Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди различных видов лнмфаденопатий, распространенность которых растет (Grange J.M. et al., 1995), туберкулез периферических лимфатических узлов выявляется в 25,8%.- 65,9% случаев (Брандис Я.С. и Мирошниченко С.Ф., 1975; Гусева Е.И. и Дыховичная В.А., 1980; Плинер М.А., 1980; Шлапак П.Т. и Борис В.М., 1980; Кратуле Р.В. и др., 1988;Щерба Б.В., 1988; Гусева Е.И. и др., 1955; Krishnaswami Н. et al., 1972; Lennert К., 1976; Castro D.J. et al., 1985; Dandapat M.C. et al., 1990; Gupta A.K. et al., 1992; Sibanda E.N. et Stanczuk G., 1993). Дифференциальная диагностика проводится с 20-27 разновидностями лнмфаденопатий (Lennert К., 1976; Petrasch S. et al., 1990; Fabri J. et al., 1993), включая опухолевые заболевания, причем причина реактивного увеличения лимфоузлов нередко не устанавливается (Schmitz S. et al., 1995).
В проблеме внелегочного туберкулеза, значение которого, так же, как и туберкулеза периферических лимфатических узлов, недооценивается, особенно актуален уровень его диагностики (Беллендир Э.Н., Васильев А.В., Тиходеев С.А. и др., 1992). Если по данным зарубежных авторов удельный вес внелегочного туберкулеза в общей заболеваемости туберкулезом составляет 24%-37% и постоянно увеличивается (P. Chaulet et al, 1972; L.Farer et al., 1979; W.Kuhne et C.Willgerath, 1980; B.W.Allen et J.H.Darrell, 1981; H.Kreibich, 1982; M.R.Weir et G.F.Thornton, 1985; L.Farer, 1986; D.E.Dwyer et al., 1987; J.-P.Janssens et al., 1990), то по России этот показатель достиг 7,27%, а заболеваемость впелегочным туберкулезом составила 3,5 на ЮОтыс. населения (Т.П.Мочалова и Ю.Б.Богин, 1995), что связано с его недовыявлением. В структуре внелегочного туберкулеза туберкулез периферических лимфоузлов занимает первое место (W.Van de Kamp, 1982; J.Priel et E.Delev, 1982; Н.КоЫег et al., 1989), что отмечено и в нашей стране (А.Б.Буршакбаев, 1979; Е.М.Оздоева и Т.Н.Яковлева, 1992; Е.В.Кульчавеня и И.И.Жукова, 1992; Г.И.Каржавина и др., 1994; И.Г.Листвина, 1996; Б.П.Бубочкин, 1996).
По имеющимся данным зарубежной литературы доля туберкулеза периферических лимфоузлов во всей заболеваемости туберкулезом составляет от 5% до 19% (G.D.Summers et M.W.McNicol, 1980; M.J.Ashley, 1983; H.-U.Nover, 1983; J.Chen et M.H.Wood, 1988).
Для изучения патогенеза туберкулеза периферических лимфоузлов необходимо создание и использование адекватной экспериментальной модели (Э.Н.Беллендир, 1989). Нерешенными остаются также патогенетические вопросы, требующие анализа на современном клиническом материале. Много внимания уделено поискам источников лимфогенного поражения лимфоузлов и мест первичного внедрения туберкулезной инфекции при шейных локализациях в том числе - роли миндалин (Н.И.Тумашева, 1963; Я.А.Благодарный и соавт., 1974; B.C.Thompson, 1940; H.Brugger, 1964; J.Kastert, 1985; E.Wolinsky, 1995), а при иных локализациях - очагов во внутренних органах (E.Ehring et al., 1977, D.L.Reede et R.T.Bergeron, 1985). Авторы рассматривают как основной вариант патогенеза туберкулезного лимфаденита - лимфогенное поражение регионарных лимфоузлов из мест внедрения микобактерий туберкулеза, хотя не исключаются и другие возможности.
Проблема патогенеза тесно связана с его классификацией, так как-наиболее целесообразны патогенетические подходы к ее разработке. В связи с этим в данной работе использована эволюционная патогенетическая классификация туберкулеза периферических лимфатических узлов, предложенная Э.Н.Беллендиром (1986, 1989).
Вопросы патоморфоза неспецифических лимфаденопатий и туберкулеза периферических лимфоузлов также требуют специального анализа, так как за последние годы произошли коренные изменения, касающиеся прежде всего возрастно-полового состава контингентов больных, стадий заболевания и особенностей его течения (Н.М.Аничков, 1974; С.А.Словодской и др., 1989; И.Н.Горбач и В.С.Самцов, 1995; B.C.Thompson, 1940; H.Brugger, 196"; S.G.Mulay et L.H.Hiranandani, 1970; P.Becker et F.Heine, 1970; G.D.Summers et M.W.McNicol, 1980; M.J.Ashley, 1983; D.Knobler et al., 1985; J.Kastert, 1985; D.J.Castro et al., 1985; F.Ch.Braconier, 1985; H.Kohler et al., 1989; M.C.Dandapat et al., 1990; E.N.Sibanda et G.Stanczuk, 1993; A.W.Artenstein et al., 1995). В последние годы отмечен возрастной сдвиг наиболее часто заболевающих туберкулезным лимфаденитом в сторону старших возрастов, болеют преимущественно женщины, преобладают распространенные поражения, в отношении превалирующих стадий заболевания данные противоречивы.
Достоверных клинических методов диагностики туберкулеза
периферических лимфоузлов не существует. Поэтому решающее значение
приобретают гистологические (М.Ю.Максимов, 1986) и
бактериологические (У.Е.Макарова, 1992) исследования самих пораженных лимфоузлов. Но положительных результатов гистологических исследований трудно ожидать в 1-а стадия заболевания, а также после курса антибактериальной терапии (H.Teir et al., 1962), при туберкулезе периферических лимфоузлов, вызванном L-формами микобактерий туберкулеза (Г.С.Гаджиев, 1983), причем дискуссионными являются преимущества и недостатки-гистологических и цитологических - пункционных - исследований (H.Oberbrinlcmann, 1983, S.K.Lau, 1990, A.K.Gupta et al., 1992, J.P.Davis et al., 1993, J.E.Clark et al, 1995).
Рекомендовано исследовать отпечатки лимфоузлов (E.M.Meyer, 1982; R.J.Landreneau et D.Borohovitz, 1994), однако, в доступной литературе сообщений о комплексном использовании для диагностики туберкулезного лимфаденита гистологического исследования бпопсированных лимфоузлов в сочетании с изучением мазков-отпечатков не найдено.
Данные о применении полимеразной цепной реакции для диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов единичны и противоречивы (S.M.Wilson et al, 1993, C.R.Canova et al, 1995; H.Kim et al, 1995), отечественная литература по применению данной методики отсутствует, что делает такого рода исследования особенно актуальными.
Очень слабо разработан вопрос об иммунологических исследованиях при туберкулезе периферических лимфоузлов. Имеющиеся работы касаются серологического исследования сыворотки крови (Н.В.Гогебашвили, 1970); обнаружение противотуберкулезных антител не в состоянии ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз туберкулеза периферических лимфоузлов (М.М.Нездатный и др., 1982). Данные по исследованию ткани бпопсированных лимфоузлов с помощью ИФА противоречивы (A.K.Kapoor et al, 1987; M.Turneer et al, 1994), что также подтверждает актуальность этой нерешенной задачи, которую не ставили перед собой отечественные авторы.
Все указанные проблемы, особенно - сопоставление показателей при туберкулезе периферических лимфоузлов и неспецифической лимфаденопатин с выявлением существенных различий между ними, весьма актуальны для разработки новых направлений дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Цель исследования
Повышение точности дифференциальной диагностики и эффективности раннего выявления туберкулеза периферических лимфатических узлов, изыскание путей их дальнейшего совершенствования.
Задачи исследования.
1. Анализ контингентов больных лимфаденопатиями и определение
места среди них больных туберкулезом периферических лимфоузлов,
выявление различий в общей характеристике и клиническом течении
туберкулезных и неспецифических лимфаденопатий.
-
Определение тенденций развития рассматриваемой проблемы, важных для оценки складывающейся ситуации на ближайшие годы, с учетом изменений, связанных с патоморфозом лимфаденопатий.
-
Уточнение вопросов патогенеза туберкулеза периферических лимфоузлов на основании анализа клинического материала.
-
Оценка существующих методов диагностики, дифференциальной диагностики и верификации диагноза при лимфаденопатиях туберкулезной и неспецифической этиологии и изучение диагностических возможностей методик: выявления противотуберкулезных антител в ткани лимфоузла методом иммуно-ферментного анализа, цитологического исследования отпечатков лимфоузла и метода полимеразной цепной реакции; разработка усовершенствованного алгоритма диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов.
-
Общая оценка состояния проблемы туберкулеза периферических лимфатических узлов, ее связи с проблемой лимфаденопатий в целом и возможные пути решения организационных вопросов.
Основные положения, выносимые на зашиту.
-
Комплексное изучение лимфаденопатий туберкулезной и неспецифической этиологии необходимо для изыскания наиболее перспективных направлений в усовершенствовании организационной и диагностической работы по борьбе с туберкулезом лимфатических узлов.
