Введение к работе
Актуальность проблемы
Бесплодие относится к тем проблемам, которые не теряют своей актуальности с течением времени. В последние десятилетия, характеризующиеся бурным развитием научно-технического прогресса, все большее место в лечении бесплодия отводится вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). Наибольшее распространение в нашей стране, как и во всем мире, получил метод экстракорпорального оплодотворения преовуляторных ооцитов и переноса дробящихся эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2000). Метод ЭКО и ПЭ применяется при лечении абсолютного женского бесплодия, обусловленного отсутствием или непроходимостью маточных труб. Количество детей, родившихся в результате ЭКО и ПЭ, год от года продолжает неуклонно расти. В настоящее время в мире родилось уже более 1 миллиона зачатых таким образом детей.
Внедрение в практику метода ИКСИ позволило резко повысить эффективность лечения мужского бесплодия, а также дало возможность многим супружеским парам иметь собственных генетически родных детей.
Первые работы в нашей стране, посвященные проблеме
экстракорпорального оплодотворения, были опубликованы Б.В. Леоновым и его учениками. Первый ребенок программы ЭКО в России родился в НЦАГ и П РАМН (ВНИЦ по ОЗМ и Р) в 1986 году. С этого момента и по настоящее время в Центре продолжается комплекс исследований, направленных на оценку состояния здоровья детей, рожденных в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (В.О.Бахтиарова, 1993, М.К. Сеникова, 2001).
При обсуждении целесообразности и безопасности новых репродуктивных технологий в центре внимания всегда находилась проблема, связанная с качеством здоровья рождающихся детей (Кулаков
В.И., Барашнев Ю.И., Бахтиарова В.О., 2000). Большая часть
сообщений, имеющихся в литературе, посвящена технике выполнения
процедуры экстракорпорального оплодотворения, особенностям
сохранения и ведения беременностей, полученных в ходе применения
ВРТ, а также частоте встречаемости различных ВПР. Значительно
меньше информации имеется о состоянии здоровья новорожденных
детей. Большинство авторов (М. Bonduelle, 1998, U.B. Wennerholm, 1998,
Winsanto А., 1996) стремятся показать благополучный исход
беременностей и, таким образом, аргументировать целесообразность и безопасность методов. Значительно реже (Савельева НА., 1997, Stromberg В., 2002, Makhseed М., 1998) внимание обращается на частоту, причины возникновения и особенности течения патологических состояний у новорожденных, родившихся в результате использования ВРТ. Наше исследование бьио направлено на восполнение этого пробела, выяснение степени риска для детей и разработку соответствующих мер профилактики.
Цель исследования:
Определить частоту, причины возникновения и особенности течения патологических состояний у новорожденных, родившихся в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, и на этой основе предложить меры по их профилактике.
Задачи исследования:
-
Определить частоту возникновения патологических состояний у 200 новорожденных, родившихся в результате использования ВРТ.
-
Оценить структуру, особенности течения патологических состояний и их исход у новорожденных в группах ЭКО и ПЭ, ЭКО и ИКСИ с раздельным анализом одноплодных и многоплодных беременностей.
-
Определить роль генетических факторов, характер и частоту врожденных пороков развития у детей в группах ЭКО и ПЭ, ЭКО и ИКСИ.
-
Выявить основные причины возникновения патологических состояний у новорожденных программы ВРТ и предложить меры по их профилактике.
Научная новизна
Впервые был проведен сравнительный анализ состояния здоровья детей, родившихся в результате использования двух методов программы вспомогательных репродуктивных технологий: ЭКО и ПЭ (женское бесплодие), ЭКО и ИКСИ (мужское бесплодие).
Проведенные научные исследования впервые продемонстрировали различный вклад преимплантационных факторов риска в состояние здоровья детей, родившихся в результате применения ЭКО и ПЭ, ЭКО и ИКСИ, а именно: возраст матерей ко времени зачатия был значительно старше в группе ЭКО и ИКСИ (32,1 и 36,9 лет соответственно), в группе ЭКО и ИКСИ предпринималось в 2 раза больше попыток для достижения беременности, состояние здоровья отцов из этой группы было в 13,3 раза чаще осложнено соматической и гидрологической патологией.
