Введение к работе
Актуальность проблемы. Геморрагический васкулит (ГВ) (пурпура Шенлейн-Геноха) является одним из наиболее частых в группе системных васкулитов у детей (Семенкова Е.Н., 1988, White R.H.R et al., 1993). Заболевание сопровождается вовлечением в патологический процесс сосудов кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек (Ильин А.А., 1984, Barton L.L. et al., 1992).
Поражение почек при ГВ у детей регистрируется в 20-80% (Kawasaki Y., 2004) Данные изменения обычно наблюдаются 2-3 недели, но могут персистировать месяцы или годы (Шулутко Б.И., 1980, Tarshish P. et al., 2004). Именно тяжесть поражения почек при ГВ определяет отдаленный прогноз (KobayashiY. etal.,2001).
Данные о течении и исходе нефрита при ГВ (НГВ) у детей противоречивы (Goldstein AR, 1992, Scharer К., 1999, Niaudet P. et al., 1993). Недостаточно изучены и дискутабельны вопросы патогенеза, эффективности различных режимов терапии. Так одни авторы (Guathier В. et al., 1993) считают, что назначение преднизолона при ГВ препятствует поражению почек и улучшает прогноз, тогда как другие (Soulsbery F.T. et al., 1993) показывают в своих исследованиях обратное Для предупреждения прогрессирования нефрита, ассоциированного с геморрагическим васкулитом, многие авторы (Цымбал И Н , 2000, lijima К., 1998, Kim Р.К. et al., 1988-1989) указывают, что лечение детей должно быть комплексным и начинаться как можно раньше.
В последние годы в научных исследованиях и клинической практике стали использовать определение концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП) в крови и моче при различной патологии (Гомазков О.А с соавт., 1995, Amanu К., 2004). Сформировано представление о пептидах, как о маркере эндогенной интоксикации. В практической медицине данный показатель используется для определения степени тяжести патологического процесса, прогноза заболевания и эффективности терапии (Тупикова З.А. с соавт., 1990). В литературе есть указания на увеличение отдельных фракций СМП (фактора некроза опухоли, факторов роста и др.) при гломерулонефрите, в том числе и при НГВ (White R.H.R.,1993); но мы не встретили данных о комплексном изучении СМП крови и мочи и суточного ритма их выведения.
Учитывая вышеизложенное, актуальным является проведение анализа течения НГВ, установление ранних прогностических критериев, оценка эффективности терапии в дебюте І зіи^ле^кіщ.«" дётейт Не менее значимым
I ВИБЛНОТЕКА "І
следует считать определение СМП в крови и экскреции их с мочой, что поможет получить дополнительную информацию, использование которой в комплексе с прочими клинико-лабораторными данными будет способствовать, с одной стороны, уточнению патогенеза заболевания, с другой - предоставит дополнительные диагностические и прогностические критерии
Цель настоящей работы: установить ранние прогностические критерии и оценить эффективность терапии при НГВ у детей
Задачи исследования:
-
Изучить течение и исход НГВ у детей за период 10 лет от его дебюта
-
Установить ранние прогностические критерии НГВ у детей для каждого из 10 лет наблюдения
-
Исследовать среднемолекулярные пептиды крови и мочи у детей с НГВ в динамике с учетом их ритма и определить их диагностическое и прогностическое значение
-
Оценить эффективность терапии при НГВ у детей в зависимости от клинического варианта заболевания.
Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ течения и исхода НГВ у детей и установлены клинические варианты поражения почек при ГВ у детей
Выявлены неблагоприятные прогностические факторы анамнестических данных и дебюта НГВ Основными из них являются' отсутствие в анамнезе ОРВИ до начала ГВ; артериальная гипертензия; отсутствие повышения количества палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови; увеличение содержания IgM в сыворотке крови; гипераг-глобулинемия; макрогематурия; патологическая бактериурия.
Новым являются данные о соотношении уровней среднемолекулярных пептидов (СМП) крови и мочи (их повышение в крови и уменьшение в моче), о динамике их суточного ритма, диагностическом и прогностическом значении при НГВ у детей Хронобиологические аспекты СМП мочи и крови позволяют предположить рецидивирование нефрита при ГВ Впервые установлены различия суточного ритма экскреции СМП с мочой при НГВ со здоровыми детьми и больными первичным гломерулонефритом
Практическое значение. В работе определено, что для прогнозирования течения и исхода НГВ важны такие показатели анамнеза и дебюта, как наличие предшествия ОРВИ, масса тела при рождении, наличие или отсутствие грудного
вскармливания, артериальная гипертензия, изменения в гемоцитограмме и белковых фракциях крови, наличие бактериурии и гематурии, а так же клинический вариант течения нефрита (изолированный мочевой, нефритический, нефротический).
Сохраняющееся в течение года увеличение СМП при НГВ имеет диагностическое и прогностическое значение.
Ожидать ремиссию НГВ можно в течение первых пяти лет от начала болезни.
Установлено, что в дебюте НГВ для улучшения его прогноза показано назначение преднизолона коротким курсом (10-14 дней) внутривенно или внутрь в суточной дозе 1-2 мг/кг при изолированном мочевом и нефритическом синдромах и не менее четырех недель в суточной дозе 2 мг/кг - при нефротическом синдроме Не рекомендуется применение свежезамороженной плазмы на фоне уже развившегося нефрита при ГВ, особенно при нефритическом синдроме.
Внедрение. Результаты работы внедрены и используются в лечебной деятельности кардиоревматологического и нефрологического отделений ГУЗ «ОДКБ №1 г Воронежа».
Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной педиатрии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Публикация результатов исследования. По материалам выполненных исследований опубликовано 16 работ в центральной и местной печати.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на Итоговой конференции СНО в г.Воронеже в 1994 году; на заседании Научного педиатрического общества в г.Воронеже в 1996 году; Международной школе детских нефрологов в г.Воронеже в 1998 году; Международном Зальцбургском семинаре по вопросам неотложной помощи в педиатрии в Г.Зальцбурге в 2003 году; на III Конгрессе детских нефрологов в г Санкт-Петербурге в 2003 году.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 16 рисунками. Список литературы включает 236 источников, из которых 62 отечественных и 174 зарубежных.