Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии [Электронный ресурс] Городкова Елена Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Синдром раздраженного кишечника у детей 10

1.1. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта-синдром раздраженного кишечника у детей 10

1.2. Классификация СРК и этиопатогенетические механизмы его развития 12

1.3. СРК и синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) 25

1.4. Современные подходы к лечению СРК у детей 30

Глава 2. Материалы и методы исследования 36

Глава 3. Клинико-морфологические особенности СРК, ассоциированного с НДСТ у детей 45

3.1. Клиническая характеристика пациентов 45

3.2. Проявления НДСТ у обследованных больных 54

3.3. Эндоскопическая характеристика СРК 59

3.4. Морфологическая характеристика биоптатов слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки у пациентов с СРК 61

Глава 4. Характеристика некоторых биохимических, бактериологических и цитохимических показателей при СРК, ассоциированном с НДСТ у детей 66

4.1. Показатели метаболизма соединительной ткани у детей с СРК 66

4.2. Перекисное окисление липидов у детей с СРК 68

4.3. Микробиоценоз толстой кишки у детей с СРК 71

4.4. Активность суюпшатдегидрогеназы лимфоцитов у детейсСРК 73

4.5. Юшнико - биохимические критерии воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки при СРК у детей 76

4.6. Применение препарата «Корилип» в комплексной терапии детей с СРК с преобладанием запоров, ассоциированным с НДСТ 79

Заключение 91

Выводы 102

Практические рекомендации 104

Список литературы 105

• Классификация СРК и этиопатогенетические механизмы его развития
• Материалы и методы исследования
• Проявления НДСТ у обследованных больных
• Перекисное окисление липидов у детей с СРК

Введение к работе

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одной из малоизученных проблем в детской гастроэнтерологии [5]. По данным Римского рабочего комитета по педиатрии (1997), многие вопросы функциональных нарушений и органической патологии у детей остаются неясными.

Актуальность проблемы определяется высокой распространенностью данного заболевания среди населения. Среди всех больных с функциональными заболеваниями органов пищеварения пациенты с СРК составляют 30 - 70 % [86, 104], а среди детей - до 90 % [52]. СРК всегда является диагнозом исключения и нередко тре&ует выполнения многочисленных дорогостоящих диагностических исследований [7,204,244].

Существует СРК без морфологических изменений и с минимальными изменениями воспалительного хартктера, возникающими вследствие нарушенного кишечного микробиоценоза [86]. . В результате обильного расселения и размножения на слизистой оболочке толстой кишки условно-патогенной микрофлоры возрастает активность свободнорадикальных процессов на мембранах эпителиальных клеток [167]. Выраженность и продолжительность мембраноповреждающих процессов определяет клиническую тяжесть и особенности течения заболевания [29].

Учитывая разнообразную симптоматику, этиологию и патогенез, волнообразное течение заболевания, лечение СРК представляет трудную задачу и сопряжено с серьезными проблемами [167]. Лечение СРК с преобладанием запоров часто от больного и врача требует многих усилий. [122]. Слабительные средства не могут считаться оптимальными, и их систематическое применение недопустимо. Эти препараты должны использоваться эпизодически и выполнять лишь третьестепенною роль после этиотропной и патогенетической терапии [117].

40 - 75 % больных с СРК предъявляют множество жалоб, относящихся к проявлениям недифференцированной дисплазии соединительной ткаяи (НДСТ): симптомы вегето-сосудистой дистонии, функциональной кардиопатии, дискинезии желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевьіводящих путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря; невротические реакции, тревожно-фобические и астенические проявления [50,52,55,70, 71]. Имеются свидетельства того, что СРК - это общее расстройство функции гладких мышц [209]. Ряд исследователей отмечают, что при развитии запоров важную роль играет отсутствие непрерывности соединительнотканных структур, приводящее к снижению частоты и силы сокращений кишечной стенки с развитием мегаколона при отсутствии нарушений ее вегетативной иннервации [75]. НДСТ обусловливает особенности проявления, течения, прогноза заболеваний и подхода к их лечению.

Доказано существование вторичной митохондриальной недостаточности и снижение активности сукцинатдегидрогеназы при НДСТ [71]. Активность ферментов определяется доступностью кофакторов, в частности витаминов [24]. Наиболее ранние энергетические метаболические сдвига отражаются в изменении нейровегетативной регуляции, что определяет возможность возникновения заболевания [125].

