Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о влиянии функциональных нарушений в кишечнике на формирование и прогрессирование фиброза печени у больных хроническим гепатитом С на фоне наличия избыточной массы тела (обзор литературы) 12
1.1 Современные представления о хроническом гепатите С и его влиянии на функциональное состояние кишечника 12
1.2 Система «gut – liver axis» как универсальная основа патогенеза заболеваний печени и кишечника 16
1.3 Избыточная масса тела и ожирение как фактор коморбидности хронического гепатита С 20
1.4 Некоторые иммунологические аспекты прогрессирования фиброза печени у больных хроническим гепатитом С 27
Глава 2 Общая характеристика больных. Материалы и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика больных 32
2.2 Материалы и методы исследования 33
Глава 3 Клинико-инструментальная характеристика показателей функционального состояния кишечника у больных хроническим гепатитом С с избыточной массой тела 41
3.1 Анализ показателей ВДТ у больных хроническим гепатитом С с избыточной массой тела в зависимости от клинико-лабораторных и вирусологических параметров 42
3.2 Анализ показателей ВДТ у больных с хроническим гепатитом С и избыточной массой тела в зависимости от стадии заболевания и степени гистологической активности воспалительного процесса 51
3.3 Оценка показателей ВДТ у больных хроническим гепатитом С с избыточной массой тела в зависимости от наличия стеатоза печени 56
3.4 Анализ эндоскопических изменений слизистой оболочки проксимальных отделов кишечника у больных с хроническим гепатитом С с избыточной массой тела 62
Глава 4 Изучение взаимосвязи некоторых иммунологических показателей по вектору «кишечник – печень» с морфофункциональным состоянием печени и кишечника у больных хроническим гепатитом С с избыточной массой тела 66
4.1 Динамика изменения показателей концентрации молекулы адрессина эндотелия сосудов слизистой оболочки тонкой кишки 1-го типа (sMadCAM-1) в периферической крови у пациентов с ХГС и избыточной массой тела 67
4.2 Динамика изменения показателей концентрации тимусного хемокина (sCCL25) в периферической крови у пациентов с ХГС и избыточной массой тела 73
Глава 5 Оценка диагностической значимости показателей, характеризующих функциональное состояние кишечника, у больных хроническим гепатитом С с избыточной массой тела 79
5.1 Обобщенный дискриминантный анализ показателей, характеризующих функциональное состояние кишечника у больных хроническим гепатитом С с избыточной массой тела 80
5.2 Клинический пример 84
Заключение 91
Выводы 100
Рекомендации 102
Перспективы дальнейшей разработки темы 103
Список сокращений 104
Список литературы 107
- Современные представления о хроническом гепатите С и его влиянии на функциональное состояние кишечника
- Анализ показателей ВДТ у больных хроническим гепатитом С с избыточной массой тела в зависимости от клинико-лабораторных и вирусологических параметров
- Динамика изменения показателей концентрации молекулы адрессина эндотелия сосудов слизистой оболочки тонкой кишки 1-го типа (sMadCAM-1) в периферической крови у пациентов с ХГС и избыточной массой тела
- Клинический пример
Современные представления о хроническом гепатите С и его влиянии на функциональное состояние кишечника
ВГС представляет собой однонитевой линейный РНК, содержащий вирус, который принадлежит к семейству Flaviviridae, род Hepacivirus. Его вирусная частица представляет собой оболочечные икосаэдры 56-65 нм в диаметре, в то время как размеры вирусного ядра составляют около 45 нм. Выступы на мембране вириона имеют размер около 6 нм, образованы гетеродимерами из E1 и E2 гликопротеинов. Популяция внеклеточных частиц ВГС достаточно неоднородна, может значительно отличаться по размеру, плотности и вирулентности [87, 110].
Отличительной чертой ВГС является его способность связываться с клеточными липопротеинами [90, 141], такими как липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и аполипопротеины (Аро) А1, В, С и Е [205]. Учитывая данный факт, можно предположить большую биологическую активность вируса у пациентов с признаками дислипидемии и способность вируса проникать в клетку путем эндоцитоза [4].
Геном HCV состоит приблизительно из 9600 нуклеотидов и содержит два высоко консервативных нетранслируемых региона (UTR) 5 -UTR и 3 -UTR концы, которые обрамляют одну открытую рамку считывания (ORF). В зависимости от генотипа, ОRF содержит от 9030 до 9099 нуклеотидов, кодируя от 3010 до 3030 аминокислот в одном полипротеине [81, 181]. Процесс транскрипции и трансляции осуществляется в эндоплазматическом ретикулуме (ЭПР) пораженной клетки [128]. Сам вирус состоит из трех структурных белков - core-протеин, E1, E2 – и семи неструктурных протеинов (NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B) [4, 26, 143, 181]. В дополнение к десяти белкам у некоторых субтипов вируса есть белок альтернативной рамки считывания (ARFP). ARFP протеин представляет собой короткоживущий белок, находящийся в цитоплазме и связанный с ЭПР[165, 218].
Геном ВГС демонстрирует значительное генетическое разнообразие. К настоящему времени описано семь генотипов (ГТ 1-7) и 67 подтипов (А, Б, В, и т.д.) вируса. ГТ характеризуются особым географическим распределением и клиническими проявлениями, вызванными ими заболеванием [188].
Хроническая HCV-инфекция – это длительно текущий патологический процесс, обусловленный ВГС. Воздействие ВГС в первую очередь определяется прямым цитопатическим воздействием на гепатоциты, что в дальнейшем запускает в печеночной ткани каскады воспалительных реакций, которые, в свою очередь, способствуют возникновению фибротических изменений и прогрессированию заболевания вплоть до ЦП, ГЦК, ПН и смерти [4, 119, 211].
Учитывая общее энтодермальное происхождение и анатомо физиологическое единство печени и кишечника, длительное течение ХГС и нарастающую распространенность МС, вследствие избыточной массы тела и ожирения важное значение приобретает изучение изменений в состоянии кишечника при HCV-инфекции у пациентов с избыточной массой тела.
В настоящее время, представлено мало данных о взаимодействиях между ВГС и кишечной микробиотой человека [157]. На состав кишечного микробоциноза больных с заболеваниями печени влияют многие факторы: диета, статус питания, потребление алкоголя, нарушение метаболизма желчных кислот, замедленная моторика желудочно-кишечного тракта, использование лактулозы и антибиотиков [23, 139, 175]. Показано, что микрофлора на предцирротических стадиях значительно отличается от микрофлоры при цирротических [12, 13, 83].
Установлено, что течению ХГС в 40-60% сопутствует патология желудочно-кишечного тракта, её частой причиной являются дисбиотические изменения в проксимальных отделах кишечника, в том числе проявляющиеся СИБР [12, 14, 15, 29, 40, 83, 98, 106]. Так, в работах В.С. Сукачева (2012) и К. В. Козлова (2015) стадия ХГС коррелировала с выраженностью СИБР в тонкой кишке. Некоторые зарубежные источники, также свидетельствуют о существенном различии в составе кишечной микробиоты у пациентов с ХГС и другими заболеваниями печени (НАЖБП, АЖБП) по сравнению со здоровыми субъектами [97, 175].
Анализ иностранной литературы показал, что у пациентов с ХГС в кишечнике преобладают представители семейства Enterobacteriaceae, Clostridiales XIV, Lachnospiraceae, Ruminococcaceae по сравнению с микробиомом здорового человека. На цирротических стадиях ХГС наблюдался избыток Bacteroidetes в сравнении с их содержанием у здоровых субъектов, где преобладают Firmicutes. У пациентов с ХГС превалирует Prevotella, Acinetobacter, Veillonella, Phascolarctobacterium и Faecalibacterium, а у здоровых лиц отмечалось обилие Ruminococcus, Clostridium и Bifidobacterium [40, 46]. В тоже время другие авторы утверждают, что состав микробиоты на начальных стадиях фиброза ХГС не отличается от состава при цирротической трансформации. Фактически бактериальная транслокация из кишечника происходит при любой стадии ХГС [145].
