Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о цитомегаловирусной инфекции у детей (обзор литературы). 16
1.1 Эпидемиология и патогенез цитомегаловирусной инфекции. 16
1.2 Клинические особенности течения ЦМВИ на современном этапе 20
1.3. Современные методы лабораторной диагностики ЦМВИ. 26
1.4. Методы моделирования в биомедицинских исследованиях. 37
1.5. Современные подходы к терапии ЦМВИ у детей раннего возраста. 40
Глава 2. Материалы и методы исследования. 45
2.1 Дизайн исследования, характеристика групп 45
2.2 Лабораторные методы исследования. 53
2.3 Статистические методы исследования 57
Глава 3. Клинические особенности активной цитомегаловирусной инфекции 60
3.1. Клинико-лабораторные варианты активной цитомегаловирусной инфекции у детей основной группы . 60
3.2. Результаты клинико-лабораторного анализа в группе сравнения. 69
3.3 Сравнительный клинико-лабораторный анализ групп исследования 71
Глава 4. Сопоставление серологического и молекулярно-биологического методов в диагностике цитомегаловирусной инфекции, ранжирование вирусной нагрузки, построение математической модели 81
4.1 Верификация ЦМВИ на основании исследования анти-ЦМВ IgM и IgG. 81
4.2. Количественное определение ДНК ЦМВ в крови, слюне и моче обследованных детей . 82
4.3.Сравнительная оценка общей точности диагностических методов 92
4.4. Построение математической модели активной ЦМВИ 98
Глава 5. Разработка клинико-лабораторного алгоритма диагностики цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста в амбулаторных условиях 107
5.1. Результаты катамнестического наблюдения. 107
5.2. Построение клинико-лабораторного алгоритма диагностики цитомегаловирусной инфекции. 111
5.3. Клинические примеры применения клинико-лабораторного алгоритма . 118
Заключение 125
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список сокращений 138
Библиографический список 140
- Эпидемиология и патогенез цитомегаловирусной инфекции.
- Клинико-лабораторные варианты активной цитомегаловирусной инфекции у детей основной группы
- Количественное определение ДНК ЦМВ в крови, слюне и моче обследованных детей
- Клинические примеры применения клинико-лабораторного алгоритма
Эпидемиология и патогенез цитомегаловирусной инфекции.
Особенностью современной патологии детей раннего возраста является широкая распространённость инфекций герпесвирусной группы, которые способны активироваться на фоне нарушения иммунной защиты, оказывая при этом дополнительное иммуносупрессивное действие и вызывая общую сенсибилизацию организма [15, 17, 31]. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) вызывается условно-патогенным внутриклеточным -герпесвирусом 5 типа (HHV-5) [13, 35, 32].
Распространенность ЦМВИ в большинстве исследований изучали по частоте обнаружения специфических антител IgG к вирусу, как показателю инфицированности в популяции [104, 123]. Уровень серопозитивности населения к этой инфекции значительно варьирует даже в пределах одной страны в зависимости от этнических и социально- экономических факторов. Так, в Европе и США серопозитивны к ЦМВИ 40-60% взрослого населения, в развивающихся странах распространенность ЦМВИ еще более высока – 80,0% детей и почти все взрослое население [38, 96]. В работе американских ученых, проведенной в последнее десятилетие при изучении распространенности серологических маркеров ЦМВ у детей, определили следующие возрастные тенденции: среди детей в возрасте 12 месяцев серопозитивность составила 12%, в возрасте 2 лет – 21%, в 5 лет - 31% [123].
В настоящее время считается доказанным, что в первые месяцы жизни, основным источником инфекции для новорожденного является мать, выделяющая вирус с мочой, слюной и грудным молоком [115]. Цитомегаловирус в грудном молоке имеют около 20% серопозитивных матерей и 30-60% их детей оказываются инфицированными [115].
Одновременно с молоком матери ребенок получает анти цитомегаловирусные антитела, и, таким образом, происходит пассивная специфическая иммунизация новорожденного, препятствующая активной репликации вируса и способствующая развитию приобретенной бессимптомной формы заболевания [45].