-
Изучение состава больных туберкулезом периферических лимфоузлов и изменений в характере его проявлений показывает, что этим заболеванием в настоящее время страдают в основном женщины пожилого возраста, патогенетически преобладает туберкулез периферических лимфатических узлов как результат реактивации старых туберкулезных лимфаденитов, возникших ранее в первичном периоде
туберкулезной инфекции, а в последние годы отмечается утяжеление клинических проявлений туберкулеза периферических лимфоузлов и ухудшение общего состояния поступающих на лечение больных.
3. Впервые апробированные в ходе настоящего исследования новые методы диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов: иммуно-ферментный анализ тканевых экстрактов и сочетаемое с гистологическим цитологическое исследование мазков-отпечатков бнопснрованных лимфоузлов, а также их изучение с применением полимеразной цепной реакции позволяют существенно повысить ее эффективность, а в 1-а стадии заболевания по современной эволюционно-патогенетической классификации туберкулеза периферических лимфоузлов только с их помощью можно верифицировать туберкулезную этнологию заболевании, что ранее представлялось невозможным.
Научная новизна.
Впервые изучены и определены роль и значение неспецифических лимфаденопатий в проблеме туберкулеза периферических лимфатических узлов, выявлена несостоятельность существующих методов диагностики этих заболеваний и намечены пути ее совершенствования.
Впервые произведена разработка большого клинического материала (894 больных) с учетом современных, изменившихся за последнее время, представлений о сущности лимфаденопатий и туберкулеза периферических лимфатических узлов, использованием новой эволюционной патогенетической классификации туберкулеза периферических лимфатических узлов с выделением 1-а стадии развития этого заболевания, ранее, как правило, относимой к неспецифическим лимфаденопатиям.
Получены новые данные о современных контингентах больных лимфаденопатиями и о патоморфозе туберкулеза периферических лимфатических узлов, а, именно: о преобладании среди больных туберкулезом периферических лимфоузлов женщин (74,2%) в пожилом возрасте (пик заболеваемости 60-70 лет) с тенденцией к их дальнейшему росту, увеличение случаев более тяжелого течения туберкулеза периферических лимфоузлов и ухудшение общего состояния поступающих на лечение больных, а также - о патогенезе туберкулеза периферических лимфатических узлов с преобладанием случаев реактивации старых туберкулезных лимфаденитов, возникших ранее, в первичном периоде туберкулезной инфекции.
Произведена апробация ранее не применявшейся в клинике новой методики иммунологической диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов с применением иммуно-ферментного анализа экстрактов биопсированных лимфоузлов, разработанной с участием автора, а также - сочетаемого с гистологическим цитологического исследования мазков-отпечатков биопсированных лимфоузлов и применение полимеразной цепной реакции.
Практическая значимость работы.
Полученные данные позволяют научно обоснованно усовершенствовать работу общей сети и противотуберкулезной службы в области борьбы с туберкулезом периферических лимфоузлов и неспецифическими лимфаденопатиями, благодаря выявленным в исследовании недостаткам и намеченным путям их устранения.
Подлежат внедрению в работу практических учреждении: новый метод диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов - иммуно-ферментный анализ экстрактов из биопсированных лимфатических узлов, сочетаемые с гистологическими цитологические исследования мазков-отпечатков и метод полимеразной цепной реакции, которые суммарно дают возможность у 15,2% больных, относимых на основании традиционных методов к неспецнфнческим лимфаденитам невыясненной этиологии, установить туберкулезную природу заболевания.
Новые предлагаемые методы диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов могут широко применяться в клинической практике (особенно метод иммуно-ферментного анализа экстрактов лимфоузлов) как ускоренные, базисные, позволяющие оперативно определять тактику ведения больных и методы терапии, в том числе и противотуберкулезного этиотропного лечения.
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения» (апрель 1997 года); научно-практической конференции «Раннее выявление и современная диагностика туберкулеза», проведенной Комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга в городском противотуберкулезном диспансере (апрель 1995 года); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях», проведенной Комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга в городском
противотуберкулезном диспансере (март 1996 года); на врачебной научно-практической конференции «Туберкулез периферических лимфоузлов», проведенной в городской туберкулезной больнице N 2 Санкт-Петербурга (ноябрь 1995 года).
Реализация результатов исследования
Работа содержит 258 страниц машинописного текста (основной материал изложен на 152 страницах). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением материалов и результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 148 источников - 70 отечественных и 78 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 51 таблицей и 27 рисунками.
Разработанные способы диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов применяются в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии и городской туберкулезной больнице №2 Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга.