Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Хронические болезни печени у детей 10
1.2. Современные данные о поражении глаз при хронических болзнях печени 21
Глава П. Пациенты и методы исследования 34
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Клинико - лабораторные и инструментальные методы исследования 40
2.3. Офтальмологические методы исследования -42
Глава III. Пор аженрїя глаз у детей с хроническими гепатитами 48
3.1. Хронические вирусные гепатиты В и С, аутоиммунный гепатит и хронический криптогенный гепатит —48
3.2. Сравнительная характеристика глазных симптомов при аутоиммунном и хроническом криптогенном гепатитах на стадии хронического гепатита или цирроза печени 56
Глава IV. Поражения глаз у детей с метаболическими болезнями печени 62
4.1. Болезнь Вильсона 62
4.2. Гликогеновая болезнь 75
4.3. Болезнь Гоше 79
Глава V. Состояние зрительных функций и слезопродукции у детей с хроническими болезнями печени 82
5.1. Результаты исследования рефракции, остроты зрения и внутриглазного давления 82
5.2. Результаты электрофизиологических и психофизических методов исследования 86
5.3. Результаты исследования суммарной слезопродукции 96
Глава VI. Гепато-офтальмологические корреляции и роль глазных симптомов в диагностике и прогнозировании хронических болезней печени у детей 101
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Современные данные о поражении глаз при хронических болзнях печени
- Офтальмологические методы исследования
- Сравнительная характеристика глазных симптомов при аутоиммунном и хроническом криптогенном гепатитах на стадии хронического гепатита или цирроза печени
- Результаты исследования рефракции, остроты зрения и внутриглазного давления
Введение к работе
Проблема хронических болезней печени занимает ведущее место в общей патологии человека (Sh. Sherlok, 1999; К.П. Майер, 1999; A.S. Lok, 2002; В.Ф. Учайкин, 2003.; Н.И. Нисевич, 2003), В последние годы отмечается увеличение числа больных с патологией печени в детском возрасте. Этиологический полиморфизм, трудности дифференциальной диагностики и прогнозирования течения хронических болезней печени у детей, тяжелые исходы - делают эту проблему чрезвычайно актуальной для педиатрии (Chitkara, 2000; A. Yuce, 2000; Б.С. Каганов, 2002; Т.В. Чередниченко, 2003; Д.Т. Абдурахманов, 2004).
Связь заболеваний печени с патологией глаз была замечена еще в конце 19 века (А.В. Натансон, 1895). Однако, целенаправленное изучение состояния глаз при хронических заболеваниях печени наследственной, вирусной и неустановленной этиологии стало активно проводиться лишь в последние годы. Установлено, что у 84-100% взрослых пациентов при хронических болезнях печени выявляются глазные симптомы. Они включают нарушение микроциркуляции конъюнктивы, радужки, помутнение роговицы и хрусталика, а также сосудистые и дистрофические изменения со стороны глазного дна (J. Hoffman, 1995; И.М. Логай, 1998; О.Д. Гупало, 1998; J.L. Gollan, 1998; В.Н. Кушнир, 2001; J. Know, 2001; A. Yuce, 2003).
Ряд глазных симптомов носят обратный характер на фоне патогенетически обоснованной терапии, коррелируют с тяжестью и характером основного заболевания и оказывают существенную помощь в дифференциальной диагностике и прогнозировании течения хронических болезней печени. В то же время убедительно показано, что наличие хронических заболеваний печени является отягчающим фактором различных глазных заболеваний, способствует более раннему развитию возрастных катаракт, утяжеляет течение воспалительных процессов, приводит к существенному нарушению зрительных функций (Л.Л. Громашевская, 1998;
О.С.Слепова,1999; G.J. Brewer, 1999; S Hayasaka, 1999; M. Liu, 2002; T. Cohen, 2002).
Целенаправленного изучения состояния глаз и зрительного анализатора при хронических заболеваний печени у детей до настоящего времени не проводилось. Имеющиеся публикации посвящены, главным образом, описанию глазной симптоматики при некоторых заболеваниях (болезнь Вильсона, Гоше, синдром Алажиля и др.). В большинстве работ приводится описание единичных случаев этих редких заболеваний (М. Hingori, 1999; S. Rahman, 2000; К. Chang, 2000; В. Kamath, 2002; J. Dahlstrom, 2003; R.Quiros -Tegeria, 2004). Вместе с тем, учитывая множественные глазные симптомы при метаболических заболеваниях печени у детей, высокую частоту нарушений со стороны органа зрения у взрослых больных с хроническими заболеваниями печени - проведение комплексного анализа состояния глаз у детского контингента больных с хроническими заболеваниями печени -представляется весьма актуальным.
Цель работы:
Изучить особенности поражения глаз у детей с хроническими болезнями печени различной этиологии
Задачи исследования:
1. Изучить особенности поражения глаз у детей с хроническими вирусными гепатитами
2. Изучить состояние глаз у детей с аутоиммунным гепатитом и хроническим криптогенным гепатитом
Определить спектр поражений глаз у детей с метаболическими болезнями печени (болезнь Вильсона, гликогеновая болезнь, болезнь Гоше)
Исследовать зависимость между выраженностью глазных изменений и тяжестью поражения печени (хронический гепатит или цирроз печени)
7 5. Определить значение глазных симптомов как диагностических и прогностических маркеров патологического процесса при хронических болезнях печени у детей
Научная новизна.
Впервые целенаправленно и комплексно, на большом клиническом материале, исследован спектр глазных симптомов при хронических болезнях печени у детей.
Дана характеристика офтальмологических изменений, наблюдаемых при хронических гепатитах различной этиологии (хронический гепатит В и С, аутоиммунный гепатит и криптогенный гепатит), болезни Вильсона, болезни Гоше, гликогенозах и билиарном циррозе печени. Выделены характерные офтальмологические признаки каждого из заболеваний, что может быть использовано для дифференциальной диагностики.
Впервые показано, что выраженность глазной симптоматики при ХБП у детей тесно связана с тяжестью основного заболевания и максимальна в стадии цирроза печени, независимо от его этиологии.
Впервые выделены характерные для ХБП у детей иридологические признаки и выявлено нарушение слезопродукции.
Установлено, что глазные симптомы при ХБП у детей носят частично обратимый характер и не сопровождаются грубыми нарушениями зрения, в отличие от взрослых пациентов, что может быть связано как с длительностью заболевания, так и со структурно-функциональными особенностями зрительного анализатора у детей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Изменения со стороны глаз характерны для всех хронических болезней печени у детей и проявляются преимущественно симптомами нарушения микроциркуляции в различных структурах глаза и придаточного
8 аппарата (бульбарная конъюнктива, лимб, радужка, сетчатка, слезная железа).
2. Частота и спектр глазных симптомов варьируют при ХБП различной этиологии, что может быть использовано для дифференциальной диагностики.
Частота и выраженность глазных симптомов коррелируют с тяжестью заболевания и достигают максимума у пациентов с ЦП, при этом симптоматика сходная при циррозах печени различной этиологии: грубые микроваскулярные нарушения БК с формированием сосудистых клубочков, микрогеморрагий, «бессосудистых зон», выбухание контуров автономного кольца, ангиопатия и ретинопатия. Эти данные необходимо учитывать при оценке тяжести общего заболевания, его прогнозировании и контроле за лечением.
Состояние микрососудов БК, радужки и глазного дна отражают патологические изменения в микроциркуляции всего организма, поэтому их анализ необходим для оценки тяжести, прогноза и лечения.
Глазные симптомы при ХБП носят частично обратимый характер и, как правило, не приводят к грубому нарушению зрительных функций. Однако, углубленное офтальмологическое исследование свидетельствует о наличии субклинических изменений функции сетчатки и зрительного нерва, что делает необходимым динамическое наблюдение за пациентами.
Нарушение функций слезной железы в стадии ЦП, переходящее в стойкое снижение слезообразования, потенциально опасно и при отсутствии адекватного лечения может привести к развитию синдрома «сухого глаза».
Офтальмологическое обследование должно стать необходимым звеном ведения детей с ХБП различной этиологии и тяжести.
9 Практическая значимость
Дана развернутая характеристика (частота, выраженность, клинические особенности) поражений глаз при ХБП различной этиологии: вирусные гепатиты В и С, аутоиммунный и криптогенный гепатиты, болезнь Вильсона, болезнь Гоше, гликогенозы и билиарный цирроз печени.
Выделены характерные глазные симптомы каждого из изученных заболеваний, что важно для дифференциальной диагностики ХБП у детей.
Доказана связь частоты и выраженности глазной симптоматики с тяжестью основного заболевания, что может быть использовано для прогнозирования и контроля за лечением ХБП.
Разработаны конкретные рекомендации по методике и срокам офтальмологических осмотров при ХБП у детей.
Современные данные о поражении глаз при хронических болзнях печени
В последние десятилетия наблюдается повсеместное увеличение частоты встречаемости сосудистой и дистрофической патологии органа зрения. Возрастание уровня глазной заболеваемости до известной степени коррелирует с общесоматической патологией, в частности, с патологией печени. Это связано как с наличием общих патогенетических механизмов воздействия на глаз и другие органы и системы организма инфекционных, радиационных и токсических факторов, так и с неблагоприятным влиянием развивающихся при этом нарушений иммунного и метаболического гомеостаза на орган зрения (53,54,69,82,85,104,160,171).
Одно из первых упоминаний о состоянии глаз у больных с циррозами печени относится к 1895 году. А.В. Натансон описывает у больных с циррозом печени «пигментное перерождение сетчатки, сужение сосудов, своеобразную атрофию зрительных нервов, сужение полей зрения и наличие кровоизлияний на глазном дне при интерстициальном гепатите» (75).
В последние годы внимание офтальмологов вновь привлечено к исследованию поражения органа зрения при заболеваниях печени (30,63,80,82,127). Это связано с тем, что печени принадлежит ведущее место в поддержании метаболического гомеостаза. Показано, что поражение печени различного генеза закономерно приводят к патологическим изменениям других органов и систем, в том числе и зрительного анализатора (60,84,85,89,96).
Большое внимание в литературе уделяется патологии глаз при вирусных гепатитах. Имеются сообщения о способности вирусов гепатитов А, В, и С непосредственно вызывать поражения сетчатки и сосудистой оболочки глаза (55,61,92). Обнаружена «молекулярная» мимикрия в пептидах S-антигена сетчатки (S-АГ) и ДНК-вируса гепатита В. Установлено значение этого вируса в этиологии ряда увеитов у человека. При эндогенных увеитах около половины больных инфицированы вирусом гепатита В. причем среди них намного чаще, чем при других формах офтальмопатологии, встречаются лица, страдающие ХГ (73,5%), в том числе — неясной этиологии (23,4%), и это позволяет говорить о том, что патология печени, не обязательно HBV-природы, является сама по себе, фактором, предрасполагающим к развитию увеита и постувеальнои катаракты, что подтверждает мнение ряда исследователей о наличии перекрестно-реагирующих антигенов в структурах печени, увеальной оболочки и капсулы хрусталика (61,77,89,96,112,130,196). Кроме того, обнаружен антиген вируса гепатита В в строме роговицы. Известны случаи заражения пациентов вирусом гепатита В после кератопластики, где донор являлся носителем HBsAg. Описано выделение в слезе, влаге передней камеры, субретинальной жидкости HBsAg у больных после перенесенного острого гепатита В (59,96,133,137). Свидетельством непосредственного участия вируса гепатита В в этиопатогенезе увеитов, осложненных и врожденных катаракт, поражении и прогрессировании патологии роговицы является весьма высокий процент обнаружения маркеров активной инфекции или хронического вирусоносительства не только в СК и СЖ, но и в тканях глаза, причем в ряде случаев (от 11 до 60% среди инфицированных лиц) HBV-маркеры выявляются только в структурах глаза, не обнаруживаясь в крови. Все это свидетельствует о несомненной роли вирусов гепатита в формировании офтальмопатологии (139,176,177,192).
Бесспорным фактом является поражение органа зрения при тяжелом наследственном заболевании - болезни Вильсона (6,49,58,181,195,201,210). Показано, что выраженность глазных проявлений у всех пациентов с болезнью Вильсона зависит от длительности заболевания, характера патологических изменений печени, головного мозга, проведения патогенетической терапии. В 56,3% случаев выявляется умеренная иктеричность склер, в 43,8% - ретракция мимических мышц лица, у взрослых пациентов в 90,6% случаев имеется кольцо Кайзера-Флейшера на обоих глазах, у 53,1% - «медная» катаракта (фигура подсолнуха). В 18,7% -признаки двухстороннего вялотекущего увеита и 40,6% - деструкция и помутнение стекловидного тела. У всех больных выявлены изменения со стороны глазного дна разной степени выраженности (63,195). У больных с поражением органа зрения при патологии печени развиваются расстройства иммунного гомеостаза по типу вторичной иммунологической недостаточности, преимущественно супрессорному варианту иммунодефицита, которые проявляются в виде Т-лимфопении, дисбаланса хелперно-супрессорных субпопуляций Т-клеток со снижением иммунорегуляторного индекса, повышения уровня ЦИК, преимущественно за счет наиболее патогенных средне- и мелкомолекулярных фракций, и нарастания сенсибилизации лейкоцитов периферической крови к аутоантигенам глаза (сетчатке, хрусталику, увеальному тракту) (63,59,89).
Многие авторы считают, что характерным патогенетическим моментом развития глазных заболеваний у больных с патологией печени различного генеза являются расстройства иммунного гомеостаза, приводящие к снижению общей и местной резистенции организма, возникновению поражений микрососудистого русла органа зрения, активации аутоаллергических и иммунокомплексных реакций к аутоантигенам глаза (26,27,90).
Офтальмологические методы исследования
Офтальмологическое обследование детей с хроническими болезнями печени включало в себя определение остроты зрения, рефракции, внутриглазного давления, исследование границ поля зрения, определение критической частоты слияния световых мельканий, электроретиногрофию, а также проведение биомикроскопического исследования состояния микроциркуляторного русла бульбарной конъюктивы, переднего отрезка глаза, включающее в себя иридологическое обследование, изучение состояния хрусталика и глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза с помощью прямой и обратной офтальмоскопии, а также 3-х зеркальной линзы Гольдмана.
Визометрию у детей грудного и раннего возраста (до 3-х лет) определяли ориентировочно путем предъявления предметов разного размера (метод ориентировочной реакции на новизну, исследование рефлекторных двигательных реакций: зрачковых и реакций «слежения»), у детей 3-6 лет 43 по таблице Е.М.Орловой или по кольцам Ландольта, у школьников - по таблице Головина-Сивцева. Остроту зрения каждого глаза определяли в отдельности, без коррекции и с коррекцией. Статическую рефракцию исследовали в условиях циклоплегии или с узким зрачком (при наличии противопоказаний к инстилляции мидриатических средств) методами скиаскопии и авторефкератометрии (Auto Refkeratometor GR-3100 К фирмы Grand Seiko, Japan).
Тонометрию - измерение внутриглазного давления (ВГД) -осуществляли с помощью аппланационного тонометра Маклакова массой 10,0 гр у детей младшего возраста (до 6-7 лет). Величину внутриглазного давления определяли по оттиску тонометра линейкой Поляка. Нормальным для тонометра массой 10,0 гр считали ВГД от 16 до 26 мм рт.ст. У детей старше 6-7 лет измерение внутриглазного давления проводилось на приборе Auto Non-Contact Tonometr АТ-555 (Reichert, USA). Нормальным для автоматического бесконтактного тонометра считается ВГД от 12 до 24 мм рт.ст.
Исследование границ поля зрения и светочувствительности выполнялось на приборе Perimetr Oculus-Centerfild (Germany). Статическая компьютерная периметрия - стандартный психофизический метод исследования предназначен для исследования световой чувствительности ко л бочковой и палочковой систем в мезопических условиях и полей зрения. При заболеваниях молекулярной области метод используется для выявления снижения световой чувствительности, а также выявления дефекта поля зрения относительных и абсолютных скотом, а при сочетанной палочковой дистрофии - концентрического сужения поля зрения (44,100,101,153).
Уровень лабильности зрительного анализатора определяли на портативном приборе «КЧСМ-У», который разработан в Институте проблем передачи информации Российской Академии наук совместно с МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Перед проведением обследования ребенка знакомили с прибором-игрушкой и методикой обследования. Проводили пробное определение КЧСМ бинокулярно, без фиксирования показаний для выяснения понимания ребенком цели обследования. Тестирование проводили каждым глазом отдельно, детям с аметропией - в оптимальной очковой коррекции. Ребенку с расстояния 25-30 см предъявляли светящийся цветотест с постоянно увеличивающейся частотой мельканий, которую плавно регулировали тумблером на приборе. Результат КЧСМ данного ребенка определяли путем вычисления среднего арифметического значения двух величин по формуле:
КЧСМ Р +Р2) , где Р1 - результат слияния мельканий, а Р2 - результат появления мельканий. Показатель Р1 в норме всегда выше показателя Р2, в результате существующей зрительной инерции в виде последовательного образа. Нормальные величины КЧСМ на цветные стимулы представлены в таблице 3 (88).
Для оценки функционального состояния зрительно-нервного аппарата применяли комплекс электрофизиологических методов исследования, включающий общую и ритмическую электроретинографию (ОЭРГ и РЭРГ), исследование электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, зрительно вызванных потенциалов коры головного мозга (100, 121, 140, 178, 200). Электрофизиологические исследования выполнены в лаборатории клинической физиологии зрения им. СВ. Кравкова МНИИ ГБ им. Гельмголца (руководитель - д.м.н., проф. А.А. Яковлев).
Биомикроскопическое исследование глаза проводилось с помощью метода, детально описанного Н.Б. Шульпиной (104). Использовались отечественная щелевая лампа «ЩЛ-ЗГ» и щелевая лампа фирмы «Opton» SL-30. Фоторегистрация переднего отрезка глаза проводилась с помощью фотощелевой лампы фирмы «Opton».
Состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы глазного яблока оценивалось методом биомикроскопии с фоторегистрацией. Использовалось диффузное и прямое фокальное освещение, а также проводилось исследование в бескрасном свете. Наиболее доступными для изучения является темпоральный и нижнетемпоральный отделы бульбарной конъюнктивы, но мы исследовали поверхностную субэпителиальную сосудистую сеть с присутствовавшими в ней всеми звеньями микроциркуляции верхнем отделе БК (как наиболее защищенном от факторов внешней среды).
Для оценки состояния микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы мы использовали клиническую классификацию О.Д. Гупало, 1998г. (30).
Сравнительная характеристика глазных симптомов при аутоиммунном и хроническом криптогенном гепатитах на стадии хронического гепатита или цирроза печени
Анализируя возможные причины различий глазных симптомов мы пришли к выводу, что это может быть связано с выраженностью патологического процесса в печени и обусловлено стадией болезни. Так из 50 больных с вирусными гепатитами цирроз печени на момент офтальмологического обследования был у 2 детей, а из 40 пациентов с аутоиммунным и криптогенным гепатитами - у 16 детей (у 9 и 7 соответственно). Учитывая, что в исследуемых группах детей с АИГ и ХКГ имеется достаточное для сравнения число пациентов на стадии хронического гепатита или цирроза печени (примерно половина и треть соответственно), то мы провели анализ полученных в ходе исследования офтальмологических симптомов в каждой из этих групп в зависимости от стадии патологического процесса в печени. Результаты исследований приведены в таблицах 8-11.
Как видно из таблиц 10-13, частота поражений глаз у детей на стадии цирроза печени при АИГ и ХКГ достоверно выше по целому ряду признаков, чем на стадии ХГ.
Если рассмотреть особенности изменений глаз у детей при хронических гепатитах в зависимости от частоты поражения различных отделов глазного яблока, то обнаружено, что в большей и практически
Учитывая, что поражения переднего отдела и глазного дна обусловлены преимущественно изменениями сосудов бульбарной конъюнктивы и ретинальных сосудыов, то этот факт можно рассматривать как подтверждение наличия общих микроциркуляторных нарушений при хронических гепатитах у детей.
Таким образом, при хронических гепатитах у детей выявлен комплекс глазных симптомов, свидетельствующих о нарушении микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, радужки и сетчатки, что может быть отражением системных нарушений микроциркуляции при хронических гепатитах у детей.
Частота и выраженность глазных симптомов варьируют при хронических гепатитах различной этиологии, достигая максимума при аутоиммунном гепатите и хроническом криптогенном гепатите, что по видимому связано с большей длительностью и тяжестью заболевания на момент обследования.
Изменения глаз у детей с хроническими гепатитами различной этиологии отражают в большей степени тяжесть процесса и не имеют существенных различий, связанных с этиологией заболевания. Исключение составляют изменения со стороны хрусталика, более характерные для хронического гепатита В.
Результаты исследования рефракции, остроты зрения и внутриглазного давления
Как было показано выше, у детей с различными ХБП выявлен широкий спектр глазных симптомов разной степени выраженности. Учитывая, что целый ряд из них может оказывать влияние на состояние зрительных функций (помутнение роговицы и хрусталика, а также изменение сетчатки) -нами проведен анализ зрительных функций во всех исследуемых группах детей.
Определение клинической рефракции проведено всем 211 детям (422 глаза) с ХБП. Результаты исследования рефракции по нозологическим формам и в целом по группе детей с ХБП представлены в таблице 23.
Из таблицы видно, что примерно у половины детей (53,5%) выявлена эмметропическая рефракция, в 23,5% случаев обнаружена миопия, астигматизм - в 18,5% случаев и дальнозоркость - в 4,5% случаев. Частота близорукости в разных странах составляет 19-42%; в нашей стране по данным Э.С. Аветисова процент близорукости повышается с 3,1% в начальных классах до 23,4% к окончанию школы (94,100). Таким образом, удельный вес близорукости среди детей с ХБП соответствует средним показателям данного вида рефракции.
При сравнении результатов исследования клинической рефракции у детей с ХБП на стадии ХГ или ЦП установлено статистически достоверное увеличение миопической рефракции (р 0,05) и уменьшение эмметропической рефракции (р 0,05) у детей с ЦП (рисунок 7). Рисунок 7. Виды рефракции у детей с ХБП на стадии ХГ или ЦП (%) Острота зрения исследовалась всем пациентам с хроническими болезнями печени по методикам, соответствующим возрасту ребенка, и оценивалась с учетом возрастных норм по Е.И. Ковалевскому. В исследование мы включали результаты коррегированной остроты зрения. Острота зрения анализировалась у 177 детей (354 глаза). Острота зрения оценивалась 34 детям ориентировочно в силу малого возраста, поэтому они не были включены в анализ величины остроты зрения. Кроме того, следует отметить, что у 9 из 177 детей снижение остроты зрения могло быть обусловлено не только изменениями со стороны органа зрения на фоне основного заболевания, но и наличием сопутствующей патологии. Так например, в группе детей с ХГВ несколько человек получали химиотерапию по поводу онкологических заболеваний: у 1 ребенка была нейрофибробластома левого надпочечника, у 1 - нефробластома, у 1 лимфобластома и у 2-х - лейкоз. Кроме того, в этой группе было 2-е детей с выраженной задержкой психомоторного развития. Среди детей с гликогеновой болезнью и болезнью Гоше также было по 1 ребенку с выраженной задержкой психомоторного развития. Сравнение результатов исследования остроты зрения проводили в каждой нозологической группе с учетом стадии патологического процесса. Данные о средней остроты зрения по нозологическим формам представлены в таблице 24. Из таблицы видно, что средняя острота зрения у детей с ХГ варьирует от 0,77 до 0,96 и отмечается снижение остроты зрения на 4% - 23%, а в группе детей с ЦП острота зрения варьирует от 0,53 - 0,91 и снижение зрения составляет 9% - 47% от нормальной величины. Снижение остроты зрения в группе детей с болезнью Вильсона и гликогеновой болезнью на стадии ЦП статистически достоверно по сравнению с группой детей на стадии ХГ (соответственно р 0,05).
Кроме определения средней остроты зрения у детей с ХБП по нозологическим формам нами был проведен анализ этого показателя на стадии ХГ или ЦП (рисунок 8; 9).
Из рисунков видно, что в группе детей с ХГ величина остроты зрения соответствующая нормальным значениям 1,0-0,9 составляет 81% и только лишь у 19% детей было снижение остроты зрения в пределах 0,8-0.3. В то время, как у детей с ЦП нормальная острота зрения отмечена у 69% детей, снижение варьировало от 0,8 до 0,1 и составляло 31%.
Таким образом, достоверно значимых различий по остроте зрения в группе детей с ХБП на стадии ХГ или ЦП мы не выявили, но все же имеет место тенденция к снижению этого показателя и увеличению частоты нарушений остроты зрения по мере прогрессирования заболевания.
Измерение внутри глазного давления проведено 187 детям (374 глаза). Величина ВГД у всех детей соответствовала нормальным значениям (по тонометру Маклакова массой 10 гр. 16-26 мм рт.ст, по бесконтактному тонометру АТ-555 от 12 до 22 мм рт.ст.)
![Течение гликогеновой болезни печени у детей в условиях комплексной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4401/189327.png "Течение гликогеновой болезни печени у детей в условиях комплексной терапии [Электронный ресурс] Уварова Елена Владимировна")
