Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) - наиболее распространённое заболевание органов дыхания. Астма предстаёт как глобальная медицинская и социальная проблема (И.И. Балаболкин, 2002, 2003; М.В. Тимакова и соавт., 2005; М. Krishna call., 2003). Продолжается рост показателей распространённости БА, особенно в больших городах, сохраняется вероятность летальных исходов (А.В. Почивалов и соавт., 1998; Д.С. Коростовцев и соавт., 1999; G. Flora et all., 1991; М. Rao et all., 1999; S. Hallstrand et all., 2003). По официальным статистическим данным среди детей с Б А преобладают пациенты со среднетяжёлым течением заболевания. Но по результатам эпидемиологических исследований число больных с лёгким течением БА значительно выше Лёгкое течение БА не означает A priori благоприятный прогноз. Астма даже при её лёгком течении сохраняет свою сущность: хроническое воспаление дыхательных путей, в котором задействованы многие клетки, особенно мастоциты, эозинофилы и Т-лимфоциты. Нет достоверной корреляции между ремоделированием дыхательных путей и тяжестью течения БА. Более того, 10-20% смертей от БА приходится именно на пациентов, которые ранее наблюдались как страдающие лёгкой формой астмы. (В.А. Прошин и соавт., 1999; А.Г. Румянцев и соавт., 2004; G. Litonjua et all., 1999). Важнейшее направление лечения БА - базисная терапия. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) рассматриваются как золотой стандарт. Введение протокольных схем лечения и программ самообучения, кардинальное улучшение терапии существенно сказались на снижении частоты госпитализаций, уменьшении числа тяжёлых случаев (Е.М. Агафонова и соавт., 2004; Д.С Коростовцев, 2002., 1993; Е. Riedel, 1999). Однако если применение ИГКС при БА тяжёлого течения не вызывает сомнений, однозначно рекомендуется международными протоколами (Глобальная стратегия лечения и профилакшки бронхиальной астмы (GMA), 2002, Canadian asthma concencus report, 1999, British Guideline of the Management of Asthma, 2003) , то сроки начала ингаляционной терапии глюкокортикостероидами до сих пор, особенно в нашей стране, продолжают интенсивно обсуждаться. (Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" 1997, 2004; Н.А.Геппе , А.В. Карпушкина ,1999, 2003 г.) В широкой практике лечите детей с БА лёгкого и среднетяжелої о течения нередко начинают с назначения ингаляционных кромонов. ИГКС для лечения этих пациентов используются редко и в низких дозах. Все это зачастую влечет за собой недостаточный контроль симптоматики заболевания у части детей вследствие меньшей противовоспалительной активности кромонов по сравнению с ИГКС, персистенции аллергического воспаления в бронхіх.^отлВдШе'йвМЛІі^іІвЬдить к
БИБЛИОТЕКА СПстер&м»-/>
ремоделированию дыхательных путей Клинически неадекватный контроль течения БА проявляется в увеличении объёма симптоматической терапии р-адреномиметиками, небезопасными в детской практике, утяжелении заболевания, учащении обострений, госпитализаций, что в конечном итоге приводит к увеличению затрат и семьи, и государства на лечение.
Известно, что в нашей стране основная доля финансовых средств приходится на лечение тяжёлых форм заболевания. Больные с лёгким и даже среднетяжёлым течением практически не вовлекается в профилактические программы, хотя в этих группах возможны наилучшие результаты терапии с сокращением в будущем расходов на лечение. В современных условиях необходим выбор адекватных схем терапии, использование передовых технологий, учитывающих как эффективность и безопасность, так и стоимость, поддержание высокого качества жизни детей. Но недостаточно работ, посвященных оптимизации базисной терапии БА лёгкого и среднетяжёлого течения, определению места ИГКС и их сочетания с иными методами лечения, в частности, с аллергенспецифической иммунотерапией (АСИТ), которая рассматривается как патогенетическая. Мало исследованы вопросы стоимостного обоснования.
Цель исследования.
Оптимизировать ингаляционную терапию бронхиальной астмы лёгкого и среднетяжёлого течения с учётом сопоставления клинической эффективности и стоимости различных схем терапии.
Задачи исследования:
1. Представить объём базисной терапии бронхиальной астмы лёгкого и
среднетяжёлого течения на догоспитальном этапе у детей.
-
Оценить эффективность применения ингаляционных препаратов кромоглициевой кислоты и недокромила натрия у детей с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы.
-
Определить эффективность применения ингаляционных глюкокортикостероидов у детей с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы.
-
Сопоставить клиническую и экономическую эффективность различных схем терапии, в том числе и по отношению к сопутствующей аллергической патологии.
-
Дать рекомендации по оптимизации ипгаляционной терапии при бронхиальной астме лёгкого и среднетяжёлого течения.
Научная новизна.
Изучение догоспитального этапа течения БА продемонстрировало позднюю диагностику. Указанных больных наблюдали как пациентов с т.н. рецидивирующим бронхитом, обструктивным бронхитом, астматическим бронхитом. В амбулаторных условиях базисная терапия проводилась в неадекватных дозах, редко использовались ИГКС Оценена целесообразность назначения негормональных ингаляционных препаратов у части детей с бронхиальной астмой лёгкого течения с учётом течения заболевания, выраженности сопутствующей патологии, наследственности. В результате открытого сравнительного исследования в параллельных группах детей с бронхиальной астмой легкого и среднетяжёлого течения с оценкой симптоматики заболевания (потребность в бронхолитических препаратах, симптомов бронхиальной астмы, количество обострений, мониторинга функции внешнего дыхания, переносимость физической нагрузки и т.д.) получены данные о преимуществах раннего назначения ИГКС по сравнению с ингаляционными кромонами. Одновременно показана экономическая эффективность такого терапевтического подхода. Назначением ИГКС удаётся добиться стабилизации заболевания, уменьшения затрат на лечение за счёт снижения количества госпитализаций, как наиболее дорогостоящего вида лечения. Контроль над течением БА при назначении ИГКС достигается в 1,5-2 раза быстрее, чем при лечении кромонами. Назначение ИГКС у детей до 5 лет увеличивает число больных, которым в последующем возможно проведение такого патогенетического вида терапии, как АСИТ. Проведение базисной терапии ИГКС совместно с АСИТ приводит к снижению объёма базисной терапии, уменьшению расходов на симптоматическую терапию и отсутствию госпитализаций, связанных с обострением заболевания Обоснована экономическая эффективность схем терапии ИТКС+АСИТ.
Практическая значимость исследования.
Полученные сведения о неадекватной диагностике и лечении БА лёгкого и среднетяжёлого течения в амбулаторных условиях позволяют планировать организационно-методические мероприятия. Особую группу внимания должны составить дети с т.н. рецидивирующими, астматическими бронхитами, обструктивними синдромами. Показано, что негормональные ингаляционные препараты целесообразно применять у детей без семейного аллергического анамнеза, без сопутствующей аллергической патологии, с редкими приступами БА. Целесообразность раннего назначения ИГКС при бронхиальной астме лёгкого и среднетяжёлого течения у детей и подростков обоснована по критериям эффективности (снижение потребности в бронхолитических препаратах, уменьшение симптоматики астмы, улучшении показателей
функции внешнего дыхания). Показано, что адекватная базисная терапия позволяет в дальнейшем провести АСИТ. Результаты исследования служат основанием раннего назначения ИГКС, сочетания ИГКС+АСИТ при лёгких и среднетяжйлых формах заболевания. Предложена схема подбора оптимальной терапии БА лёгкого и среднетяжёлого течения.
Положения, выносимые на защиту
Ингаляционные глюкокортикостероиды у детей с лёгким течением бронхиальной астмы оказывают более выраженный положительный эффект, чем терапия кромонами, и увеличивают количество детей, которым в дальнейшем возможно проведение АСИТ.
Сочетание терапии кромонами и АСИТ при лёгком течении БА у детей при стабильном течении заболевания, отсутствии наследственной предрасположенности и узком спектре сенсибилизации эффективно и сопровождается действием, близким по эффекту к терапии ИГКС+АСИТ.
Раннее и длительное назначение базисной терапии ИГКС у детей со среднетяжёлым течением заболевания обеспечивает отличный контроль БА, особенно выраженный у детей младшего возраста.
Расходы, связанные с лечением бронхиальной астмы, резко сокращаются при выборе предложенных схем терапии как за счёт снижения стоимости базисной, симптоматической, стационарной помощи, так и за счёт уменьшения расходов на лечение сопутствующей патологии при сочетании ИГКС+АСИТ.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на
Всероссийском конгрессе педиатров-инфекционистов (Москва, 2004), всероссийской
конференции по аллергии (Москва, 2005), X съезде педиатров России (Москва, 2005),
Российской научной конференции «Педиатрия- из ХГХ XXI век» (Санкт-Петербург, 2005),
конференции молодых учёных МГМСУ (2005), Всероссийской научной конференции \
«Контроль инфекций, сопроводительная терапия и профилактика у иммунокомпрометированных пациентов » (Москва, 2005) Диссертация апробирована на объединённой конференции сотрудников НИИ детской гематологии, МГМСУ, отдела муковисцидоза НИИ клинической генетики РАМН, врачей РДКБ По теме диссертации опубликовано 7 работ. Работа выполнена на базе пульмонологического отделения (зав -Б.С. Довгун) Городской детской клинической больницы Святого Владимира (главный врач - П.П. Касьянов), в поликлиническом отделении (зав. - д.м.н. Н.С. Сметанина) Российской детской клинической больницы (главный врач - профессор Н.Н. Ваганов)
Полученные результаты используются в практической работе профильных отделений ГДКБ Святого Владимира, Российской детской клинической больницы, на занятиях со слушателями ФУВ и клиническими ординаторами.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на . страницах стандартного текста и состоит из Введения, Обзора литературы, глав, посвященных описанию материалов и методов исследования, Результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит ... таблиц и . рисунков. Список литературы включает ... источников, из которых ... отечественных vi... зарубежных.