статистически значимой тенденции к увеличению частоты обструктивных заболеваний не наблюдалось. По нашему мнению, увеличение частоты обструктивных заболеваний респираторного тракта может быть связано не только с увеличением частоты ОРЗ, но и с развитием фибротических изменений в зоне воспалительной реакции на фоне угнетения работы СМФ (что подтверждается усилением коллагенизации в зоне АВР «кожного окна» у данных пациентов). Вышеуказанные признаки повреждения структуры и функции макрофагов зоны АВР, фиброгенная направленность (коллагенизация) в её течении свидетельствовали о воспалительной инфильтрации с зарождающейся программой хронизации воспаления и фиброза, что давало основание полагать об аналогичном течении воспалительного процесса и его исходов в дыхательных путях у детей с обструктивными заболеваниями дыхательной системы. Найденные нами корреляции между развивающимся угнетением работы СМФ и обструктивными заболеваниями дыхательной системы согласуются с данными, полученными Булгаковой В. А. , Кладовой О. В., Щербаковой А. А.[13, 31, 92].
Несмотря на то, что в литературе мы неоднократно встречали указания на роль ЦМВ в развитии васкулитов и гломерулонефритов, в нашем исследовании мы не получили подтверждения. По всей видимости, как и в случае с ЭБВ, для реализации клинических проявлений этих заболеваний, развивающихся на основе формирующегося сосудистого воспаления, также должно пройти большее, чем 1 год, количество времени.
Несмотря на то, что у одной девочки 8 лет мы наблюдали дебют сахарного диабета первого типа через 7 мес. от перенесённого ИМ, убедительных данных, свидетельствующих о ведущей роли ЦМВ в развитии данного процесса, нами не получено, т.к. выявлена генетическая предрасположенность к данному заболеванию (сахарный диабет 1 типа у матери и у двоюродной сестры по материнской линии). Таким образом, встречающиеся в литературе исследования о роли ЦМВ в развитии сахарного диабета в нашем исследовании не нашли убедительного подтверждения. Можно лишь предположить, что учащение респираторных заболеваний на фоне ЦМВ выявляет locus minoris, которые предопределены генетически, однако сам ЦМВ при этом не оказывает никакого специфического воздействия на паренхиму железы.
По литературным данным, репликация ЦМВ происходит в лейкоцитах, дифференцированных клетках системы мононуклеарных фагоцитов, при этом нарушается структура микротубул аппарата Гольджи макрофагов без их гибели. Четыре гликопротеина ЦМВ позволяют избегать иммунного надзора хозяина, при этом они экспрессируют Fc-рецепторы для Fc-участка IgG и предотвращают лизис клетки. В то же время ЦМВ синтезирует протеин, гомологичный HLA1, связывающийся с р-2-МГ, в результате образования подобного комплекса ингибируется нейтрализация вируса антителами. Маскируются антигенные детерминанты, необходимые для связывания антителами вирусных частиц). Такое изменение поверхностных молекул приводит к тому, что отсутствие дифференцированных макрофагальных клеток не воспринимается организмом человека как проблема, так в интерлейкиновой сети Р-2-МГ-ассоциированный белок замешает ИЛ-10, в норме вырабатываемый макрофагальной клеткой [101, 103, 109, 115].
При этом любая внешняя провокация (ОРВИ, стресс, повышенная инсоляция) запускают процесс реактивации ЦМВ, который происходит в СD14 на уровнях их макрофагальной дифференцировки.
На рисунке 17 отражена выявленная нами временная корреляция между присутствием вируса в макрофагальной клетке, развивающимся угнетением системы мононуклеарных фагоцитов и формированием соматической патологии.