Введение к работе
Актуальность темы: В последние годы в перинатальной медицине возросла актуальность поиска безопасного препарата для коррекции волемических нарушений. Волемические нарушения, к которым относятся гиповолемия, ее крайнее проявление - гиповолемический шок и полицитемия, представляют серьезную проблему при лечении новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Гиповолемический шок у новорожденных развивается при потере 15-25% ОЦК [Яцык Г.В., 1998]. Несвоевременная и неадекватная коррекция волемических нарушений приводит к развитию тяжелейших осложнений вплоть до инвалидности и летального исхода. Широко использующиеся для коррекции волемических нарушений в неонатологии компоненты и препараты крови, такие как свежезамороженная плазма и 5% альбумин, опасны в плане передачи трансфузионно-ассоциированных инфекций [Ozbom D., Evans N., 2001]. Кроме того, из всего спектра плазмозамещающих препаратов они отличаются высокой стоимостью, что ограничивает их применение в некоторых клиниках [Roberts J., 1998]. Применение же кристаллоидных растворов может приводить к гипергидратации интерстициального пространства по причине их низкой молекулярной массы. Кроме того, для эффективного восполнения дефицита ОЦК требуется четырехкратное количество вводимого солевого раствора по сравнению с объемом коллоидов [Hosek R., 1994, Kreimeier U. et al., 1997].
В связи с этим в последние годы интенсивно разрабатываются новые инфузионные среды, эффективно восполняющие объем циркулирующей крови и не обладающие риском передачи инфекции. Одним из таких растворов является раствор гидроксиэтилированного крахмала, который начал применяться в России в течение последних 7 лет. Несмотря на то, что в современной медицине накоплен достаточно большой опыт применения препаратов на основе гидроксиэтилрованного крахмала (ГЭК) у взрослых, в мировой литературе имеются лишь единичные публикации об использовании
5 этого класса препаратов у новорожденных, причем только в хирургической практике [Лекманов А.У., Михельсон В.А. и соавт., 2000, Елагин Е.В. и соавт., 2000]. Наиболее широко у взрослых применяются среднемолекулярные 6% и 10% растворы ГЭК (200/0,5). В частности, имеется большой опыт их успешного применения в акушерско-гинекологической практике не только во время оперативных вмешательств, но и для лечения фето-плацентарной недостаточности методом терапевтической нормоволемической гемодилюции [Кулаков В.И и соавт, 2001; Федорова Т.А., 2002]. По данным литературы, растворы ГЭК отличают стойкий волемический эффект, хорошая переносимость, безопасность применения, быстрый метаболизм и выведение из организма, практически полное отсутствие побочных реакций. Раствор ГЭК 6% (200/0,5) оказывает минимальное влияние на систему гемостаза, в отличие от 10% раствора и высокомолекулярных препаратов на основе крахмала [Молчанов И.В., Гольдина О.А. и соавт., 1998; Treib J., Haas А., 1997].
Несмотря на многолетнее изучение волемических нарушений и методов их коррекции, остается не до конца решенным ряд вопросов, касающихся четкой гемодинамической характеристики гиповолемических состояний у новорожденных и различных режимов их коррекции. Кроме того, отсутствие четких данных по оптимальным дозам препарата на основе ГЭК, его влиянию на центральную и регионарную гемодинамику и гемостаз у новорожденных при критических состояниях, а также крайняя необходимость обеспечения максимальной безопасности инфузий явились обоснованием для проведения данного исследования.
Цель исследования: На основе комплексного изучения гемодинамики охарактеризовать основные волемические нарушения у новорожденных при критических состояниях и провести оценку эффективности раствора гидроксиэтилкрахмала в их коррекции.
Задачи исследования:
-
Изучить гемодинамическую характеристику основных вариантов гиповолемических состояний у новорожденных, находящихся в критическом состоянии.
-
Выявить эффективность применения ГЭК в сравнении со свежезамороженной плазмой при гиповолемических состояниях у новорожденных.
-
Определить оптимальные дозы ГЭК для эффективной коррекции гиповолемических нарушений у новорожденных
-
Оценить эффективность ГЭК и свежезамороженной плазмы в коррекции полицитемии у новорожденных
-
Выявить частоту осложнений при применении ГЭК у новорожденных и особенности влияния ГЭК на систему гемостаза.
Научная новизна:
Впервые проведены комплексные клинико-допплерометрические исследования новорожденных с гиповолемическими состояниями, что позволило описать критерии диагностики компенсированной гиповолемии у новорожденных. Показано, что у новорожденных, находящихся в гиповолемическом состоянии, в 67,6% случаев имеет место компенсированная гиповолемия.
Впервые изучено влияние препарата на основе гидроксиэтилированного крахмала на центральную и регионарную гемодинамику и доказана его эффективность в плане коррекции гиповолемических состояний.
Показаны преимущества раствора ГЭК перед свежезамороженной плазмой с позиций безопасности, частоты аллергических реакций, а также с позиции положительного влияния на почечный кровоток и систему гемостаза.
Раствор ГЭК в 3,9 раз эффективнее, чем свежезамороженная плазма, восстанавливает почечный кровоток и обладает нормализующим влияішем на гемостаз.
Впервые для проведения частичных обменных трансфузий (ЧОТ) при полицитемии у новорожденных применен раствор ГЭК и продемонстрировано преимущество этого препарата перед традиционно используемой свежезамороженной плазмой.
Практическая значимость:
Представлены клинико-допплерометрические характеристики
компенсированной гиповолемии и обоснованы показания к экстренной коррекции этого состояния.
Доказано, что при необходимости использования плазмозамещающего средства (с целью коррекции ОЦК или проведения ЧОТ) препаратом выбора является раствор гидроксиэтилированного крахмала.
Определены оптимальные дозы введения 6% раствора ГЭК для коррекции гиповолемического шока и компенсированной гиповолемии при критических состояниях у новорожденных.
Показано, что внедрение в практику препарата на основе ГЭК снижает потребность в свежезамороженной плазме в 3,3 раза.
Положения, выносимые на защиту:
-
Компенсированная гиповолемия, имея сходные с начальными стадиями шока клинические проявления, отличается от него отсутствием снижения артериального давления и менее выраженным снижением минутного объема крови, что достигается за счет гипоперфузии почек и мозга. Для коррекции компенсированной гиповолемии предпочтительнее использовать 6% раствор ГЭК в связи с его существенно большей способностью корригировать почечный кровоток.
-
При гиповолемическом шоке у новорожденных применение 6% раствора ГЭК и свежезамороженной плазмы практически одинаково
эффективно корригирует объем циркулирующей крови (соответственно у 85,1% детей и 75%), при этом оптимальная разовая доза препарата составляет 15-20 мл/кг. Эффективность ГЭК при коррекции олигурии в 3,9 раза выше, чем у плазмы. Раствор ГЭК обладает нормализующим действием на систему гемостаза. 3. Применение 6% раствора ГЭК при полицитемии позволяет купировать ее проявления в 92,1% случаев, в то время как использование свежезамороженной плазмы по этим показаниям эффективно в 57,1%, что делает ГЭК препаратом выбора при ЧОТ. Внедрение результатов в практику
Результаты проведенных исследований и основные рекомендации внедрены в клиническую практику отделения реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и используются в лекциях и семинарах для практических врачей. Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на конференции анестезиологов -реаниматологов в ДКБ № 13 (Москва, 2001), на симпозиуме «Мать и дитя» (Катовицы, Польша, 2002), на 4-ом Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2002), на 14 Интернациональном симпозиуме по интенсивной терапии (Бремен, Германия, 2004), на межотделенческой конференции и апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, в которых содержатся: обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста,