Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности лечения ко-инфекции хронического гепатита С и ВИЧ (обзор литературы) 13
1.1. Клинико-иммунологические особенности ХГС/ВИЧ – ко-инфекции 13
1.1.1. Особенности ХГС на фоне ВИЧ-инфекции 13
1.1.2. Особенности ВИЧ-инфекции на фоне ХГС 16
1.1.3. Системные поражения при ВГС/ВИЧ-ко-инфекции
1.2. Современные подходы к противовирусной терапии ХГС на фоне ВИЧ-инфекции 23
1.3. Предикторы эффективной противовирусной терапии ХГС на фоне ВИЧ-инфекции
1.3.1. Факторы со стороны вируса 28
1.3.2. Факторы со стороны хозяина 32
1.3.3. Иммунологические факторы 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 Характеристика контингента обследованных больных 45
2.2 Направления, методы и объем исследований
2.2.1 Общеклинические и инструментальные методы исследований 52
2.2.2 Серологические исследования 52
2.2.3 Молекулярно-генетическое исследование 52
2.2.4 Иммунологические исследования 53
2.2.5. Инструментальные методы исследования 53
2.2.6 Статистическая обработка результатов 54
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика ко инфекции вгс/вич с учетом противовирусной терапии ХГС (собственные наблюдения) 56
3.1. Клинико-лабораторные особенности коинфицированных пациентов с ВГС/ВИЧ 56
3.2. Клинико-лабораторные показатели у коинфицированных пациентов с ВГС/ВИЧ с учетом результата противовирусной терапии ХГС
3.2.1. Клинико-лабораторные показатели у коинфицированных пациентов с ВГС/ВИЧ на фоне успешной противовирусной терапии ХГС 68
3.2.2. Клинико-лабораторные показатели у коинфицированных пациентов с ВГС/ВИЧ, не достигших УВО при противовирусной терапии ХГС 76
3.3. Клинико-лабораторные показатели у коинфицированных пациентов с ВГС/ВИЧ, влияющие на результат противовирусной терапии ХГС 86
ГЛАВА 4. Цитокиновый статус и его оценка при противовирусной терапии хгс у вгс/вич коинфицированных пациентов 93
4.1 Оценка цитокинового статуса у больных ко-инфекцией ВГС/ВИЧ с
учетом эффективности противовирусной терапии ХГС 93
4.1.1 ИЛ-2 в сыворотке крови ВГС/ВИЧ-коинфицированных пациентов 95
4.1.2 ИЛ-4 в сыворотке крови ВГС/ВИЧ-коинфицированных пациентов 99
4.1.3 ИФН и антитела к нему в сыворотке крови ВГС/ВИЧ-коинфицированных пациентов 101
4.1.4 ИЛ-18 в сыворотке крови ВГС/ВИЧ-коинфицированных пациентов 106
4.1.5 ИФН в сыворотке крови ВГС/ВИЧ-коинфицированных пациентов 109
4.2 Оценка роли системы цитокинов в прогнозировании эффективности
противовирусной терапии ХГС на фоне ВИЧ-инфекции 113
ГЛАВА 5. Прогнозирование эффективности противовирусной терапии ХГС у ВГС/ВИЧ коинфицированных пациентов 119
Заключение 132
Выводы 144
Рекомендации для внедрения в практическое
Здравоохранение 146
Список сокращений 147
Список литературы 148
- Особенности ВИЧ-инфекции на фоне ХГС
- Общеклинические и инструментальные методы исследований
- Клинико-лабораторные показатели у коинфицированных пациентов с ВГС/ВИЧ на фоне успешной противовирусной терапии ХГС
- ИФН и антитела к нему в сыворотке крови ВГС/ВИЧ-коинфицированных пациентов
Введение к работе
Актуальность темы
Хронический гепатит С (ХГС) — самая частая причина поражения печени у ВИЧ-инфицированных пациентов, заразившихся в результате передачи ВИЧ парентеральным путем. В популяции больных с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации частота выявления ХГС составляет 60-70% (Пименов Н.Н. с соавт., 2012; Мукомолов С.Л. с соавт., 2014). Как правило, у данной категории пациентов в анамнезе отмечают случаи внутривенного введения наркотиков. Внедрение в клиническую практику антиретровирусной терапии (АРВТ) позволило снизить смертность и частоту оппортунистических инфекций, а также существенно повысить продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих условиях ХГС стал одной из основных причин смерти среди ВИЧ-инфицированных (Chen T.Y. et. al., 2013).
Клинические проявления ХГС на фоне ВИЧ-инфекции зависят от тяжести иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Усугубление иммунодефицита ускоряет прогрессирование гепатита С. Период времени до появления признаков печеночной недостаточности или печеночно-клеточного рака в среднем составляет 10-20 лет, в то время как у пациентов с моно-ВГС-инфекцией он составляет 30-40 лет (Байкова Т.А. с соавт., 2012; Jacobson I.M. et. al., 2013).
Принципиальные подходы к лечению ХГС на фоне ВИЧ-инфекции такие же, как и при моно-инфекции ВГС. Однако, необходимость применения АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции, а также лечение и профилактика оппортунистических заболеваний определяют особенности комплексного терапевтического подхода к ведению и лечению коинфицированных пациентов. Вероятность успешного ответа на ПВТ во многом определяется рядом клинических и иммунологических критериев (Железникова Г.Ф., 2012).
Механизмы, лежащие в основе иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции в сочетании с ХГС, в России изучаются мало. За рубежом также имеются единичные публикации, посвященные этой теме (Grebely J., 2014). Исследования системного цитокинового статуса при ХГС на фоне ВИЧ-инфекции немногочисленны и часто противоречивы (Бобкова М.Р., 2014), что вызывает особый интерес для изучения.
Комбинированный анализ клинико-лабораторных характеристик ХГС на фоне
ВИЧ до лечения и в динамике, в будущем позволит с большей точностью
прогнозировать результаты ПВТ, что поможет значительно повысить ее
эффективность и оптимизировать индивидуальный подход для каждого пациента с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС, а также совершенствовать существующие схемы терапии.
Цель работы: разработать рейтинг критериев эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С при ВГС/ВИЧ-инфекции на основе мониторинга клинических и лабораторных показателей
Задачи исследования:
-
Проанализировать клинические, биохимические и патофизиологические показатели, характеризующие течение хронического гепатита С при ВИЧ-инфекции.
-
Составить рейтинг прогностической значимости клинических, молекулярно-генетических, иммунологических, биохимических и инструментальных параметров у пациентов с сочетанной ВГС/ВИЧ-инфекцией для прогнозирования вирусологического ответа на противовирусную терапию хронического гепатита С.
-
Проанализировать особенности динамики цитокинового профиля (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-18, ИФН, ИФН) и уровня антител к ИФН у пациентов с сочетанной инфекцией ВГС/ВИЧ для оценки эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С.
-
Разработать алгоритм прогнозирования результата противовирусной терапии хронического гепатита С у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна:
Детализирована информативность биохимических и патофизиологических маркеров воспаления в прогнозировании эффективности противовирусной терапии ХГС на различных этапах лечения при сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Установлено патогенетическое влияние преимущественно ВИЧ на угнетение мегакариоцитарного ростка кроветворения при ВГС/ВИЧ-ко-инфекции.
Разработана рейтинговая шкала клинико-лабораторных и инструментальных показателей для оценки вероятности наступления устойчивого вирусологического ответа при противовирусной терапии ХГС на фоне ВИЧ-инфекции.
Раскрыта ключевая роль активации реакций клеточного иммунитета в положительном ответе на ПВТ ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией, выражаемая в увеличении регуляторных коэффициентов Кил-2/ил-4 и КИФН/ИЛ-4 к 12 неделе терапии.
Изучено влияние экзогенного ИФН на прогрессирование ВИЧ-инфекции при лечении ХГС, которое выражалось в снижении уровня CD4+Т–лимфоцитов к 12 неделе терапии и подтверждалось обнаружением сильных обратных корреляционных связей между уровнями ИФН и CD4+Т–лимфоцитами. Установлен положительный эффект АРВТ, заключающийся в восстановлении уровня CD4+Т–лимфоцитов через 6
мес. после окончания курса противовирусной терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Практическая значимость работы:
Определены биохимические и патофизиологические маркеры воспаления,
характеризующие течение ХГС при ВИЧ-инфекции с учетом вирусологического ответа на противовирусную терапию гепатита С, которые при комплексной оценке позволяют совершенствовать тактику ведения ВГС/ВИЧ-коинфицированных пациентов.