Дети дошкольного возраста чаще заражаются цитомегаловирусной инфекцией воздушно-капельным и контактно-бытовым путями при посещении детского сада, в семье от старших детей, посещающих дошкольные учреждения [6, 13, 26]. Доказано, что у организованных детей частота выявления вируса достоверно выше по сравнению с детьми, не посещающими организованные коллективы [128].
Источниками ЦМВ-инфекции могут быть носители цитомегаловируса или больные. Вирус передается как горизонтально, через биологические жидкости и выделения, так и вертикально (гематогенно) [64, 67]. Согласно концепции патогенеза инфекционной болезни, высказанной отечественными учеными (Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., 2013 г.), принципиально важно различать путь передачи и, соответственно, входные ворота инфекции, а также определить тропный орган, где возбудитель наиболее полно реализует свои возможности как фактор агрессии, и где происходит первая встреча со всеми факторами иммунного реагирования [83]. Цитомегаловирус имеет выраженный тропизм к лимфоцитам, моноцитам крови, клеткам эпителия протоков слюнных желез, где он способен медленно размножаться без поражения клеток [51].
По степени репликативной активности цитомегаловируса выделяют персистирующую, латентную и реактивированную инфекцию.
Персистирующая форма характеризуется сочетанием специфических антител класса IgG, обозначающих предшествующий контакт с инфекционным агентом, отсутствием в крови специфических антител класса IgМ, с наличием ДНК вируса в биологических жидкостях организма – вирусовыделения [108].
Персистенция протекает в 2 стадии: продуктивной репликации (имеется вирусовыделение и IgG) и латенции [74]. При латентной инфекции цитомегаловирус присутствует только в форме генома в недифференцированных клетках-моноцитах, эндотелиальных клетках сосудов микроциркуляторного русла, альвеолярных макрофагах, стромальных клетках костного мозга, при этом выявляется ограниченная экспрессия вирусных генов, репродукции инфекционного вируса не происходит [145]. Состояние латенции может сменяться периодом реактивации (экспрессии генома ЦМВ) который осуществляется при дифференцировке CD-14 моноцитов в клетки макрофагального ряда, так как главный белок ранней немедленной фазы репликации (MIEP) активизируется лишь в зрелых клеточных линиях. В недифференцированных клетках он блокирован, создавая тем самым необходимый гомеостаз для существования вируса в латентном состоянии [88]. Единственным лабораторным указанием на латентную форму инфекции является обнаружение IgG анти-ЦМВ при отрицательных результатах исследования на другие маркеры ЦМВИ [39].
Известно, что сохраняясь в латентном состоянии, цитомегаловирус претерпевает периодическую субклиническую вирусную реактивацию, которую регулирует Т-клеточный иммунный ответ [98]. Описана способность к реактивации ЦМВ у здоровых иммунокомпетентных женщин в период лактации [115]. В большом популяционном серологическом исследовании в Нидерландах (около 5000 пациентов) изучалась эпидемиология ЦМВ-инфекции, в том числе первичная, реактивация и реинфекция. Проведенные статистические расчеты и моделирование показали, что ключевым фактором передачи ЦМВ среди населения является инфекционная реактивация [103]. С биологической точки зрения пожизненная латенция должна быть оптимальной стратегией для вируса, так как позволяет избежать гибели клеток хозяина, но такое состояние покоя является биологическим тупиком, и вирус неоднократно переходит в литическую стадию, проявляя тем самым, лабораторную и/или клиническую реактивацию [24]. В настоящее время установлено, что маркером реактивации ЦМВ является индукция экспрессии гена IE, однако возобновление экспрессии гена IE является лишь первым шагом в каскаде событий, которые необходимы для продуктивной реактивации репликации вируса [100].
К факторам, способствующим реактивации вируса, относится, в первую очередь, состояние иммуносупрессии, как физиологической (ранний детский возраст), так и патологической, развивающейся например при ВИЧ инфекции, трансплантации органов и тканей, назначении цитостатиков [34]. Острая инфекция, вызванная вирусом гриппа, парагриппа, аденовирусом, а также другими герпесвирусами также может быть ко-фактором реактивации ЦМВ-инфекции [72] так, например в исследовании [13] установлено, что у 32% детей дошкольного возраста с пневмонией имела место реактивация ЦМВИ.