Использование метаболической терапии в комплексном лечении СРК, ассоциированного с НДСТ позволит оптимизировать структурно-функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и улучшить результаты лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать метод комплексной терапии СРК, ассоциированного с НДСТ, у детей с учетом патогенетической роли нарушений энергетического обмена.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить частоту сочетания СРК и НДСТ у детей и выявить особенности течения заболевания на фоне соединительнотканиой дисплазии

Выделить преобладающие фенотипические признаки несостоятельности соединительной ткани у детей с СРК

Исследовать маркеры метаболизма соединительной ткани, особенности процессов перекисного окисления липидов и состояния биоценоза толстой кишки у детей с СРК, ассоциированным с НДСТ

Определить роль изменений энергетического потенциала клеток при СРК у детей с проявлениями НДСТ

Установить взаимосвязь между клиническими проявлениями СРК, ассоциированного с НДСТ и выявленными биохимическими, морфологическими и микробиологическими изменениями

Изучить эффективность применения препарата метаболического действия «Корилип» в комплексной терапии детей, страдающих СРК с преобладанием запоров, ассоциированным с НДОТ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлена частота сочетания СРК и НДСТ у детей и выявлены особенности течения заболевания на фоне соединительнотканной дисплазии.

Впервые выделены преобладающие фенотипические маркёры НДСТ у детей с СРК.

Определено клиническое значение изменений показателей метаболизма соединительной ткани, перекисного окисления липидов, уровня энергетического потенциала клеток у детей с СРК, ассоциированным с НДСТ.

8 Впервые разработаны іелиншс<й5иохимичвские (гликозаминогликаны и показатели перекисного окисления липидов) критерии воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки при СРК у детей.

Впервые изучена эффективность использования препарата метаболического действия «Корилип» в комплексной терапии больных СРК с преобладанием запоров, ассоциированного с НДСТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленные фенотипические маркеры соеданительнотканной дисплазии упрощают диагностику СРК, ассоциированного с НДСТ, у детей. Предяоженные клинические и биохимичвские критерии являются дополнительными дня выявления воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки при СРК у детей. Снижение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов и повышение показателей перекисного окисления липидов при СРК, ассоциированном с НДСТ определяет целесообразность включения в комплексную терапию препарата метаболического действия «Корилип». Патогенетически обоснованное применение метаболического средства «Корилип» в комплексной терапии СРК у детей с НДСТ позволит скорригировать энергетический потенциал клеток, процессы перекисного окисления липидов и повысить эффективностъ лечения (купирование основных клинических проявлений заболевания у 86,3 % больных в 1,7 раза быстрее по сравнению с традиционным лечением, увеличение длительности ремиссии в 2,5 раза).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного факультета СГМУ; Всероссийской научно-

9 практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002); 3-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); международной конференции морфологов (Москва, 2004); 7-й международной научной конференции «Здоровье семьи - 21 век» (Индия, 2004); 65-й научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ (Саратов, 2004).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них одна - в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ. Разработанные клинико-биохимические критерии даагностики воспаления слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки при СРК и предложенный метод комплексного лечения внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ГУЗ «СОДКБ» и МУ «Городская детская больница» г. Энгельса и используются в учебном процессе на кафедре детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. По результатам работы оформлено рационализаторское предложение №2685 от 13 мая 2006г. «Способ лечения синдрома раздраженной кишки у детей».

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов работы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюс1рирована 25 таблицами и 17 рисунками. Библиография содержит 277 источников, из них 174 отечественных и 103 зарубежных публикаций.

10 Глява 1. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Классификация СРК и этиопатогенетические механизмы его развития

Большинство исследователей считают, что диагноз СРК сложен, так как требует исключения всех других болезней кишечника (7, 205, 245]. Рациональным решением проблемы СРК явилась разработка относительно специфических клинических критериев этого заболевания.

Согласно Римским критериям П, СРК - это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее, чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника — изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом [257]. Наличие симптомов «тревоги» не исключает у больного возможности СРК, а соблюдение Римских критериев позволяет избежать грубых ошибок в диагностике. F. Weber и RMcCHum в 1992 году предложили клиническую классификацию СРК, в которой в зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения заболевания: 1- е преобладающими болями в животе и метеоризмом; 2- е преобладающей диареей; 3 - с преобладающими запорами.

Этиология СРК до настоящего щремени не распознана {9, 172, 190, 194], Многие исследователи рассматривают его как типичное психосоматическое заболевание, имеющее особое отношение к стрессовым ситуациям. Отмечено, что потеря родителей в раннем возрасте, неблагоприятный социально-экономический статус, неправильное обращение с детьми, физические и сексуальные домогательства, стрессы, вызванные семейными конфликтами, внутренним насилием, депрессией, болезнью близких являются значимыми факторами риска развития СРК у детей (168,205,217,231,257].

Преобладание кишечных реакций на стрессовые ситуации может быть обусловлено генетическими причинами и врожденной слабостью регуляторных механизмов [5]. Существование наследственной предрасположенности подтверждается семейным характером СРК [89, 233]. Talley N. J. и соавторы (1998) впервые применили близнецовый метод к изучению причин развития СРК, обследовав 437 пар, среди которых доминировали монозиготные близнецы. Однако роль наследственных факторов в развитии СРК недостаточно изучена (5]. Предполагается, что наследственный фактор определяет реакцию организма на различные сенсибилизирующие ситуации (психосоциальный стресс, физическую травму, кишечные инфекции и др) и дальнейшее течение патологических процессов. (198]. Некоторые исследователи, признавая существование наследственной предрасположенности к СРК, большое значение придают особеиностям поведенческих реакций, отмечая преобладающее влияние факторов окружающей среды в развитии заболевания [232].

Клинические наблюдения, выявившие связь симптомов СРК со стрессоряыми воздействиями, подчеркнули необходимость изучения его психопатологической компоненты. По данным специальных исследований, значительная роль в генезе заболевания (у 70-80%) отводится психологаческим и психосоматическим факторам. Ребенок, страдающий СРК, чрезмерно чувствителен, испытывает чувство неполноценности, болезненно реагирует на отношение к себе друзей и родаых, на замечания, отсутствие должного внимания и теплоты, испытывает страх перед школой и отставанием в учебе, часто замыкается на себе {52, 201], Для взрослых больных с СРК также характерны особенности личности - истерические агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, страх, ипохондрические проявления, суицид [57, 69, 209], Однако многие симптомы не предшествуют СРК, а присоединяются в процессе его развития и регрессируют на фоне лечения [36, 171]. Enger G., Knowles J. В. и соавторы предложили биопсихосоциальную модель, демонстрирующую, что социальные потрясения вносят вклад в клинические проявления заболевания, т. е. СРК возникает в результате стрессорного вмешательства в биологические, психологические и социальные сферы, взаимодействующие на различных уровнях [207]. Психосоциальные исследования показали, что СРК развивается не в результате нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство регуляции между центральной и автономной энтеральной нервными системами [229,231].