При анализе взаимосвязи цитокинов на разных этапах лечения установлена прогностическая значимость динамики ИЛ-2, -4 и ИФН у больных с ВГС/ВИЧ-ко-инфекцией для успешного ответа на противовирусную терапию ХГС, определяемая значениями регуляторного коэффициента Кил-2/ил-4 от 0,45 до 0,69 до начала терапии и значениями К ил-2/ил-4 от 0,96 до 1,26 и КИФН/ИЛ-4 - в диапазоне от 1,32 до 3,28 - на 12 неделе лечения.
Создана компьютерная программа для прогнозирования устойчивого
вирусологического ответа при лечении ХГС у ВГС/ВИЧ-коинфицированных пациентов на различных этапах терапии.
Реализация результатов исследования
Отдельные фрагменты исследования легли в основу методических
рекомендаций «Сочетанные формы ВИЧ-инфекции с гепатитами В и С»,
«Особенности лечения ко-инфекции хронического гепатита С и ВИЧ», и
информационного письма «Прогнозирование устойчивого вирусологического ответа при противовирусной терапии хронического гепатита С на фоне ВИЧ-инфекции», утвержденных Департаментом здравоохранения администрации Приморского края и ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России (2013 г., 2014 г.) и внедренных в клиническую практику медицинских учреждений Дальнего востока и Якутской автономной области, а также в учебный процесс кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России и кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова» (2013-2015 гг.). Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования устойчивого вирусологического ответа при противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С на фоне ВИЧ-инфекции», заявка №2558793 от 21.11.2013 г.
Апробация материалов диссертации:
Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно–практических
конференциях и симпозиумах местного, Российского регионального и
международного уровня: XIV Всероссийском научном Форуме с международным
участием имени академика В. И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге
2011» (Санкт-Петербург, 2011); XII, XIII, XIV, XV и XVI Тихоокеанской научно-
практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным
участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и
клинической медицины» (Владивосток, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015); VIII, IX и X
Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и
лекарство» (Владивосток, 2011, 2012, 2013); XIX, ХХ Российском Национальном
конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2013); 17-ом, 18-ом и 19-ом
Ежегодном Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2012, 2013, 2014);
IV, V и VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням
(Москва, 2012, 2013, 2014); Первой Всероссийской конференции «Гетерогенность
популяций бактерий и вирусов и ее отражение в эпидемиологии и клинике
инфекционных болезней» (Владивосток, 2013); XII Международном конгрессе
«Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии»
(Москва, 2013); Международном форуме «Клиническая иммунология и аллергология
– междисциплинарные проблемы» (Казань, 2014); XI, XIII Региональной научно-
практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии»
(Владивосток, 2013, 2015); 14th International Congress of Immunology (Kobe, Japan,
2010); XVIII International Congress on Rehabilitation in Medicine and
Immunorehabilitation (London, UK, 2013); Round table «Actual problems of the youth medical science in the Asia – Pacific region» (Vladivostok, 2013); Japan–Russia International Workshop 2010, 2013 (Tokyo – Niigata, Japan, 2010; Tokyo – Kyoto, Japan, 2013); XVI Pacific International Scientific conference for students and young scientists “Current problems of experimental, prophylactic and clinical medicine” (Vladivostok, 2015); II Japanese – Russian International Conference «Socially significant human diseases» (Vladivostok, 2015).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ в отечественных и зарубежных журналах, из которых 12 статей, в том числе 5 статей в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, утвержденных ВАК.
Структура и объем диссертационной работы:
Особенности ВИЧ-инфекции на фоне ХГС
Вероятность терапевтического успеха также зависит и от ряда других вариантных факторов. Среди индивидуальных особенностей со стороны организма пациента, способствующих достижению УВО, выделяют: принадлежность к европеоидной расе, более молодой возраст, низкие значения индекса массы тела (ИМТ), отсутствие алкогольной и/или наркотической зависимости, отсутствие психиатрических заболеваний, отсутствие или минимальная выраженность инсулинорезистентности, стеатоза и фиброза печени [47, 52]. Немаловажную роль играет мотивация пациента и его приверженность к лечению [149].
