Введение к работе
Актуальность темы
В течение последних десяти лет на фоне изменения социально-экономических основ нашего общества и значительного увеличения заболеваемости и смертности от туберкулеза выявилась недостаточная эффективность прежних противотуберкулезных мероприятий (Хоменко А.Г.,1994; 1997; 1998; Васильев А.В., Гришко А.Н.,1996; Приймак А.А., Кучеров А.Л., 1997; Урсов И.Г. и соавт, 1997; Литвинов В.И. и соавт. 1998).
Особое внимание продолжает привлекать лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких. Существующие между ними различия по социальным, экономическим, психологическим и, естественно, медицинским параметрам обусловливают необходимость дифференцированного подхода при организации их лечения. Основу такого подхода должны составлять достижения здравоохранения, медицины и фтизиатрической специальности.
Для здравоохранения и медицины конца нашего столетия характерны прогрессивные тенденции, суть которых достаточно многогранна. Возрастает роль фундаментальных медико-биологических исследований с использованием новых возможностей в профилактике и лечении болезней. Разрабатываются стандарты в диагностике и лечении больных. Большое внимание уделяется сокращению сроков пребывания больных в стационаре с акцентом на их амбулаторном обследовании и лечении. Несомненны тенденции к ускорению излечения больных при меньших затратах.
Все перечисленные направления отражаются во фтизиатрии. Так, исследования генетической структуры и иммунологических механизмов позволяют в определенной степени оценить восприимчивость человека к заболеванию туберкулёзом и возможную тяжесть его течения (Авербах М.М., 1980; Хоменко А.Г. и соавт. 1990; Литвинов В.И. и соавт., 1996). Ценность критериев, связанных с генетической структурой очевидна, поскольку генетические характеристики стабильны и не требуют повторного исследования в процессе лечения. Однако имеющиеся данные требуют дальнейшего осмысления и развития с целью совершенствования лечения больных туберкулезом легких.
Экспертами Всемирной организации здравоохранения (1998), разработаны стандартные схемы антибактериальной терапии туберкулеза легких. Осуществление программы ВОЗ в отдельных регионах России подтверждает принципиальную возможность ее применения в нашей стране. Вместе с тем опыт российских фтизиатров свидетельствует о более низких результатах стандартной химиотерапии - 73-
75% прекращения бактериовыделения; в других странах прекращение бактериовы-деления отмечается у 85% больных. Необходимы модернизация и адаптация предлагаемых ВОЗ программ и схем к географическим и национальным особенностям России, а также к особенностям менталитета россиян (Хоменко А.Г.,1996; 1998; Цуканов В.И. и соавт., 1996; Стрелис А.К. и соавт. 1997). Важную роль в излечении больных впервые выявленным туберкулезом имеют и своевременные хирургические вмешательства (Репин Ю.М. 1982; Перельман М.И., Стрельцов В.П.,1985; Наумов В.Н.,1997; Перельман М.И.,1998). Однако, влияние длительности предоперационной антибактериальной терапии на возможность выполнения малых резеций легких, частоту послеоперационных осложнений и эффективность хирургического вмешательства изучены недостаточно.
Существенные изменения происходят также в плане сокращения сроков лечения больных, наблюдения за ними, а также в разумной экономии финансовых средств (Гавриленко B.C., Хрулева Т.С., 1994; Худушина Т.А. и соавт., 1994,1996; Ковалева СИ. и соавт.,1996).
Эффективность, продолжительность и стоимость лечебных мероприятий в значительной степени зазисят от организационной формы, лечения. При этом изменения в экономической и социальной ситуации в России исключают возможность привычной для российских фтизиатров 100%-ной госпитализации впервые выявленных больных туберкулезом легких. С этой позиции при впервые выявленном туберкулезе оправдано и перспективно применение антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. Амбулаторное лечение больных туберкулезом в 3 раза дешевле стационарного и его обоснованное использование позволит избежать неоправданных дополнительных расходов, связанных с госпитализацией. В течение ряда лет предпринимаются отдельные попытки лечения больных туберкулезом легких в дневных стационарах (Рудой Н.М. и соавт., 1994; Упорова Е.Ф. и соавт., 1994; Казаков И.М. и соавт.,1996; Козлова М.К. и соавт., 1996; Лебедев В.М. и соавт., 1996; Одинец B.C. и соавт. 1996; Жук Н.А. и соавт., 1997) и в амбулаторных условиях (Ра-даев В.П., 1987; Урсов И.Г., 1989; Кононенко В.Г., 1992; Краснов В.Н. и соавт., 1997). В изменившихся социально-экономических условиях такие организационные формы стали использовать и при впервые выявленном туберкулёзе лёгких (Урсов И. Г. и соавт., 1997; Мамонтов О.А.,1998).
При выборе организационной формы и метода лечения, по-видимому, должны быть учтены особенности туберкулезного процесса, возможные осложнения, сопутствующие заболевания, а также определенные социальные факторы. Большое
значение имеют сведения, позволяющие судить об основных тенденциях в течении заболевания и прогнозировать реакцию на противотуберкулезную терапию, а также возможное хирургическое вмешательство. Необходимо также учитывать существование внутрибольничной трансмиссии микобактерий туберкулеза (Sepkowitz К., 1996). В настоящее время эти вопросы изучены недостаточно и требуют дальнейшего исследования в связи с неизбежной реформой системы противотуберкулезных мероприятий, которая пока предполает ведущую роль стационарного лечения всех впервые выявленных больных.
Целью настоящего исследования является совершенствование лечебной тактики при впервые выявленном туберкулезе легких и обоснование роли амбулаторного обследования и лечения в изменившихся социально-экономических условиях.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Выяснить особенности ассоциации генетических систем белков крови с заболеванием туберкулезом, его клиническим течением и эффективностью лечения.
-
Сопоставить локальные и системные изменения иммунологической и неспецифической реактивности и выяснить их связь с генетическими системами белков крови при туберкулезе легких.
-
Определить показания для амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких и оценить его эффективность.
-
Определить целесообразность, сроки хирургических вмешательств и методику предоперационного обследования больных с впервые выявленным туберкулезом легких.
-
Выяснить распространенность и концентрацию возбудителя туберкулеза в воздухе помещений терапевтического и хирургического отделений фтизиатрического стационара.
Научная новизна
Установлено участие ряда генетических систем белков крови в дифференциации между больными туберкулезом легких и практически здоровыми людьми. Обнаружена корреляционная зависимость между генетической структурой впервые выявленных больных туберкулезом легких и особенностями клинико-рентгенологических проявлений заболевания. Выявлена сопряженность между фенотипами белков крови и эффективностью лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких.
Получены данные о существовании положительной ассоциации между некоторыми показателями реактивности организма больных и определенными фенотипами белков крови, связанными с заболеванием туберкулезом легких.
Установлены факторы, определяющие показания для амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в новых социально-экономических условиях, и дана оценка его эффективности. Исследована эпидемиологическая ситуация в семьях больных впервые выявленным туберкулезом, лечившихся амбулаторно.
Определены возможности применения малых резекций легких и вероятность послеоперационных осложнений в зависимости от длительности предоперационной терапии, методики предоперационного обследования и генетического фона больных.
Установлены возможность внутрибольничного воздушного распространения микобактерий туберкулеза и существование опасности дополнительного инфицирования больных в условиях противотуберкулезного стационара.
Практическая значимость
Фенотипы белков крови имеют значение для ориентировки в особенностях клинического течения впервые выявленного туберкулеза легких и прогнозирования эффективности лечения больных. Выявлена корреляция между генетически детерминированными фенотипами белков крови и некоторыми показателями иммунологической и неспецифической реактивности организма больного. Результаты исследования информативных генетических локусов полезно использовать при выборе организационной формы и метода лечения.
Установлено, что у большинства впервые выявленных больных туберкулезом легких ограниченной протяженности имеются определенные нарушения иммунологической и неспецифической реактивности, что свидетельствует о высокой вероятности дальнейшего прогрессированип туберкулезного процесса. Поэтому антибактериальную терапию у впервые выявленных больных необходимо начинать возможно раньше.
Определены основные показания и противопоказания для антибактериальной терапии в амбулаторных условиях при впервые выявленном туберкулезе легких.
При наличии показаний к хирургическому лечению у больных впервые выявленным туберкулезом легких ограниченной протяженности срок дооперационной антибактериальной терапии должен быть по возможности ограничен. Разработана методика амбулаторного обследования и амбулаторной предоперационной подго-
товки таких больных. Определены дополнительные генетические критерии, позволяющие в известной степени прогнозировать риск хирургического вмешательства.
Установлена прямая зависимость концентрации микробного аэрозоля возбудителя туберкулеза в воздухе помещений фтизиатрического стационара от числа находящихся в них бактериовыделителей. Обоснована целесообразность ограниченного пребывания впервые выявленных больных туберкулезом легких в помещениях противотуберкулезных учреждений с целью уменьшения дополнительного внутрибольничного инфицирования.
Положения диссертации, представляемые к зашите:
-
Генетическая структура больных впервые выявленным туберкулезом легких оказывает влияние на вероятность развития, клиническое течение заболевания и эффективность лечения.
-
При впервые выявленном туберкулезе легких ограниченной протяженности имеют место нарушения иммунологической и неспецифической реактивности, коррелирующие с генетической структурой больных.
-
Основными показаниями для амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких являются отсутствие выраженных клинических проявлений заболевания, ограниченная протяженность туберкулезного поражения, отсутствие полостей распада или их небольшие размеры, отсутствие бактериовыделения или его скудность; необходимым условием амбулаторного лечения является социальная адаптация больного к социально-экономическим условиям. Эффективность амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом не уступает эффективности лечения таких больных в стационаре.
-
Преимуществами амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких являются: уменьшение частоты прерывания основного курса антибактериальной терапии по инициативе больного, сокращение времени нетрудоспособности, уменьшение инвалидизации и уменьшение общей продолжительности лечения.
-
При наличии показаний к хирургическому вмешательству у больных впервые выявленным туберкулезом легких важно его своевременное осуществление. Оно способствует уменьшению объема резекции легкого, снижает частоту послеоперационных осложнений и длительность пребывания в хирургическом стационаре. Амбулаторное предоперационное обследование и амбулаторная предоперационная подготовка больных не ухудшают результатов операции и позволяют эффективнее использовать хирургический коечный фонд.
6 '
6. Госпитализация впервые выявленного больного туберкулезом легких во фтизиатрический стационар в определенной степени сопряжена с риском его дополнительного внутрибольничного инфицирования микобактериями туберкулеза.
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности НИИ фтизиопульмонологии ММА им.И.М.Сеченова, в противотуберкулезных диспансерах № 8, 18 и 20 г.Москвы, в областных противотуберкулезных диспансерах Смоленска и Рязани.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены: на III съезде фтизиатров Казахстана, Алма-Ата, 1988 г; на IX Украинской научно-практической конференции по грудной хирургии, Львов, 1990 г.; на 2-ом Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1990 г.; на научной конференции "Новое в легочной хирургии", Ашхабад, 1991г.; на IV съезде фтизиатров Казахстана, Алма-Ата, 1992 г.; на II научно-практической и научно-методической конференции молодых ученых с участием деятелей науки стран СНГ и зарубежья, Москва, 1993 г.; на II (XII) съезде врачей-фтизиатров Научно-медицинской ассоциации фтизиатров, Саратов, 1994 г.; на 5-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 1995 г.; на научно-практической конференции "Новые методы лечения туберкулеза легких", Москва, 1995 г.; на научной конференции "Молекулярные основы легочной патологии", Москва, 1995 г.; на 6-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996 г.; на Московской международной конференции по торакальной хирургии, Москва, 1996 г.; на Республиканской конференции фтизиатров "Вопросы организации противотуберкулезной помощи населению и лечение больных туберкулезом", Анапа, 1997 г.; на III съезде Научно-медицинской ассоциации фтизиатров, Екатеринбург, 1997г.; на заседании Московского общества фтизиатров, 1996 г.; на Московской международной конференции по хирургии туберкулеза, Москва, 1997 г.; на конгрессе Европейского общества пульмонологов, Берлин, 1997; на 7-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1998 г.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 33 работы, одна принята к печати.
Объем и структура диссертации