Баранов А. А., Клеманская Е. В. (1999) полагают, что при наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной социальной среде, складывается психологический тип, у которого при низкой резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке формируется экстрацеребрация гастроинтестинальных симптомов, ломаются энтероцеребральные связи и формируется СРК.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета на базе гастроэнтерологического отделения ГУЗ «СОДКБ» с 2000 по 2006 гг. Было обследован 81 ребенок в возрасте от 3,5 до 14 лет с СРК и 20 детей контрольной группы. Для проведения исследования все больные с СРК были разделены на 2 группы: Группа 1: больные СРК, практически не имеющие признаков НДСТ (18 чел). Группа 2: больные СРК, ассоциированным с НДСТ (63 чел). Контрольную группу составили 20 детей с проявлениями НДСТ, находившихся на лечении в плановом хирургическом отделении по поводу пупочной или паховой грыж, водянки яичка. Распределение больных в контрольной группе по полу и возрасту соответствовало данным показателям основной группы. Всем больным проведено полное гастроэнтерологическое обследование. Диагностику СРК проводили в соответствии с квалификационными критериями (табл. 1), выработанными Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (Рим, 1999). При исследовании фенотипа с целью выявления признаков неполноценности соединительной ткани применяли составленную нами схему с использованием общепринятых критериев диагностики. Гипермобильность суставов определяли по методу C.Carter и J.Wilkinson (1969), в модификации P.Beighton (1973). Растяжимость кожи считали повышенной, если величина кожной складки над наружными концами ключиц была не менее 3 см. Наличие деформаций грудной клетки и позвоночника, расширенной венозной сети на коже, поперечной исчерченности стоп, морщинистости кожи и других признаков определяли при общем осмотре больных. Наличие грыж, патологии зрения и других заболеваний устанавливали на основании данных анамнеза и консультации соответствующего специалиста. Индекс Варги (ИВ), характеризующий степень дефицита массы тела, определяли по формуле: масса тела (гр.) / рост (см) - возраст (год) / 100. ИВ =1,7-1,5 расценивали как умеренное снижение массы тела, ИВ менее 1,5 - как выраженный дефицит массы. Индекс Вервека (ИВс), характеризующий изменение длины тела, определяли по формуле: длина (см) / 2 х (масса тела (кг) + окружность грудной клетки (см)). ИВс =0,75 - 0,85 расценивали как умеренную брахиморфию, ИВс менее 0,75 - как брахиморфию. Степень выраженности НДСТ определяли на основании диагностических критериев, предложенных Л. Н. Фоминой (2001). Первая степень соответствовала сумме баллов не более 12, умеренная степень -от 12 до 23, выраженная степень - более 23 баллов (табл. 2). Первая степень НДСТ оценивалась как вариант нормы. В основу проведения анализа положено изучение анамнеза, жалоб больных, генеалогических данных, особенностей клинической картины заболевания, эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, данных биохимического (маркеры дисплазии соединительной ткани, ПОЛ) и цитохимического (активность СДГ лимфоцитов крови) исследований, состояния микробиоценоза толстой кишки (табл. 3). При сборе анамнеза особое внимание уделялось течению беременности (гестоз, угроза прерывания, хроническая внутриутробная гипоксия плода, инфекции, обострение хронических соматических заболеваний) и перинатальным факторам (кесарево сечение, течение родов, родовые травмы, перинатальное поражение центральной нервной системы), генеалогической отягощенности (заболевания опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, наличие аномалий развития сердца, почек, пищевой или лекарственной аллергии). Ректороманоскопия Эндоскопическое исследование дистальиых отделов толстой кишки проводили в отделении эндоскопии ректоскопом с волоконным световодом без обтуратора РЕ-ВС-20/бо - «Кварц» (произведен ООО НПФ «Кварц», г. Саратов) по общепринятой методике при поступлении больных. Анализ макроскопической картины проводили по выраженности гиперемии и гиперплазии слизистой оболочки толстой кишки, состоянию тонуса кишечной стенки, размеров просвета кишки. Тонус анального кольца оценивали при проведении пальцевого исследования.

Проявления НДСТ у обследованных больных

В группе 1 все дети имели проявления НДСТ легкой степени, что расценивалось как вариант нормы. В группе 2 преобладала умеренная степень НДСТ-у 2/3 больных.

Для детей 2 группы соблюдено сочетание множества внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани (6 и более стигм дисэмбриогенеза) с функционально значимым дефектом и признаками дисплазии одного или нескольких внутренних органов. Выявленные признаки соединительнотканной дисплазии представлены в таблице 12.

Большинство пациентов группы 1 имели астенический тип конституции (94,4%), у половины из них отмечался выраженный дефицит массы тела по индексу Варги и брахиморфия по индексу Вервека. У них достоверно чаще встречались множественные невусы (77,7%, р = 0,00002).

Практически все дети группы 2 имели астенический тип телосложения (92,5 %) с выраженным дефицитом массы тела по индексу Варги у половины больных (р = 0,02) и умеренной брахиморфией (63,4% пациентов, р = 0,003).

По сравнению с детьми 1 группы, у которых набор признаков НДСТ укладывался в вариант нормы, для больных группы 2, имеющих умеренную или выраженную степени НДСТ, были характерны следующие стигмы дизэмбриогенеза (рис. 4): частые носовые кровотечеиия (р = 0,01), высокое небо (р = 0,00001), диастема (р = 0,01), диспластический рост зубов (р = 0,01),), плоскостопие (р = 0,0001). Голубые склеры (в 71,1 % случаев, р = 0,00001) и повышенная эластичность кожи (в 68%, р = 0,00001) встречались только у пациентов данной группы.

У пациентов группы 2 с высокой частотой встречались изменения, характерные для соединительнотканной дисплазии опорно-двигательного аппарата, ушных раковин, кожи.

Также для этой группы пациентов были характерны проявления НДСТ со стороны внутренних органов (рис. 5): дополнительные хорды левого желудочка - у 83,3% детей (р = 0,007), пролапсы клапанов сердца -у 41,7% (р = 0,02), вегето-сосудистая дистопия - у 56,6% (р = 0,01), патология органа зрения (миопия) - у 33,9% больных (р = 0,01). Рисунок 5 Проявления НДСТ внутренних органов у больных СРК

При проведении корреляционного анализа установлено, что СРК с преобладанием боли в животе связан с НДСТ 1-й степени (г = 0,55), СРК с преобладанием запора - с НДСТ 3-й степени (г = 0,52).

Перекисное окисление липидов у детей с СРК

Изучение показателей процессов ПОЛ у детей, страдающих СРК, показало, что максимальная их активация с достоверным (р 0,05) повышением концентрации МДА плазмы, эритроцитов и процента перекисного гемолиза эритроцитов наблюдалась у пациентов группы 1 (табл. 17). Аналогичные изменения показателей ПОЛ зарегистрированы у больных 2 группы, но у детей в возрасте 1 - 5 лет достоверного возрастания концентрации МДА плазмы крови не выявлялось. Установлено, что у детей обеих групп при СРК с минимальными воспалительными изменениями слизистой оболочки прямой кишки, содержание МДА плазмы, эритроцитов и уровень перекисного гемолиза эритроцитов достоверно (р 0,05) превышали значения аналогичных показателей у больных с СРК без дистального колита (рис. 9-11). При проведении корреляционного анализа установлена прямая связь между повышением концентрации МДА эритроцитов (г = 0,43), перекисного гемолиза эритроцитов (г = 0,46) и развитием дистального колита, а также между увеличением уровня МДА плазмы крови (г = 0,5) и НДСТ 1-й степени. Таким образом, максимальная активация ПОЛ наблюдалась у пациентов, практически не имеющих проявлений НДСТ, особенно при СРК с минимальными воспалительными изменениями слизистой оболочки прямой.кишки (р 0,05). Нарушения в качественном и количественном составе микрофлоры толстой кишки выявлены у всех больных (табл. 14). При этом изменения микробиоценоза у обследованных детей носили однотипный характер и достоверных различий между выделенными группами выявить не удалось. Для большинства больных обеих групп был характерен дисбиоз 2-й степени. У детей группы 2 нарушения кишечной микрофлоры 1-й степени выявлялись в два раза чаще по сравнению с пациентами группы 1. Дисбиоз толстой кишки 3-й степени зарегистрирован лишь у одного пациента группы 2. При оценке количественного состава микрофлоры кала (рис. 7) обследованных детей обнаружено достоверное (р 0,05) снижение общего количество кишечной палочки (у 76,9 % пациентов группы 1 и у 75% группы 2), энтерококков ( у 69,2% и 34,1%, соответственно).

Похожие диссертации на Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии [Электронный ресурс]

Патогенетическое значение микробиоценоза кишечника у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани и возможные пути коррекцииЧелпаченко Ольга Ефимовна

Иммунологические показатели у детей с эпилепсией при использовании традиционных и альтернативных методов терапии [Электронный ресурс]Звонкова Наталья Георгиевна

Клинико-морфологические особенности синдрома раздраженного кишечника у детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазиейМоскович Галина Исааковна

Бронхиальная астма, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани у детей: особенности течения и реабилитацииКондусова Юлия Викторовна

Особенности течения атопического дерматита у детей с дисплазией соединительной ткани и его прогнозированиеКарпова Елена Борисовна

Дисплазии соединительной ткани у детей (клиника, диагностика, лечение)Кадурина Тамара Ивановна

Особенности заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей с дисплазией соединительной тканиКоржов Иван Сергеевич

Особенности заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей с дисплазией соединительной тканиКорхов Иван Сергеевич

Диагностика и метаболическая коррекция митохондриальной недостаточности при кардиальных формах дисплазии соединительной ткани у детейМироненко Мария Михайловна

Состояние системы гемостаза и особенности клинического течения хронического гастродуоденита у детей с дисплазией соединительной тканиСмирнова Евгения Владимировна