Влияние ВГС на развитие дисбиоза кишечника можно объяснить несколькими причинами: 1) его способностью проникать и поражать B лимфоциты [4, 195], которые в свою очередь ответственны за физиологическую секрецию IgA, который участвует в модуляции микробиоты кишечника. При течении ХГС функции B-лимфоцитов могут изменяться, что приводит к нарушению иммунорегулирующей активности на кишечный микробиом IgA [40, 209]; 2) прямое цитопатическое HCV-воздействие на гепатоциты, Купферовы и звездчатые клетки печени приводит к прогрессированию фиброза и нарушению функции печени, которое в свою очередь может способствовать изменению количества и состава желчи. HCV-пораженная печень секретирует меньшее количество желчи, и в ее составе появляются желчные кислоты с измененными свойствами, что приводит к чрезмерному росту патогенной флоры. Таким образом, снижается ее бактериостатическая эффективность, изменяется pH в просвете кишечника, запускаются местные аутоиммунные реакций, что в свою очередь активирует провоспалительные механизмы в слизистой оболочке тонкой кишки и в дальнейшем усугубляет повреждающие действие на ткани печени из-за изменений, возникающих в кишечном барьере [89, 163]; 3) ВГС также самостоятельно способствует активации местного иммунного ответа, что приводит к нарушению кишечной проницаемости, уже измененной воздействием микробиоты кишечника, которая, вызывая развитие хронического воспаления, посредством активации toll-подобных рецепторов-4 (TLR-4) в звездчатых клетках печени, инициирует фиброзообразование [157, 161].
Существующие современные этиотропные методы лечения ХГС как прямого противовирусного (ППВД), так и интерферонопосредованного действия способствуют полной элиминации ВГС из организма, но они не приводят к исчезновению фиброза печени, особенно на стадии цирроза [46, 99].
Поддержанию хронического воспаления в печени в случае наличия у таких пациентов избыточной массы тела и МС могут способствовать изменения в составе кишечной микробиоты и наличие НАЖБП. Существующий дисбиоз кишечника опосредует проникновение бактериальных ЛПС и других бактериальных антигенов (патоген-ассоциированных молекулярных структур PAMPs), которые достигают системного кровотока благодаря повышенной проницаемости кишечника. Данные антигены стимулируют развитие дальнейшего иммунного ответа путем активации продукции провоспалительных интерлейкинов (ИЛ), что ведет к усугублению уже существующего фиброза печени вплоть до развития ГЦК[40].
Таким образом, НСV-поврежденная печень может усугублять развитие дисбиотических нарушений в кишечнике, а они в свою очередь усугубляют прогрессирование ХГС как самостоятельно, так и за счет развития липотоксического воспаления. Все эти сложные взаимодействия на современном этапе могут быть описаны в системе «кишечник – печень»
Анализ показателей ВДТ у больных хроническим гепатитом С с избыточной массой тела в зависимости от клинико-лабораторных и вирусологических параметров
Наличие СИБР по данным проведения ВДТ с лактулозой у пациентов с ХГС и избыточной массой тела диагностировано у 47 человек (57,3%). В группе пациентов с ХГС и нормальной массой тела СИБР диагностирован у 24 человек (66,7%).
В таблице 3.1 представлены средние величины концентрации водорода в выдыхаемом воздухе в промежутке времени нахождения тестового дисахарида в проксимальных отделах кишечника.
Представленные в таблице 3.1 данные свидетельствуют об увеличении концентрации водорода в выдыхаемом воздухе на этапах измерения, соответствующего времени нахождения тестового дисахарида в проксимальных отделах кишечника. Средняя концентрация водорода в выдыхаемом воздухе в группе больных ХГС с нормальной массой тела незначительно выше по сравнению с группой больных ХГС с повышенной массой тела и ожирением, при этом на 165 минуте исследования данные различия статистически значимы (38,1±4,2 и 31,5±4,9 соответственно, p = 0,04). При дальнейшем анализе распределения пациентов по статусу питания в зависимости от наличия СИБР выявлено, что у пациентов с ХГС и нормальной массой тела чаще встречается СИБР – 49 (39,83%) против 24 (20,34%) – при избыточной массе, но эти различия статистически не значимы.
Проведен анализ показателей уровня водорода в выдыхаемом воздухе на этапах измерения, соответствующих нахождению тестового дисахарида в проксимальных и дистальных отделах тонкой кишки у больных с ХГС в зависимости от наличия абдоминального ожирения, которое оценивалось по величине окружности живота. Результаты представлены в таблице 3.2.
Значения уровня водорода, отраженные в данной таблице, указывают на то, что концентрация водорода в выдыхаемом воздухе при проведении ВДТ на этапах, соответствующих нахождению тестового дисахарида в дистальных отделах тонкой кишки, у пациентов без абдоминального ожирения статистически значимо выше, чем у пациентов с наличием абдоминального ожирения.
Статистически значимых различий наличия/отсутствия СИБР в зависимости от возраста и пола выявлено не было.
Основные жалобы, предъявляемые больными ХГС с избыточной массой тела с наличием/отсутствием СИБР, отражены в таблице 3.3.
Исходя из представленных в таблице 3.3 данных, выявлено, что пациенты с наличием СИБР и ХГС, имеющие избыточную массу тела достоверно чаще жаловались на слабость и жидкий стул в сравнении с аналогичной группой без СИБР.
При анализе некоторых объективных признаков, выявленных на УЗИ органов брюшной полости у больных ХГС c избыточной массой тела, статистически значимых различий в их параметрах в зависимости от наличия/отсутствия СИБР не выявлено.
Различия в частоте основных объективных данных, выявленных при УЗИ органов брюшной полости у пациентов с наличием СИБР в группах с ХГС с избыточной массой тела и нормальной массой тела, представлены в таблице 3.4.
При сравнительном анализе наличия основных объективных данных, выявленных при УЗИ обследовании органов брюшной полости у пациентов с наличием СИБР в группах с ХГС с избыточной массой тела и ХГС с нормальной массой тела, определено, что увеличение селезенки и диффузные изменения в поджелудочной железе у пациентов с избыточной массой тела встречаются достоверно чаще (р 0,05), чем у аналогичной группы с нормальной массой тела. Гепатомегалия у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ 25,0 кг/м2) также встречается чаще и стремится к статистической значимости (р = 0,069). Значения показателей общеклинического анализа крови у пациентов с ХГС и избыточной массой тела в зависимости от наличия/отсутствия СИБР статистически значимо не отличались. Но хотелось бы отметить, что средняя величина уровня тромбоцитов (216±52х109/л) у пациентов изучаемой группы с отсутствием СИБР была меньше средней величины уровня тромбоцитов (233±62 х109/л) в группе с наличием СИБР и стремилась к статистически значимой (p = 0,1).
При сравнении уровня некоторых биохимических показателей у пациентов с ХГС с избыточной массой тела выявлено, что у больных с наличием СИБР уровени АЛТ (96,8 (60,5–159,8) ед/л), сывороточного железа (27,1 (21,7–33,7) мкмоль/л), креатинина (88,3 (78,7–99,8) ммоль/л) в крови статистически значимо выше, чем у пациентов без СИБР (64,2 (41,0–112,4) ед/л, 19,5 (16,7–25,9) мкмоль/л, 85,8(61,8–90,4) ммоль/л, соответственно, p 0,05), а уровень ApoA1 выше у аналогичных пациентов, не имеющих СИБР. Данные представлены в таблице 3.5.
При проведении корреляционного анализа по Спирмену была выявлена прямая умеренная взаимосвязь между следующими показателями: уровнем ГГТП крови (ед/л) и показателями водорода в выдыхаемом воздухе (ppm) при проведении ВДТ в интервале со 150 мин по 225 мин исследования (r=0,3, р 0,05); уровнем АЛТ периферической крови (ед/л) и показателями водорода в выдыхаемом воздухе (ppm) на 90 мин, 150 мин и 165 мин исследования (r=0,2, р 0,05), что может свидельствовать об увеличении частоты развития СИБР по мере прогрессирования повреждения печеночной ткани.Также выявлена прямая умеренная связь между уровнем инсулина крови (ед/л) и показателями водорода в выдыхаемом воздухе (ppm) c 180 мин по 210 мин исследования (r =0,5, p 0,05); обратная умеренная корреляционная взаимосвязь между уровнем холестерина крови (ммоль/л) и показателями водорода в выдыхаемом воздухе (ppm) с 75 мин по 195 мин исследования (r= -0,14 – -0,25, p 0,05; уровнем ApoА1 крови (мг/дл) и показателями водорода в выдыхаемом воздухе (ppm) с 90 мин по 210 мин исследования (r= -0,44 по -0,67, p 0,05), что может косвенно указывать на увеличение частоты развития СИБР по мере прогрессирования нарушения функции печени за счет цитолитического, холестатического и метаболического синдромов.
В соответствии с данными, указанными в таблице 3.6, значения уровня водорода в выдыхаемом воздухе на этапах проведения ВДТ, соответствующих нахождению тестового дисахарида в кишечнике у пациентов с повышенными уровнями ГГТП, были статистически значимо выше, чем у пациентов с нормальными значениями ГГТП.
Динамика изменения показателей концентрации молекулы адрессина эндотелия сосудов слизистой оболочки тонкой кишки 1-го типа (sMadCAM-1) в периферической крови у пациентов с ХГС и избыточной массой тела
Проведено сравнение концентрации sMadCAM-1 в периферической крови у пациентов с ХГС и избыточной массой тела, в зависимости от половой принадлежности. Так, уровень sMadCAM-1 у мужчин незначительно преобладал (388,89 (344,88–597,94) нг/мл) над значениями данного адрессина у женщин (359,31 (307,58–377,76) нг/мл, р 0,05). Это может косвенно указывать на меньшую выраженность воспалительных процессов в кишечнике и печеночной ткани у женщин исследуемой группы пациентов.
Изучена зависимость уровня sMadCAM-1 периферической крови в зависимости от стадии фиброза печени (по шкале METAVIR), получены следующие результаты (таблица 4.1, 4.2, 4.3).
При анализе данных таблицы 4.1 было отмечено увеличение уровня концентрации sMadCAM-1 по мере прогрессирования стадии фиброза печени, однако данная динамика при попарном сравнении не является в полной мере статистически значимой. С учетом этого, проведен сравнительный анализ уровня sMadCAM-1в периферической крови у пациентов с ХГС с избыточной массой тела, в зависимости от стадии заболевания печени, при объединении пациентов в три группы. 1 группу составили пациенты без фиброза; 2 группу (начальные стадии) – пациенты с F1/2; 3 группу (продвинутые стадии) – пациенты с F3/4. Данные отражены в таблице 4.2.
Как видно из таблицы 4.2, есть статистически значимое увеличение уровня sMadCAM-1в периферической крови пациентов по мере прогрессирования фиброза в печеночной ткани. Так, уровень sMadCAM-1 на продвинутых стадиях фиброза печени практически в 2,5 раза выше по сравнению с его уровнем у пациентов с начальным фиброзом печени, р 0,01.
В таблице 4.3 анализировался уровень этих адрессинов в зависимости от наличия у пациентов ЦП.
Показатели sMadCAM-1 в периферической крови у пациентов с ХГС и избыточной массой тела на стадии ЦП статистически значимо превышали аналогичные показатели у пациентов без ЦП, что также косвенно подтверждает повышенную экспрессию данных молекул в печеночной ткани при воздействии ВГС.
Статистически значимых различий в значениях sMadCAM-1 переферической крови больных ХГС с избыточной массой тела в зависимости от степени васпалительной активности печеночной ткани не выявлено.
Исследовался уровень sMadCAM-1 в периферической крови в зависимости от статуса питания. Установлено, что, по мере развития ожирения у больных с ХГС, уровень данных адрессинов возрастает: 377,76 (344,88–499,06) нг/мл при ИМТ 25,0 кг/м2 и 547,79 (372,22–636,53) нг/мл при ИМТ 30,0 кг/м2, р 0,05.
С учетом наблюдаемой тенденции был проведен сравнительный анализ показателей уровня sMadCAM-1в периферической крови у больных ХГС и избыточной массой тела, в зависимости от наличия стеатоза печени и степени его выраженности. Так, концентрация sMadCAM-1 у пациентов со стетозом была выше (383,31 (344,88–578,96) нг/мл) по сравнению с больными ХГС с избыточной массой тела без стеатоза (363,96 (334,11–505,07) нг/мл), однако данные различия не были статистически значимы. Различий в значениях данного адрессина также не наблюдалось по мере прогрессирования степени стеатоза и репликативной активности ВГС.
Изучена концентрация sMadCAM-1 у пациентов с ХГС и избыточной массой тела в зависимости от наличия некоторых жалоб на состояние здоровья. Данные представлены в таблице 4.4.
Представленные данные могут косвенно указывать на усиление экспрессии sMadCAM-1 при дисфункции кишечника и развитии патологических процессов в печени.
При сравнении концентрации sMadCAM-1у пациентов с ХГС и избыточной массой тела, в зависимости от наличия УЗ-признаков увеличения от нормальных размеров печени, селезенки и диффузных изменений в поджелудочной железе, статистически значимых различий не обнаружено. Изучены различия в уровне sMadCAM-1периферической крови у пациентов с ХГС и избыточной массой тела, в зависимости от выявления эндоскопических признаков дуоденита и СИБР в кишечнике, по результатам ВДТ с лактулозой. Данные указаны в таблице 4.5
Как видно из таблицы 4.5, существует статистически значимое преобладание концентрации sMadCAM-1в периферической крови у пациентов с эндоскопическими признаками дуоденита и клиническими признаками СИБР кишечника в сравнении с аналогичными больными без дуоденита и СИБР соответственно. Данные различия могут указывать на повышенную экспрессию данного адрессина по мере развития как воспалительных реакций в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, так и по мере развития СИБР в результате формирования иммунологического ответа.
На основе полученных значений концентраций sMadCAM-1в периферической крови изучаемые пациенты были условно разделены на три группы: 1) пациенты с низкой концентрацией sMadCAM-1(266,4–344,9 нг/мл); 2) пациенты со средней концентрацией sMadCAM-1(350,3–499,1нг/мл);3) пациенты с высокой концентрацией sMadCAM-1(505,1–1539,8 нг/мл). Далее был проведен сравнительный анализ показателей водорода в выдыхаемом воздухе при проведении ВДТ на этапах, соответствующих нахождению тестового дисахарида в кишечнике, в зависимости от уровня концентрации sMadCAM-1 в периферической крови у пациентов с ХГС и избыточной массой тела (таблица 4.6).
Показатели водорода в выдыхаемом воздухе при проведении ВДТ на этапах, соответствующих нахождению тестового дисахарида в основном, в проксимальных отделах тонкой кишки статистически значимо увеличиваются по мере нарастания концентрации sMadCAM-1 в периферической крови. Можно сделать предположение о том, что по мере развития СИБР в тонком отделе кишечника у больных ХГС и избыточной массой тела нарастают воспалительные явления.
Кроме того, проводился анализ взаимосвязи показателей уровня sMadCAM-1 в периферической крови у пациентов, имеющих ХГС и избыточную массу тела, c основными общеклиническими и биохимическими показателями (таблица 4.7)
Статистически значимых различий в концентрации sMadCAM-1 при нормальных и повышенных значениях общеклинических показателей крови, фибриногена, кальция и АpoA1 не выявлено.
При этом отмечалось значительное повышение уровня данного адрессина у пациентов с низкими показателями тромбоцитов (505,07 (334,11–578,96)) нг/мл и фибриногена (785,73 (420,43–1551,03) нг/мл) по сравнению с пациентами, имеющими нормальные значения анализируемых показателей – 377,76 (342,18– 505,07) нг/мл и 451,46 (411,89–491,03) нг/мл соответственно. Данные различия могут косвенно указывать на то, что по мере декомпенсации функции печени у пациентов с ХГС и избыточной массой тела происходит нарастание концентрации данного адрессина в периферической крови.
Клинический пример
Применение ЛКФ для неинвазивной диагностики стадий фиброза печени была рассмотрена и опробована на двух клинических примерах.
Клинический пример 1:
Больной Л., 72 года, поступил в клинику инфекционных болезней ВМедА в сентябре 2017 года для углубленного обследования и решения вопроса о начале ПВТ в связи с обнаружением в крови анти-HCV и РНК НСV в 2007 году.
При поступлении предъявлял жалобы на слабость, тяжесть в правом подреберье и периодические запоры. Из анамнеза, в 1992 году была проведена гемотрансфузия после обильной постравматической кровопотери. С 2009 года страдает сахарным диабетом 2-го типа. При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа обычной окраски, слизистые склер субэктеричной окраски. Телосложение гиперстеническое, питание избыточное, ожирение ИМТ 33,1 кг/м2, ОЖ 138 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пульс 62 ударов в 1минуту, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены, шумов нет, АД 140 и 90 мм рт ст. Дыхание умеренно ослаблено по всем легочным полям, хрипов не слышно. Язык влажный, у корня обложен зеленовато-желтым налетом. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,0 см, размеры по Курлову: 12см– 9см–7см. Селезенка не пальпируется. Наблюдаются запоры до 3-4 дней. Диурез адекватный.
Общеклиническое исследование крови: гемоглобин – 171 г/л, эритроциты– 5,21012/л, тромбоциты – 148109/л, лейкоциты – 4,2109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, палочкоядерные нейтрофилы – 0%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, лимфоциты – 31%, моноциты – 8%, СОЭ – 2мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 7,79 ммоль/л, ГГТП – 49,9 ед/л, креатинин – 77,5 мкмоль/л, билирубин общий – 22,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,2 мкмоль/л, общий белок – 79,9 г/л, альбумин – 36,7 г/л, АЛТ – 96,8 ед/л, АСТ – 93,5 ед/л, ЩФ – 59,3 ед/л, амилаза – 54,7 ед/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, холестерин – 2,73 ммоль/л, триглицириды – 0,84 ммоль/л, ЛПОНП – 1,45 ммоль/л, ЛПВП – 0,38 ммоль/л, ЛПНП – 1,78 ммоль/л, кальций – 2,2 ммоль/л, фосфор – 0,99 ммоль/л, железо крови – 23,0 мкмоль/л, глобулины – 43,2 г/л, С- реактивный белок – 1,62 мг/л, трансферрин – 2,93 г/л, липаза – 29,3 ед/л, ферритин – 71,0 нг/мл, ApoA1 – 108,0 мг/дл, ApoB – 51,0 мг/дл, гликозилированный гемоглобин – 6,1%.
Коагулограмма: протромбиновый индекс – 121%, фибриноген – 1,92 г/л.
Вирусологические исследования: HBsAg, анти-HBcor (IgM, G), анти-HAV IgM – отрицательные, анти-HCV-положительные; РНК HCV в ПЦР – определяется, 3а генотип, 7,8105 МЕ/мл.
УЗИ органов брюшной полости – признаки гепатоспленомегалии. ФЭГДС – заключение: варикозно-расширенные вены пищевода 1-2 ст. Портальная гастропатия легкой степени. Эндоскопические признаки смешанного гастрита с единичными острыми эрозиями в антральном отделе, катарального булбита, дистального поверхностного дуоденита HP (–).
Результаты водородного дыхательного теста (с применением лактулозы) 0 мин – 38ppm, 15 мин – 34 ppm, 30 мин – 49 ppm, 45 мин – 47 ppm, 60 мин – 34 ppm, 75 мин – 30 ppm, 90 мин – 33 ppm, 105 мин – 37 ppm, 120 мин – 31 ppm, 135 мин – 34 ppm, 150 мин – 39 ppm, 165 мин – 36 ppm, 180 мин – 37 ppm, 195 мин – 41 ppm, 210 мин – 37 ppm, 225 мин – 43 ppm, 240 мин – 45 ppm
Заключение: Признаки синдрома избыточного бактериального роста в проксимальных и дистальных отделах тонкой кишки.
Концентрация sMadCAM-1 в периферической крови методом ИФА – 1374,66 нг/мл.
Пункционная биопсия печени не проводилась из-за наличия косвенных признаков формирования цирротической трансформации печени, возраст и сопутствующую патологию у пациента.
Таким образом, в результате обследования пациента выставлен предварительный диагноз: хронический гепатит С (АТ-НСV +, РНК HCV +, 3a генотип) с исходом в компенсированный цирроз печени.
Для неинвазивной оценки морфологических изменений печеночной ткани и решения вопроса о выборе схемы противовирусной терапии использованы линейно классификационные функции:
1) для пациентов с отсутствием фиброза
ЛКФ (F0) = -59,2618 + 0,3367 Х1 + 0,8171 Х2+ 0,0335 Х3 + 0,5501 Х4 - 0,2439 Х5 - 0,4749 Х6 + 0,4024 Х7 - 0,0643 Х8 + 0,9410 Х9;
2) для пациентов с начальными стадиями фиброза:
ЛКФ (F1/2) = -74,9855 + 0,7563 Х1 + 0,8253 Х2 + 0,0329 Х3 + 0,7039 Х4 - 0,2009 Х5 - 0,5733 Х6 + 0,3783 Х7 + 0,0182 Х8 + 4,4773 Х9;
3) для пациентов с продвинутыми стадиями фиброза: ЛКФ (F3/4) = -104,023 + 0,385 Х1 + 0,785 Х2 + 0,101 Х3 + 1,416 Х4 -0,534 Х5 - 1,186 Х6 + 0,975 Х7 - 0,286 Х8 + 6,861 Х9, где: XI - возраст (лет); Х2 - протромбиновый индекс (%); Х3 - зМас1САМ-1(нг/мл); Х4 -показатели ВДТ на 75 мин (ppm); Х5 - показатели ВДТ на 90мин (ppm); Х6 - показатели ВДТ на 105 мин (ppm); Х7 - показатели ВДТ на 120 мин (ppm); Х8 - показатели ВДТ на 150 мин (ppm); Х9 - стеатоз печени (есть-1/нет-0). Больной относится к той группе, для которой ЛКФ принимает максимальное значение.
ЛКФ (F0) = -59,2618 + 0,336772+0,8171121 + 0,0335 1374,66 + 0,5501 30
-0,2439 33 - 0,4749 37 + 0,4024 31 - 0,0643 39 + 0,9410 0 = 110,751;
ЛКФ (F1/2) = -74,9855 + 0,7563 72 + 0,8253 121 + 0,0329 1374,66 + 0,7039 30 - 0,2009 33 - 0,5733 37 + 0,3783 31 + 0,0182 39 + 4,4773 О = 130,268;
ЛКФ (F3/4) = -104,023 + 0,385 72 + 0,785 Ш + 0,101 1374,66 + 1,416 30 -0,534 33 - 1,186 37 + 0,975 31 - 0,286 39 + 6,861 О = 157,57.
ЛКФ (F0) ЛКФ(т) ЛКФ(Р3/4), следовательно, пациент находится на продвинутых стадиях хронического гепатита С.
Клинический пример 2
Больной Л., 34 года, поступил в клинику инфекционных болезней ВМедА в феврале 2017 года для углубленного обследования и решения вопроса о начале ПВТ в связи с обнаружением в крови анти-HCV и РНК НСV в 2010 году.
При поступлении предъявлял жалобы на периодическую тяжесть в правом подреберье после физической нагрузки. При сборе анамнеза эпидемических предпосылок причин заражения не выявлено. Ранее перенесенный вирусный гепатит и другие заболевания печени отрицал. Из сопутствующих заболеваний находится на диспансерно-динамическом наблюдении у гастроэнтеролога по поводу хронического эрозивного гастродуоденита, в стадии неустойчивой ремиссии.
При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа покровы и видимые слизистые обычной окраски, Телосложение нормостеническое, питание повышенное, ИМТ 27,1 кг/м2, ОЖ 98 см. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. Пульс 68 ударов в 1 минуту, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ясные, шумов нет, АД 120 и 70 мм рт ст. Дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет. Язык влажный, у корня обложен белесоватым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень из-под реберной дуги не выступает, размеры по Курлову 11см–8см–6см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.
Общеклиническое исследование крови: гемоглобин – 162 г/л, эритроциты – 5,5 1012/л, тромбоциты – 168109/л, лейкоциты – 8,3109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 51%, палочкоядерные нейтрофилы – 0%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, лимфоциты – 43%, моноциты – 6%, СОЭ – 3 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,11 ммоль/л, ГГТП – 84,3 ед/л, креатинин – 103,8 мкмоль/л, билирубин общий – 21,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 3,7 мкмоль/л, общий белок – 74,6 г/л, альбумин – 43,4 г/л, АЛТ – 112,1 ед/л, АСТ – 53,1 ед/л, ЩФ – 51,7 ед/л, амилаза – 67,6 ед/л, мочевина – 8,0 ммоль/л, холестерин – 3,74 ммоль/л, триглицириды – 2,66 ммоль/л, ЛПОНП – 1,22 ммоль/л, кальций- 2,38 ммоль/л, фосфор – 1,18 ммоль/л, железо крови – 36,3 мкмоль/л, глобулины – 31,2 г/л, С-реактивный белок – 2,68 мг/л, трансферрин – 3,31 г/л, липаза – 52,87 ед/л, ЛПНП – 2,01 ммоль/л , ApoA1 – 79,65 мг/дл, ApoB – 70,05 мг/дл.