Выраженность фиброза печеночной ткани считают наиболее ценным фактором прогноза темпов прогрессирования заболевания у пациентов с хроническим гепатитом С, а также ключевым звеном для определения тактики ведения пациентов с ХГС на фоне ВИЧ-инфекции [79, 166]. Прогностическая ценность неинвазивных диагностических методик особенно высока при обследовании пациентов с поздними стадиями фиброза и цирроза печени [59, 67, 70, 239]. Стоит отметить, что в категории коинфицированных пациентов информативность диагностики с помощью серологических маркеров фиброза обычно невысока, учитывая воспалительную природу ВИЧ-инфекции и/или частое назначение таким пациентам препаратов, которые могут по своей структуре напоминать некоторые маркеры фиброза, определяемые в крови [56, 195]. В качестве характерных примеров можно привести повышение концентраций билирубина на фоне применения атазанавира, изменение активности гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТ) при приеме ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы или повышение концентрации холестерина на фоне применения большинства ритонавировых ингибиторов протеазы. Во всех вышеуказанных ситуациях можно достоверно определить стадию фиброза печени при помощи эластометрии, исключив влияние проводимой терапии на чувствительность диагностики [70, 113]. Стеатоз печени - это характерное проявление многих заболевании, включая неалкогольный стеатогепатит и ХГС. При ВГС-инфекции стеатоз может быть следствием специфического действия вируса - у больных с генотипом 3 или проявлением метаболического синдрома [124, 138], в частности у пациентов, инфицированных не 3 генотипом. Частота стеатоза печени у больных с ВГС-инфекцией повышена примерно в 2,5 раза. Это свидетельствует о том, что ВГС способствует развитию жировой инфильтрации печени [92, 144]. В некоторых исследованиях наличие стеатоза печени сопряжено с более тяжелым фиброзом у больных ХГС, но при учете других факторов, ассоциирующихся со стеатозом, связь между ним и фиброзом утрачивает достоверность [239]. В целом эти данные свидетельствуют о том, что стеатоз служит ко-фактором, а не первичной причиной ускоренного прогрессирования фиброза [282]. У больных ХГС стеатоз печени ассоциируется с 3 генотипом ВГС, повышенным ИМТ и возрастом, и коррелирует с внутрипеченочным уровнем РНК ВГС [126]. У больных с 1 генотипом и стеатозом печени было отмечено снижение частоты РВО и УВО. Элиминация ВГС 3 генотипа при лечении ПЭГ-ИФН альфа и рибавирином сопровождается уменьшением стеатоза [117]. Так как ХГС и стеатоз печени зачастую протекают в рамках метаболического синдрома, который характеризуется высоким ИМТ, гипертриглицеридемией и повышенным артериальным давлением (АД), лечение метаболического синдрома может привести к уменьшению тяжести стеатоза и задержать прогрессирование фиброза печени, а у больных с 1 генотипом ВГС - может улучшить результаты противовирусной терапии [131, 173, 174, 283].
Высказываются противоречивые мнения о причинно-следственных связях между отдельными компонентами метаболического синдрома. Наиболее распространена точка зрения о роли инсулинорезистентности как механизма, запускающего весь каскад метаболически взаимосвязанных нарушений [42, 92]. Инсулинорезистентность встречается достаточно часто у коинфицированных пациентов, отчасти вследствие использования конкретных антиретровирусных препаратов (например, ингибиторов протеазы, бустированных ритонавиром). Таким образом, повысить эффективность ВГС-специфического лечения коинфицированных пациентов можно путем профилактики инсулинорезистентности и/или путем адекватной терапии (при необходимости назначать препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину) [12, 28].
В настоящее время большое значение придают иммуногенетическому комплексу факторов эффективности ПВТ ХГС – состоянию генов, регулирующих иммунный ответ организма на вирус через продукцию различных цитокинов [46, 96, 294].
В разных исследованиях с использованием геномного ассоциативного анализа выявлена четкая связь между однонуклеотидными заменами rs12979860 и rs8099917 вблизи гена ИЛ-28В, кодирующего ИФН3, и вероятностью УВО у больных гепатитом С, не инфицированных ВИЧ [161, 162]. Та же закономерность была обнаружена и у ВИЧ-инфицированных больных гепатитом С [120]. Считается, что ИФН3 регулирует экспрессию стимулирующих интерферон генов (СИГ) через внутриклеточный путь сигнализации аналогично ИФН, поэтому противовирусный эффект этих ИФН может суммироваться [222]. Было продемонстрировано, что аллельный вариант rs12979860 взаимосвязан с определенным уровнем активации путей сигнализации интерферона, который обратно пропорционален чувствительности к экзогенному интерферону [94]. Генотип ИЛ-28B, ассоциированный с достижением УВО на противовирусную терапию, взаимосвязан с низким уровнем активации СИГ. Это объясняет более высокую вирусную нагрузку у больных с благоприятным СС генотипом по локусу rs12979860. Существуют данные о том, что в совокупности с 3 генотипом ВГС эти факторы могут оказывать статистически значимое влияние на риск смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов с ХГС [21, 204, 222]. Прогностическая ценность выявления генотипа СС ИЛ28B распространяется преимущественно на пациентов с 1 и 4 генотипами ВГС, его связь с высокой вероятностью УВО обусловлена не только влиянием на быстрый вирусологический ответ (БВО – неопределяемый уровень РНК ВГС через 4 недели терапии), поскольку носительство этого генотипа имеет высокую прогностическую ценность в отношении УВО и у больных, не достигших БВО. У носителей генотипа СС, не достигших БВО, УВО развивается более чем в 2 раза чаще, чем у носителей других генотипов. Кроме того, положительный эффект генотипа СС проявляется и у больных со 2 и 3 генотипом ВГС, не достигших БВО [227].
Общеклинические и инструментальные методы исследований
В сыворотке крови обследованных больных определяли уровни цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-18, ИНФ, ИНФ) и антитела к ИФН с использованием тест - систем ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск сэндвич варианта твердофазного иммуноферментного анализа [98], согласно прилагаемой инструкции. Учет результатов проводили с помощью автоматического иммуноферментного анализатора «Personal Lab» (Италия). Расчет количественных параметров проводили путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Концентрацию цитокинов выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл). В группах пациентов с ВИЧ-инфекцией с помощью проточной цитофлюориметрии высчитывалось количество Т-лимфоцитов (CD4+) с использованием моноклональных антител фирмы «IO test» (США) на 1-лазерном 4-х цветном проточном цитофлюориметре Beckman Coulter epics XL. Полученные данные выражались в клетках на микролитр (кл/мкл).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось строго натощак, воздержание от приема пищи составляло не менее 8-12 ч. Выполнялось на аппарате Toshiba Nemio (SSA-550A, Япония) с использованием двух датчиков, а именно конвексного с частотой 3,5-5 МГц и линейного с частотой 7,5-10 МГц. Исследование начиналось при горизонтальном положении пациента на спине, затем на левом боку. Оценивались контур, структура, размер и эхогенность органов брюшной полости.
Эластометрия печени проводилась на аппарате «Фиброскан» (FibroScan FA-502, Франция) в положении пациента на спине с максимальным отведением правой руки. Датчик устанавливался в VI-VIII межреберье по средней подмышечной линии в проекции правой доли печени. Точное позиционирование датчика проводилось с помощью окна ультразвуковой визуализации. Для обследования выбирался участок печени свободный от сосудистых структур диаметром более 5 мм, однородной структуры. Зона фокусировки датчика составляла от 25 мм до 65 мм от поверхности кожи. После правильной установки датчика проводилось 10 достоверных замеров, по данным которых, программой вычислялась результирующая величина эластичности печени. Полученный результат выражался в килопаскалях (кПа) и позволял оценить стадию заболевания по шкале METAVIR: F0 – нет фиброза ( 5,5 кПа); F1– звездчатое расширение портальных трактов без формирования септ (5,5-7,1 кПа); F2 – увеличение портальных трактов с формированием редких септ (7,1-9,5 кПа); F3 – множественные септы без цирроза (9,5-12,5 кПа); F4 – цирроз ( 12,5 кПа).
Статистическую обработку всех цифровых данных проводили методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS statistics 22 [58].
Проводилось определение следующих основных параметров: процентное содержание ряда полученных показателей (%), средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (SD). Использовались следующие статистические методы: описательная статистика количественных данных в группах; проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием W-критерия Шапиро-Уилка; оценка значимости различий между двумя выборочными средними по t критерию Стьюдента для двухстороннего доверительного интервала (при нормальном распределении признаков); сравнение двух попарно не связанных между собой вариационных рядов при ненормальном распределении количественных признаков с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Проверка статистических гипотез заключалась в сравнении полученных значений р с принятым уровнем значимости, который составил от 0,001 до 0,05.
Оценку межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам проводили с использованием непараметрических критериев: методом Манна-Уитни, по качественным признакам – методом 2, критерия согласия Пирсона, критерия Фишера, а также однофакторный (ANOVA) и многофакторный дисперсионный анализ (GLM). Корреляционный анализ признаков выполнялся с использованием непараметрического метода Спирмена (коэффициент корреляции – rs). Для комплексной оценки интервальных и категориальных данных использовали дискриминантный анализ и бинарную логистическую регрессию. Для построения шкалы: нейросетевой анализ данных, регрессию с оптимальным шкалированием (CATREG) и регрессионный анализ для бинарной переменной. Объем выполненных исследований позволил оценить результаты с достоверностью 95-99% при использовании соответствующих статистических методов. Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%. Таким образом, нулевые гипотезы отвергались в том случае, когда достигнутый уровень значимости (р) используемого статистического критерия принимал значения менее 5% [26, 55, 78].
Клинико-лабораторные показатели у коинфицированных пациентов с ВГС/ВИЧ на фоне успешной противовирусной терапии ХГС
При анализе вероятной эффективности ПВТ ХГС оценивается множество факторов, которые в той или иной степени влияют на исход лечения. Наша работа не стала исключением. Ситуация также осложняется наличием ко-инфекции с ВИЧ. Комплексно влияя на состояние иммунной системы, ВИЧ ухудшает исходные характеристики для начала лечения ХГС, а также усложняет возможность прогнозирования результата терапии.
Поэтому для выявления предикторов УВО у ВГС/ВИЧ коинфицированных пациентов мы использовали комплексный анализ всех имеющихся данных с помощью различных статистических методов.
Чаще всего с целью прогнозирования используется метод бинарной логистической регрессии, с помощью которой можно исследовать зависимость дихотомических переменных - бинарных, имеющих лишь два возможных значения, от независимых переменных, имеющих любой вид шкалы [71].
Как правило, в случае с дихотомическими переменными речь идёт о некотором событии, которое может произойти или не произойти (например, УВО); бинарная логистическая регрессия в таком случае рассчитывает вероятность наступления события в зависимости от значений независимых переменных. Результат выражается в процентах.
Вероятность наступления события для некоторого случая где z = b1 X1 + b2 Х2 + ... + bn Xn + a, рассчитывается по формуле [82]: X1 — значения независимых переменных, b1 — коэффициенты, расчёт которых является задачей бинарной логистической регрессии, а — некоторая константа.
При вовлечении в анализ большого количества переменных нужно решить, какие из них в конечном случае будут отобраны для использовании в уравнении вероятности. Поэтому здесь должен быть выбран метод прямой селекции. Данный метод начинается с использования одних лишь констант на стартовом этапе, а затем последовательно подключаются переменные, которые демонстрируют сильную корреляцию с зависимыми переменными. Далее опять следует проверка того, какие переменные должны быть исключены, причём в качестве критерия проверки выбирается статистика Вальдовского (Wald).
Выполнив все необходимые вычисления с помощью программы IBM statistics SPSS 22, мы получили 4 переменные: возраст, наличие АРВТ, наличие РВО и ОВО, в качестве предикторов достижения УВО для коинфицированных пациентов. Точность исполнения прогноза составила 89,8% (чувствительность – 97,7%, специфичность – 71,2%).
Тем не менее, целый ряд переменных был исключен из уравнения, что нас не устроило. Поэтому мы обратились к статистическому методу, который учитывает максимальное количество факторов и на их основе также позволяет делать прогноз, - дискриминантному анализу. Причем с целью использования данного метода для прогнозирования мы исключили показатели, полученные на 24 неделе после окончания терапии.
С помощью дискриминантного анализа на основании некоторых признаков (независимых переменных) индивидуум может быть причислен к одной из двух (или к одной из нескольких) заданных заранее групп. Такая постановка задачи, в особенности в случае двух заранее заданных групп, сходна с постановкой задачи для метода логистической регрессии. Ядром дискриминантного анализа является построение так называемой дискриминантной функции [66]. d = b1х1 + b2х2 + ... + bnхn + а, где x1 и хn — значения переменных, соответствующих рассматриваемым случаям, константы b1 - bn и a — коэффициенты, которые и предстоит оценить с помощью дискриминантного анализа.
Целью является определение таких коэффициентов, чтобы по значениям дискриминантной функции можно было с максимальной четкостью провести разделение по группам.
Использовав те же переменные, с помощью SPSS 22, были произведены все необходимые расчеты: вводный обзор действительных и пропущенных значений, средние значения, стандартные отклонения, количество наблюдений для каждой группы в отдельности и суммарные показатели для обеих групп, тест с Лямбдой Уилкса ("Wilks-Lambda"), построение корреляционной матрицы между всеми переменными. Следующими шагами стали: расчёт и анализ коэффициентов дискриминантной функции. Значения этой функции должны как можно отчётливей разделять обе группы. Мерой эффективности этого разделения служит корреляционный коэффициент между рассчитанными значениями дискриминантной функции и показателем принадлежности к группе: 0,0532 – корреляция удовлетворительная. При помощи Лямбды Уилкса производился тест на значимость отличий средних значений дискриминантной функции в обеих группах [14].
ИФН и антитела к нему в сыворотке крови ВГС/ВИЧ-коинфицированных пациентов
Поиск факторов, достоверно влияющих на исход лечения, - это важнейшая задача при изучении любого заболевания. Целью нашего исследования являлось изучение критериев эффективности противовирусной терапии ХГС на фоне ВИЧ-инфекции.
Для этого, в первую очередь, мы оценивали клинико-лабораторные показатели ХГС при ко-инфекции с ВИЧ в общей когорте исследуемых пациентов. Клиническая картина ХГС у пациентов с ВИЧ характеризовалась превалированием астеновегетативного синдрома (75%) с жалобами на слабость и повышенную утомляемость. У трети пациентов регистрировался диспепсический синдром (35%), сопровождающийся тошнотой и потерей аппетита (17% и 18%, соответственно), дискомфортом в правом подреберье (27%) и желтушный синдром в виде субиктеричности кожных покровов и склер (26,6%). Результаты нашего исследования не противоречили литературным данным о клиническом течении хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных [76, 101].
Вне зависимости от приема АРВТ большинство клинических проявлений ХГС были сопоставимы. Исключение составил геморрагический синдром, который в общей когорте пациентов регистрировался в 18,7% случаев. У пациентов, принимавших АРВТ, он встречался в 2 раза реже по сравнению с пациентами, не принимавшими АРВТ (р 0,01). При этом уровень тромбоцитов у пациентов без АРВТ составил 110,7±34,710/л по сравнению с 245,7±31,410/л у пациентов на фоне АРВТ (р 0,001). Также у пациентов с ко-инфекцией без АРВТ наиболее часто регистрировалась анемия и уровень гемоглобина у них составлял 85,1±7,4 г/л против 110,4±8,9 г/л (р 0,01). На фоне приема АРВТ уровень С04+Т-лимфоцитов у пациентов с ВИЧ-инфекцией в дебюте ПВТ был ниже указанных показателей у пациентов без АРВТ, а уровень вирусной нагрузки был неопределяемым. При этом средний уровень вирусной нагрузки ВИЧ у пациентов без АРВТ варьировал от 21764,4±6875,6 коп/мл - в 3 стадии ВИЧ-инфекции, до 45142,5±11985,6 коп/мл – в стадии 4Б (p0,01). В то же время, у пациентов на фоне АРВТ отмечались высокие биохимические показатели крови, а именно: АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТ и тимоловая проба, по сравнению с пациентами без АРВТ (p0,05).
По мере прогрессирования стадии ВИЧ-инфекции увеличивалась частота встречаемости всех клинических проявлений ХГС: вышеописанные синдромы превалировали в 4Б стадии по сравнению со стадиями 3 и 4А (р0,05). Была установлена достоверная взаимосвязь уровня вирусной нагрузки ВГС, стадий фиброза печени и показателей УЗИ органов брюшной полости с прогрессированием ВИЧ-инфекции в проекции на стадию заболевания. Частота регистрации диффузных изменений в печени, гепатомегалии, спленомегалии или гепатоспленомегалии увеличивалась: от 67,3%, 16,3%, 10,2% и 20,4%, соответственно, - в 3 стадии ВИЧ-инфекции, до 80,6%, 23,5%, 24,5% и 51%, соответственно, - в 4Б стадии (p 0,05). В 3 стадии ВИЧ-инфекции также чаще встречались пациенты с вирусной нагрузкой ВГС 500000 МЕ/мл (p 0,01) и стадиями фиброза печени F0 и F1 (p0,05), а продвинутые стадии фиброза F3 и F4 чаще встречались у пациентов в стадии ВИЧ-инфекции 4Б по сравнению со стадиями 3 и 4А (p0,05). Также было выявлено, что в большинстве случаев АРВТ получали пациенты с 1 генотипом ВГС (60,8%) по сравнению со 2 и 3 генотипами (46,5% и 42,3%, соответственно) (рис. 3.3). И у них чаще регистрировались продвинутые стадии фиброза печени F3 и F4 (47,2% и 13,5%, соответственно) по сравнению с пациентами со 2 (6,8% и 4,5%) и 3 генотипами (16,9% и 5,9%) ВГС. Что позволяет предполагать 1 генотип ВГС, стадию ВИЧ-инфекции и наличие АРВТ в качестве факторов, влияющих на прогрессирование фиброза печени у ВГС/ВИЧ-ко-инфицированных пациентов.
Эффективность терапии ХГС на фоне ВИЧ-инфекции в нашем исследовании составила – 59,5%. Причем наибольший процент устойчивого вирусологического ответа фиксировался среди коинфицированных пациентов со 2 генотипом ВГС – в 67,4% случаев, у пациентов с 3 генотипом – в 61%, а среди пациентов с 1 генотипом ВГС – в 54,1%, что сопоставимо с результатами данных литературы [250, 286]. Количество рецидивов за 5-летний период наблюдения составило 15,7%. Из них: 33% рецидивов было зафиксировано в промежуток времени до 1 года после достижения УВО, 37% - от 1 года до 2 лет, и 30% - от 2-х до 4-х лет. При изучении клинических и лабораторных параметров в зависимости от эффективности противовирусной терапии ХГС были получены следующие данные.
Группы пациентов в зависимости от вирусологического ответа на противовирусную терапию ХГС (172 человека – с эффективной ПВТ ХГС, 115 человек – неответчики) были сопоставимы: в обеих группах преобладали 3 и 1 генотипы ВГС, стадии фиброза печени F2 и F3 и стадии ВИЧ-инфекции 4А и 4Б, а распределение пациентов, получавших и не получавших АРВТ, было равномерным. Средний уровень CD4+Т-лимфоцитов до ПВТ ХГС не отличался у неответчиков по сравнению с пациентами, достигшими устойчивого вирусологического ответа (р 0,05). Причем у пациентов, не получавших АРВТ, он был достоверно выше по сравнению с пациентами на фоне приема АРВТ (р 0,05).
С неудачами в противовирусной терапии гепатита С на разных ее этапах чаще всего ассоциированы с 1 генотипом и высокой вирусной нагрузкой ВГС. Генотип 1 ВГС встречался в 46% случаев среди пациентов с частичным ранним вирусологическим ответом, которые впоследствии достигли устойчивого вирусологического ответа; и в 62,5% случаев – среди пациентов - неответчиков, у которых противовирусная терапия ХГС была неэффективна уже на 12 неделе лечения. Подавляющее большинство пациентов с успешной терапией, у которых наблюдался частичный РВО, имели исходную вирусную нагрузку ВГС 500000 МЕ/мл (71%). Высокая вирусная нагрузка ВГС 500000 МЕ/мл чаще регистрировалась в группе пациентов, не ответивших на терапию (67,5% против 55%, p 0,05).
В обеих группах пациентов были выявлены достоверные корреляции вирусной нагрузки ВГС со стадиями фиброза печени (p 0,05). Причем у пациентов с успешной терапией ХГС наблюдалась прямая достоверная корреляция вирусной нагрузки ВГС со стадиями ВИЧ-инфекции (p 0,05), и обратная корреляция - с уровнем АЛТ (р0,05), а также прямая корреляция уровня АЛТ со стадиями фиброза F0-2 (р 0,01), в отличие от неответчиков, у которых подобных взаимосвязей выявлено не было.
У пациентов, не получавших АРВТ, вне зависимости от ответа на ПВТ ХГС, минимальный уровень АЛТ фиксировался в стадии фиброза печени F0, и прямо пропорционально увеличивался по мере прогрессирования фиброза печени (p 0,05). На фоне АРВТ изменения уровней АЛТ с учетом стадий фиброза имели разнонаправленный характер.
Особый интерес для исследования представляли колебания уровней CD4+Т-лимфоцитов в обеих группах пациентов. Независимо от приема АРВТ количество CD4+Т-лимфоцитов достоверно снижалось у всех пациентов к 12 неделе терапии ХГС (р0,01). К окончанию лечения у пациентов, получавших АРВТ, уже наблюдалась тенденция к восстановлению исходного уровня иммунитета, а пациенты без АРВТ не достигали исходных значений CD4+Т-лимфоцитов даже через 6 месяцев после окончания терапии.