Большинство авторов отводят основную роль в контроле за ЦМВИ клеточному иммунитету [88, 90]. При иммуносупресии различной этиологии возрастает риск манифестных форм болезни. В ряде исследований показано развитие тяжелых форм нейроинфекций, обусловленных ЦМВ на фоне снижения количества СД-4 лимфоцитов. Среди ВИЧ-инфицированных реактивация ЦМВИ наступает при снижении СД-4 менее 50-100 в мкл [93-94].
Процессы развития и формирования иммунной системы у детей раннего возраста находятся в состоянии функционального напряжения и могут нарушаться под действием различных средовых факторов. Возникающие при этом транзиторные иммунодефицитные состояния могут стать причиной реактивации латентной инфекции [54, 55].
Таким образом, после первичного инфицирования цитомегаловирус может находиться в организме пожизненно, а инфекция протекать в латентной или субклинической (инаппарантной) форме, не вызывая никаких видимых клинических проявлений заболевания. В раннем детском возрасте вследствие физиологической иммунологической недостаточности, связанной с созреванием органов иммуногенеза возможна реактивация латентно протекающей до этого времени приобретенной ЦМВИ.
Клинико-лабораторные варианты активной цитомегаловирусной инфекции у детей основной группы
Среди детей с симптомами ОРИ, различные маркеры ЦМВИ были обнаружены у 77% (351/455) детей, активная стадия ЦМВИ определена у 14% (65/455). Среди клинически здоровых маркеры ЦМВИ определены у 71% (46/65) детей, без признаков активации. Набор групп исследования производили из 455 человек с ОРИ согласно критериям включения/невключения: основную группу составили 65 детей с маркерами активной ЦМВИ (32 пациента с острой первичной ЦМВИ, 33 - с реактивацией ЦМВИ), группа сравнения состояла из 43 детей без маркеров активной ЦМВИ. Контрольную группу условно здоровых составили 46 человек с маркерами латентной ЦМВИ (таблица 6).
Все дети основной группы осматривались амбулаторно, по направлению от участкового педиатра в 64,6% (42/65) случаев.
Ретроспективно изучали особенности антенатального и раннего постнатального периода детей основной группы. Отягощенный акушерский анамнез зарегистрирован у 40,0% (26/65) матерей и представлен такими состояниями как длительное бесплодие (16,9% (11/65)), предшествующие выкидыши (15,4% (10/65)) и замершие беременности (9,2% (6/65)). Во всех случаях причина данных патологических состояний окончательно не была установлена. Угроза прерывания беременности имела место в 60,0% (39/65) случаев, из них во время второй половины беременности -15,4% (10/65).
Признаки хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН) наблюдались у 41,5% (27/65) матерей. Повторные острые респираторные инфекции перенесли 24,6% (16/65). Обострение урогенитальных инфекций зарегистрировано в 32,3% (21/65) случаях, чаще в виде пиелонефрита и вагинита (таблица 7).
В результате оперативного родоразрешения родились 15,4% (10/65) детей основной группы. Недоношенными родились 13,8% (9/65) детей. По результатам ретроспективного анализа форм 112у, доля детей, госпитализированных в отделение патологии новорождённых составила 9% (6/65). Часть детей были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по поводу респираторного дистресс-синдрома -3,1% (2/65), внутриутробной пневмонии с ДН II cт. - 3,1% (2/65), среднетяжелых форм поражения ЦНС гипоксически - ишемического генеза, синдрома двигательных дисфункций – 3,1% (2/65).
При изучении анамнеза установлено, что 23% (15/65) детей основной группы имели в анамнезе рецидивирующий средний отит, 9% (6/65) ларинготрахеит и 11% (7/65) бронхообструктивный синдром, а рекуррентные респираторные инфекции отмечены у 63,0% (41/65). У 32% (21/65) детей основной группы в анамнезе отмечалась гипохромная анемия легкой степени тяжести. В основной группе кратность ОРИ за предшествующие исследованию 6 месяцев составила 3-8 эпизодов: среднее значение ИР=0,51±0,13. Госпитализация за прошедшие полгода потребовалась 20% (13/65) детей, при средней ее продолжительности 9,7±1,6дней (ДИ 8,0;11,3). Бактериальные осложнения ОРИ встречались в 69% (45/65) случаев и были представлены бронхопневмонией – 9%(6/65) и бронхитом – 18,5% (12/65); острым средним отитом – 41,5% (27/65); острым тонзиллитом – 3% (2/65). За 6 месяцев ретроспективного анализа количество курсов антибактериальной терапии составило 2,8±0,2 (ДИ 2,5; 3,0), было задокументировано 126 случаев назначения антибиотикотерапии, из них 108 в амбулаторных условиях, 18 в стационарных. Амбулаторно в 19% (21/108) назначались пенициллины per os, в 32% (34/108) – защищенные пенициллины per os, в 27% (29/108) цефалоспорины III поколения per os и внутримышечно, в 23% (24/108) были назначены пероральные макролиды. В условиях стационара в подавляющем большинстве (89% (16/18)) дети получали инъекционные формы цефалоспоринов III поколения, редко (11% (2/18)) – макролиды per os. Аллергическая патология имела место у 35,4% (23/65) детей. Атопический дерматит манифестировал с первых месяцев жизни у 24,6% (16/65) детей.
С помощью лабораторного обследования установлено, что первичную ЦМВИ (ПЦР+ кровь, IgМ±, IgG-) переносили 49,2% (32/65) детей основной группы. В динамике наблюдения у всех этих детей развилась картина типичного инфекционного мононуклеоза. У остальных 50,8% (33/65) детей основной группы лабораторно была определена реактивация ЦМВИ (ПЦР+ кровь, IgМ±, IgG+) и диагностировано острое респираторное заболевание с длительной лихорадкой и лимфаденопатией.
С соответствии с клиническими рекомендациями по ведению и терапии ОРИ у детей [8] у всех детей основной группы заболевание протекало в среднетяжелой форме.
Острая первичная ЦМВИ во всех случаях протекала в форме инфекционного мононуклеоза. Клинический диагноз устанавливали по совокупности клинико-лабораторных данных, включающих в себя лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, поражение носо- и ротоглотки, изменения белой крови в виде лимфоцитоза с появлением атипичных мононуклеаров. У всех пациентов с ЦМВ-мононуклеозом имела место активная репликация вируса в лимфоцитах крови, что подтверждалось обнаружением ДНК ЦМВ в крови.
Начало заболевания у всех детей было острым, катаральный синдром практически отсутствовал. Длительность лихорадки, которая в большинстве случаев (75%, 24/32) была фебрильной, составляла более 7 дней у всех пациентов, синдром субфебрилитета сохранялся после заболевания до 14 дней у 71% (23/32) детей. Лимфатические узлы были увеличены у всех детей, в основном, подчелюстные и заднешейные, размером не более 2 см, безболезненные при пальпации, случаев генерализованной лимфаденопатии отмечено не было. У 12,5% (4/32) детей был отмечен синдром сиалоаденита, с выраженной болезненностью при жевании и при пальпации околоушных слюнных желез. У всех детей отмечалось умеренное затруднение носового дыхания, но без полной обструкции.
При фарингоскопии отмечалась яркая гиперемия миндалин и дужек у всех пациентов с острой первичной ЦМВИ. На задней стенке глотки – гиперемия и «зернистость», миндалины у всех больных были отёчны, увеличены до 2-3 степени, но наложения на миндалинах встречались у 15 из 32 детей (47%), и держались в среднем 3±0,7 дня. Гепатомегалия была отмечена у 28% (9/32) детей, не более 2 см из-под края реберной дуги. Маркеры вирусных гепатитов В и С были отрицательны. Уровень билирубина у всех больных находился в пределах нормы. Увеличения селезенки пальпаторно не было выявлено ни у одного пациента.
В общем анализе крови лейкоцитоз нейтрофильного характера отмечен в 28,1% (9/32) случаях, у остальных детей число лейкоцитов было в норме (16%, 5/32) или снижено от 4,0 до 3,5 109кл/л (56%, 18/32), нейтропения (снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 1500 кл) - в 50,0% (16/32) случаев, абсолютный лимфоцитоз отмечен во всех случаях, моноцитоз - в 84,3% (27/32) случаев, атипичные мононуклеары обнаружены у 56,2% (18/32) детей на первой - второй неделе болезни в количестве от 4 до 20,0%, уровень СОЭ был нормальным у 31,0% (10/32) детей, или умеренно ускоренным (от 15 до 20 мм/час) во всех остальных случаях.
Иммунологическое исследование свидетельствовало о недостаточности гуморального звена иммунитета, а именно, снижение IgG имело место у 72,0% (23/32) и Ig А - у 28,0% (9/32) детей основной группы, переносивших инфекционный мононуклеоз. При биохимическом исследовании крови установлено, что маркеры поражения печени были выявлены у 44,0%( 14/32) детей: повышение АЛТ не более, чем в 2-3 раза, одновременно с АСТ во всех случаях. Анти-ЦМВ IgМ определялись у 66,6% (24/32) детей имевших клинику типичного мононуклеоза.
Количественное определение ДНК ЦМВ в крови, слюне и моче обследованных детей
На следующем этапе исследования решалась задача выявления маркеров ЦМВИ прямым методом (ПЦР в реальном времени с количественным определением ДНК цитомегаловируса) в двух биологических жидкостях: моче и в слюне.
Выбор слюны, как биологического объекта исследования, обоснован, прежде всего, неинвазивностью методики. Кроме того, слюна идеально подходит для диагностики, так как содержит специфические растворимые биологические маркеры (биомаркеры), имеет осмотическое давление и гидратацию.
В цельной крови всех пациентов основной группы определялась вирусная ДНК цитомегаловируса. Распределение значений ВН не соответствовало нормальному (значение статистики критерия Колмогорова-Смирнова 0,2, при выбранном пороговом значении 0,05). Значения ВН распределились неравномерно в диапазоне от 2,6 до 4,8 lg копий/мл, медиана ВН в крови составила 3,4 (IQR 3,2-3,8) lg копий/мл, доля низких значений составила 83,0% (54/65), доля средних –17,0% (11/65), высоких значений не было.
В слюне детей основной группы ДНК ЦМВ была обнаружена у 99,0% (64/65). Гипотеза о нормальности распределения при помощи критерия Колмогорова-Смирнова отвергнута (значение статистики 0,2, при выбранном пороговом значении 0,05). Значения ВН распределились неравномерно в диапазоне от 3,9 до 7,3 lg копий/мл, медиана ВН в слюне составила 4,9 (IQR 4,7-5,6) lg копий/мл, доля низких значений составила 6,0% (4/65), доля средних – 72,0% (60/65), высоких – 20,05% (13/65).
В моче детей основной группы ДНК ЦМВ была обнаружена у 80,0% (52/65) детей. Гипотеза о нормальности распределения при помощи критерия Колмогорова-Смирнова отвергнута (значение статистики 0,15, при выбранном пороговом значении 0,05). Значения ВН распределились неравномерно в диапазоне от 2,6 до 7,1 lg копий/мл, медиана ВН в слюне составила 3,85 (IQR 3,1- 4,5) lg копий/мл, доля низких значений составила 41,0% (27/65), доля средних – 34,0% (22/65), высоких – 5,0% (3/65) (таблица 13).
При сравнительном анализе значений медиан установлены их достоверные отличия: кровь – 3,4 (IQR 3,2-3,8) lg копий/мл, слюна - 4,9 (IQR 4,7-5,6) lg копий/мл, моча - 3,85 (IQR 3,1- 4,5) lg копий/мл, (критерий Крускела-Уоллиса N=7, df=2, р=0,000). В результате проведения попарных сравнений установлены статистически значимые отличия между значениями медиан вирусной нагрузки в крови и слюне - 3,4 и 4,9 - критерий Манна Уитни (статистика критерия 3900, р=0), крови и мочи 3,4 и 3,85 - критерий Манна-Уитни (статистика критерия 2013, р=0,05), мочи и слюны 3,85 и 4,9 критерий Манна-Уитни (статистика критерия 2708, р=0). Однако, увеличение числа сравнений неизбежно приводит к увеличению числа ошибок первого рода.
Результаты ранжирования значений ВН в исследуемых биологических средах представлены в таблица 14.
В крови все значения ВН находились в диапазоне низких и средних значений. В слюне доля низкой ВН составила только 6,0%, что достоверно меньше, чем в моче и крови (р=0,000); высокая степень вирусной нагрузки составила 20,0%. В моче низкая и средняя степень ВН распределена равномерно: 41,0% и 34,0%, соответственно, на долю высокой степени пришлось только 5% (рисунок 5).
Для наглядной иллюстрации тенденций изменения значений ВН построили полиномиальные линии тренда, величина достоверности аппроксимации R=1 которых, позволяет с высокой точностью прогнозировать распределение значений в средах исследования (рисунок 6).
Таким образом, при активной цитомегаловирусной инфекции происходит выделение вируса в биологические жидкости организма, такие как кровь, слюна, моча. При этом максимальное количество вируса определяется в слюне, превышая значения 6 lg копий/мл, в крови и моче количество вируса находится преимущественно в области низких и средних значений ВН.
В группе сравнения ВН определяли в трех биологических жидкостях: крови, слюне и моче. В крови во всех случаях результат исследования был отрицательным. В слюне детей группы сравнения ДНК ЦМВ была обнаружена у 69,7% (30/43). Гипотеза о нормальности распределения при помощи критерия Колмогорова-Смирнова отвергнута (значение статистики 0,25, при выбранном пороговом значении 0,05). Значения ВН распределились неравномерно в диапазоне от 2,6 lg копий/мл до 5,0 lg копий/мл, медиана ВН в слюне составила 2,9 (IQR 0- 3,5) lg копий/мл, доля низких значений составила 49,0% (21/43), доля средних – 21,0% (9/43), высоких значений не было. В моче детей группы сравнения ДНК ЦМВ была обнаружена у 53,5% (23/43) детей. Гипотеза о нормальности распределения при помощи критерия Колмогорова-Смирнова отвергнута (значение статистики 0,31, при выбранном пороговом значении 0,05). Значения ВН распределились неравномерно в диапазоне от 2,6 lg копий/мл до 3,9 lg копий/мл, медиана ВН в моче составила 2,8 (IQR 0- 3,2) lg копий/мл, все значения ВН находились в диапазоне менее 4 lg копий/мл (низкая степень ВН) (таблица 15).
Клинические примеры применения клинико-лабораторного алгоритма
ПРИМЕР 1. Мальчик, 1 год 1 месяц, от второй беременности, вторых родов в срок 35 недель, у 34-летней матери с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (угроза прерывания в сроке 12 и 22 недели). Вес при рождении 2165, рост 46 см, незрелый к сроку рождения. В возрасте 1 день госпитализирован в отделение патологии новорожденных по поводу церебральной ишемии, синдрома двигательных дисфункций, где находился в течение 21 дня.
С возраста с 3 месяцев прогрессирует абсолютная нейтропения (990 клеток в мкл) и анемия (гемоглобин не более 94 г/л), торпидная к назначению железосодержащих препаратов. В возрасте 6 месяцев проведена БЦЖ-вакцинация, после которой развился БЦЖ-ит, ребенок наблюдался фтизиатром и получал местное лечение (Димексид).
Настоящее заболевание начинается в возрасте 1 года 1 месяца, когда впервые отмечается повышение температуры до 38-39, в течение двух недель. Назначенное амбулаторное лечение (антибиотикотерапия) без эффекта. В связи с ухудшением состояния ребенок госпитализирован в педиатрическое отделение, откуда в течение двух суток переведен в специализированное детское ЛОР-отделение по поводу острого гнойного отита. Состояние при поступлении средней тяжести, температура 38,2. Жалобы на затруднение носового дыхания, умеренный влажный кашель, общее беспокойство. При осмотре определяется увеличение в размерах (до 2 см) подчелюстных и заднешейных лимфоузлов.
Общий анализ крови при поступлении – Эр-3,9х10 12 г/л, Гем- 86 г/л, Ле-13,0х10 9 г/л, сегм-28% (3640), лимф-67%, мон-5%, СОЭ-4 мм/час. Посев крови на стерильность – роста нет. Компьютерная томография – признаки мастоидита с двух сторон. С заместительной целью произведено заменное переливание эритроцитарной массы. Проведена операция мастоидэктомии с двух сторон, парацентез. Через три дня после выписки – стойкая ремиттирующая лихорадка, повторно осмотрен отоларингологом, проведено двустороннее шунтирование барабанных полостей. На фоне назначенного повторного курса антибиотикотерапии лихорадка не купировалась.
Применение диагностического алгоритма: у ребенка отмечается наличие 2 диагностических признаков: - рецидивирующие заболевания ЛОР – органов в анамнезе и лимфаденопатия. Следующий шаг - ПЦР диагностика слюны - определено значение ВН=6,2 lg копий/мл, что превышает «пороговое». Далее следуя алгоритму проведена ПЦР диагностика крови, где была обнаружена ДНК цитомегаловируса в количестве 3,0 lg коп/мл (при повторном исследовании через неделю- 4,9 lg ДНК ЦМВ коп/мл) и серодиагностика - определена серонегативность к вирусу простого герпеса, Эпштейна-Барр, ВГЧ-6, токсоплазме, хламидии пневмония, ВИЧ. Обнаружены анти-ЦМВ IgG 170 АЕ/мл, анти-ЦМВ IgM-4,6 КП (положит 1,0). Следуя диагностическому алгоритму установлен диагноз – активная ЦМВИ, двусторонний гнойный отит, состояние после мастоидэктомии. Ребенок госпитализирован в инфекционное отделение, где получил курс антицитомегаловирусного иммуногобулина (НеоЦитотект), из расчета 1 мл/кг капельно каждые 48 часов, 6 введений. На второй день терапии отмечена нормализация температуры, улучшение общего состояния. Через месяц после выписки методом ПЦР в крови ДНК цитомегаловируса не обнаружена, в слюне - 3,3 lg (копий/мл), анти-ЦМВ IgM не обнаружены, индекс авидности IgG-антител-100%.
ПРИМЕР 2. Мальчик Д.,1год 1 мес. Ребенок осмотрен на амбулаторном приеме. Из анамнеза: от 2 нормально протекавшей беременности, родился в срок, вес - 3240 гр, рост 51 см, неонатальный период без особенностей, на грудном вскармливании. На первом году жизни перенес 2 ОРИ в легкой форме. Настоящее заболевание началось две недели назад с однократного повышения температуры до 38С и рвоты, затем температура больше не поднималась, ребенок стал вялым, плаксивым, отказывался от приема пищи, появились запоры.
При осмотре: пониженного питания; увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы (II порядка). При осмотре зева – миндалины чистые, не увеличенные. Аускультативно – дыхание пуэрильное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Дизурии нет. Кал кашицеобразный, желтого цвета. По результатам УЗИ– гепатоспленомегалия, реактивные изменения в печени. Клинический анализ крови: анемия легкой степени Hb– 100г/л., нейтропения 980кл/мл, гипоиммуноглобулинемия- IgG 273мг/дл (N– 350-1400). В биохимическом анализе крови: глюкоза - 4,83ммоль/л, холестерин общий-3,67ммоль/л, общий белок - 63,8 г/л, альбумин - 44,3 г/л, глобулины - 18,8 г/л %, мочевина - 2,3ммоль/л, креатинин - 41мкмоль/л, мочевая кислота -304,2мкмоль/л, АЛТ–114Е/л (N–0-31), АСТ–92Е/л (N– 0-32) при нормальном значении ГГТП–28 Е/л (N– 8-61), билирубин общий – 28 мкмоль/л, конъюгированный – 6,3 мкмоль/л. Копрограмма: цвет желтый, консистенция мягкая, среда кислая. Маркеры вирусов гепатита А, В, С, вируса простого герпеса I/II типа, Эпштейна-Барр, герпеса человека 6, токсоплазмы, ВИЧ не были выявлены.
Применение диагностического алгоритма: у ребенка отмечается наличие 2 диагностических признаков: нейтропения и лимфаденопатия. Методом ПЦР в слюне определено значение ВН= 8 800 000 коп/мл (что соответствует 6,9 lg копий/мл), превышающее «пороговое». Далее следуя алгоритму проведена ПЦР-диагностика крови, где была обнаружена ДНК цитомегаловируса в количестве 4,0 lg копий/мл, серодиагностика - анти-ЦМВ IgM – положительно, анти-ЦМВ IgG–6,3 МЕ/л, ИА– 68%. Диагноз: ЦМВИ, острая форма, с поражением печени (гепатит с синдромом цитолиза). Гипоиммуноглобулинемия G. Анемия легкой степени. Ребенок получал лечение амбулаторно в соответствии с Протоколом: ректальные суппозитории Кипферона 500000 МЕ 2 раза в день 3 курса по 10 дней, урсодезоксихолиевую кислоту (урсофальк) в дозе 15 мг/кг (135 мг однократно на ночь) и оральную детоксикацию. На фоне лечения клиническое состояние ребенка улучшилось, симптомы интоксикации купировались. При контрольном обследовании через 3 месяца от начала терапии отмечен положительный клинический эффект: улучшился аппетит, прибавил в весе 1600,0 г, нормализовался размер печени, уменьшились подчелюстные лимфоузлы. Положительный лабораторный эффект: снижение до верхней границы нормы АЛТ–31Е/л, АСТ–32Е/л. Повышение количества нейтрофилов до 1700 кл/мл и IgG до возрастной нормы (370мг/дл). ПЦР на ДНК ЦМВ количественно в слюне - 2,9 lg копий/мл.
ПРИМЕР 3. Девочка Е., 2 года 10 месяцев. Посещает ДДОУ с 1 года 8мес. Из анамнеза известно, что ребенок от 3 беременности у женщины 40 лет (1 выкидыш, 2-замершая) с угрозой прерывания в сроке 12 и 22 недель; ОРИ в сроке 24 недели. На 1 году жизни перенесла 7 эпизодов ОРИ, трижды с госпитализацией и антибиотикотерапией. Хронический аденоидит с двух лет с частыми обострениями. С момента начала коллективного воспитания ОРИ ежемесячно с непрекращающимся насморком в интервалах. На втором году жизни за последние 6 месяцев 5 эпизодов ОРИ. Индекс резистентности (ИР)=0,83 (низкий).
Заболела остро, лихорадка до 40,0, каждые 5-6 часов. При осмотре участковым педиатром - состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Лицо слегка отечно. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины IIст., в лакунах бело-желтые наложения. Увеличены заднешейные и тонзиллярные лимфатические узлы пакетами до 2,5 2,0см, при пальпации безболезненные. Тоны сердца ясные, шумов нет. Носовое дыхание затрудненно. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная при пальпации, селезенка +1,0см.
Ребенок получал лечение на дому по поводу ангины (Супракс, Супрастин, Хлорофиллипт). Несмотря на антибиотикотерапию температура продолжала держаться не ниже 38. На 9-й день заболевания консультирован инфекционистом. На момент поступления состояние ребенка средней тяжести. Кожа чистая, бледная. Слизистая ротоглотки гиперемирована, «зернистость» задней стенки глотки. Миндалины увеличены до II-III степени, гиперемированы. Увеличены передне- и заднешейные лимфатические узлы до 2,5 см, подчелюстные – до 3,0 см, паховые, подмышечные – до 1,0 см. Носовое дыхание затруднено, серозное отделяемое. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Увеличение размеров печени до +3,0см и селезенки до +1,0см.