Введение к работе
Костно-суставной туберкулез относится к числу ведущих проблем фтизиатрии, в его структуре туберкулез позвоночника стабильно занимает первое место - от 45,2 до 82,4% [Извеков А.Т., 1983; Helton D.L.A. et al., 1994]. Нарушение опорной функции позвоночного столба, формирование абсцессов, частота неврологических расстройств разной степени выраженности, запаздывание диагностики и адекватного лечения обуславливают тяжесть патологии и высокий уровень инвалидизации больных - от 40 до 50% [Гарбуз А.Е. и др., 1986; Ху-душина Т.А. и др., 1992].
Неврологические нарушения - это тяжелейшее осложнение туберкулезного спондилита. Выявление их причин является важной проблемой.
В последние десятилетия существенно повысился уровень лучевой диагностики в выявлении причин спинальных расстройств различного генеза. Разработана методика контрастирования субарахноидалыюго пространства позитивными водорастворимыми контрастными средствами (йогексол и др.) - контрастная миелография (КМГ). Появление магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) открыло новые возможности в диагностике осложненных и неосложненных форм туберкулезного спондилита.
Однако КМГ при туберкулезном спондилите у взрослых детально не изучалась. Мировой опыт использования МРТ и КТ в диагностике туберкулезного спондилита невелик и основьшается на небольшом количестве наблюдений [Холин А.В., 1992; Desai S.S., 1994; Sharif H.S. et al., 1995]. Недостаточно изучена МРТ-семиотика туберкулезного спондилита с учетом фаз его развития. Сравнительный анализ изменений в позвоночном канале и спинном мозге с тяжестью неврологических нарушений у взрослых больных туберкулезным спондилитом по данным КМГ, КТ и МРТ нам не встретился. Анализ КМГ и МРТ у пациентов с последствиями туберкулезного спондилита, перенесенного в детстве, не проводился. Вопросы контроля эффективности оперативного вмешательства и устранения очагов туберкулезного воспаления в позвоночнике и компрессии дурального мешка и спинного мозга с использованием методов
КМГ, КТ и МРТ в литературе отражения не получили. Таким образом, проблема лучевой диагностики туберкулезного спондилита и причин его неврологических осложнений остается актуальной и недостаточно изученной.
Цель исследования: совершенствование лучевой диагностики туберкулезного спондилита и причин его неврологических осложнений у взрослых.
Задачи исследования:
-
Изучить рентгенологические, КТ- и МРТ- признаки туберкулезного спондилита. Разработать МРТ семиотику туберкулезного спондилита по фазам развития заболевания.
-
Изучить позвоночный канал и его содержимое (в том числе спинной мозг, его оболочки и корешки) методами КМГ, КТ и МРТ у больных туберкулезным спондилитом с неврологическими нарушениями и без них до и после оперативного лечения.
-
Оценить зависимость степени неврологических нарушений от изменений в структуре позвоночного канала и спинном мозге до и после оперативного лечения.
-
Определить показания к использованию МРТ, КТ, КМГ в диагностике туберкулеза позвоночника, осложненного спинномозговыми расстройствами. Разработать диагностический алгоритм.
Научная новизна.
На контрастных миелограммах определены варианты контрастирования ду-рального мешка при туберкулезном спондилите до и после операции; рассчитан коэффициент компрессии ликворньгх путей и установлена зависимость тяжести неврологических расстройств от уровня поражения спинного мозга, коэффициента компрессии и размера позвоночного канала; установлены расширенные показания к КМГ, основанные на данных о встречаемости эпидураль-ных абсцессов у пациентов без неврологических расстройств (в 64,1 ±7,8%);
разработана КТ-семиотика туберкулезного спондилита - выделены наиболее характерные типы деструкции, определены частота и характер периостальнои реакции, характер изменений в мягких тканях при формировании абсцессов;
разработана МРТ-семиотика туберкулезного спондилита взрослых по фазам развития заболевания;
на КТ и МРТ изучен позвоночный канал, дана качественная и количественная оценка связи между степенью стеноза позвоночного канала и тяжестью неврологических расстройств, влиянию на их тяжесть размеров позвоночного канала и резервного пространства в нем;
изучена МРТ-карпша последствий туберкулезного спондилита, перенесенного в детстве, выявлены изменения, соответствующие морфологическим данным предыдущих исследований и операционным находкам;
изучены диагностические возможности КМГ, КТ и МРТ в выявлении рецидивов и обострений туберкулезного спондилита;
на основании сравнительного анализа диагностической эффективности КМГ, КТ и МРТ разработан алгоритм их оптимального использования.
Практическая значимость.
В результате проведенных исследований определен комплекс рентгенологических, КТ- и МРТ- признаков, позволяющих с большей достоверностью диагностировать туберкулезный спондилит на разных фазах развития, его осложнения и последствия. Расширены показания к выполнению КМГ. Разработана оптимальная последовательность (алгоритм) использования лучевых методов диагностики туберкулезного спондилита, осложненного неврологическими нарушениями и без них, что позволяет повысить качество и объективность диагностики до и после оперативного лечения.
Апробация работы. Основные положения работы освещены в докладах на конференции "Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения" (Санкт-Петербург, 1998), на регаональной тучно-практической конференции «Роль хирургических методов в лечении внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2000). В 1999-2000 гг. сделаны 2 доклада на Санкт-Петербургском радиологическом обществе.
По теме диссертации разработано пособие для врачей-реіпгенологов, опубликованы 5 статей в журналах, 7 статей в сборниках, 2 тезисов докладов.
Внедрение. Результаты исследования внедрены и используются в повседневной практике отделений лучевой диагностики, туберкулеза и пограничных заболеваний позвоночника, туберкулеза полиорганных поражений клиники СПбНИИ фтюиопульмонологии. Практическое использование результатов, полученных в данной работе, повышает качество предоперационного обследования больных туберкулезным спондилитом, расширяет показаігия к выполнению декомпрессивных операций на позвоночнике и способствует повышению эффективности лечения больных. Результаты проделанной работы внедрены в образовательный процесс кафедры фтизиатрии и кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, в практическую работу противотуберкулезного диспансера №12 г.Санкт-Петербурга.
Положения, выносимые на защиту
-
Рентгенологическая и магнитно-резонансная симптоматика туберкулезного спондилита в типичных случаях определяется фазой, активностью и давностью процесса. Комплексное применение методов лучевой диагностики с учетом алгоритма дает полную картшгу распространенности и характера туберкулезного процесса в позвоночнике, окружающих мягких тканях и позвоночном канале, наличия зон патологической подвижности позвоночника.
-
На магнитно-резонансных томограммах изменения характера сигнала от полости деструкции, костного мозга позвонков, дисков и абсцессов на разных фазах туберкулезного спондилита соответствуют патоморфологическим данным.
-
Компрессия спинного мозга и его корешков имеется у 90,7% больных эволютивными формами туберкулезного спондилита, тогда как неврологические - в 69,8% случаев, в том числе спинномозговые расстройства - в 43,6%. У пациентов без неврологических нарушений эпидуральные абсцессы выявляются более чем в 64% случаев. Раннее их выявление способствует хирургической профилактике развития неврологических расстройств.
-
Развитие неврологических расстройств зависит от уровня поражения позвоночника и спинного мозга, размера позвоночного канала, коэффициента
компрессии дурального мешка и спинного мозга, степени стеноза позвоночного канала эшздуральным абсцессом и костными фрагментами, наличия резервного пространства в позвоночном канале. Выявляется прямая зависимость тяжести неврологических нарушений от коэффициента компрессии дурального метка на уровне Th4-8 и непостоянная зависимость в нижнегрудном отделе.
-
КМГ, КТ и МРТ высоко эффективны в выявлении компрессии спинного мозга у больных туберкулезным спондилитом. Диагностическая эффективность КМГ - 98,7±0,9%; КТ - 98,1 ± 1,9%; МРТ - 100%. МРТ более эффективна в определении протяженности компрессии (100%), чем КМГ (65,6±5,0%), и является единствешшм методом визуализации изменений в спинном мозге.
-
Применение КМГ, КТ и МРТ в послеоперационном периоде позволяет получить объективные критерии для оценки эффективности хирургического лечения и определить дальнейшую лечебную тактику.
Структура работы Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 212 источников (118 отечественных и 94 иностранных). Работа иллюстрирована 45 рисунками и 23 таблицами.