У матерей исследуемых групп практически с одинаковой частотой встречались отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (85,2-98,4%), осложненное течение беременности (94,4-96,4%), многоплодная беременность (28-29%), вследствие чего отмечалась высокая частота преждевременного рождения детей (34,4-43,2%). Среди новорожденных обеих групп 65% нуждались в проведении интенсивной терапии или реанимации, а 30% детей из обследованной популяции было необходимо проведение восстановительного лечения и последующей реабилитации на втором этапе выхаживания.
Пороки развития, требующие хирургической коррекции, а также хромосомные заболевания у детей в группе ЭКО и ИКСИ
регистрировались в 2 раза чаще (8,1%), чем в группе ЭКО и ПЭ, где они не превышали среднепопуляционный уровень (3,7%), что указывает на необходимость усиления генетического контроля на всех этапах проведения программы ВРТ.
На основании новых, научно обоснованных данных, в рамках программы профилактики патологических состояний у детей, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий необходимо стремиться к использованию методов ВРТ в наиболее раннем, оптимальном для женщин, репродуктивном возрасте, снижению числа многоплодных беременностей, усилению генетического контроля при применении методик ЭКО и ПЭ и, особенно, ИКСИ.
Практическая значимость:
Доказано, что дети, рожденные в результате ЭКО и ПЭ, ЭКО и ИКСИ, относятся к категории новорожденных высокого риска, так как 65% из них с первых минут жизни нуждаются в проведении интенсивной терапии или реанимации.
Группу повышенного риска составляют новорожденные от многоплодных беременностей, которые в 93,4% случаев после рождения нуждаются в проведении интенсивной терапии и реанимации.
К факторам перинатального риска относятся: поздний репродуктивный возраст, длительный бесплодный период, отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез у матерей, осложненное течение беременностей и высокий уровень многоплодия.
Используемые методы ВРТ обладают высокой эффективностью в преодолении бесплодия супружеских пар. Однако их следует использовать как можно раньше, в наиболее оптимальном для женщин репродуктивном возрасте. При этом необходимо стремиться к снижению числа многоплодных беременностей. Для более активной профилактики ВПР необходимо усиление генетического контроля как в периоде
преимплантации, так и на различных этапах внутриутробного развития плода.
Предложенные рекомендации позволят существенно уменьшить частоту возникновения патологических состояний у новорожденных, а также сократить финансовые затраты на лечение и реабилитацию детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Женщины, страдавшие бесплодием и воспользовавшиеся для достижения беременности методами ВРТ, относятся к категории высокого риска нарушений развития плода и возникновения патологических состояний у новорожденных.
-
Высокая частота возникновения патологических состояний у новорожденных программы ВРТ обусловлена длительным действием комплекса неблагоприятных факторов на протяжении всего периода внутриутробного развития. Наиболее значимыми среди них следует считать многоплодие и недоношенность, являющиеся основной причиной преждевременных родов и осложнений у новорожденных.
-
К основным мерам профилактики возникновения патологических состояний у новорожденных следует отнести снижение числа многоплодных беременностей, усиление генетического контроля на всех этапах программы экстракорпорального оплодотворения и использование этих методов в более раннем возрасте при бесплодном браке.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты выполненной работы, а также основные принципы ведения пациентов программы ВРТ и их новорожденных внедрены в практику лечебной деятельности лаборатории клинической эмбриологии, акушерских и неонатальных подразделений ГУ НЦ АГ и П РАМН.
Апробация диссертационного материала:
Материалы диссертации доложены на 5-м Всероссийском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003), на V и VI
российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2003,2004), на 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии комплексной реабилитации» (Москва, 2004), на межотделенческой конференции и апробационной комиссии ГУ НЦ АГ и П РАМН 24.12.2004 г.
Публикации результатов исследования:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем диссертации: