Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы 10
Глава 1. Клинико-патогенетические аспекты гепатита С 10
Глава 2. Функциональное значение цитохимических ферментов 14
Глава 3. Роль ферментативной активности клеток крови при различных заболеваниях 21
Часть II. Собственные исследования 34
Глава 1. Материалы и методы исследования 34
1.1 Характеристика исследуемых групп больных 34
1.2 Методы исследования 35
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных хроническим гепатитом С при естественном течении 40
Глава 3. Изменение функциональной активности фагоцитов крови у больных ХГС при естественном течении в зависимости от генотипа вируса 49
3.1 Ферментативная активность нейтрофилов больных ХГС в зависимости от генотипа вируса 49
3.2 Ферментативная активность моноцитов больных ХГС в зависимости от генотипа вируса 51
Глава 4. Изменение функциональной активности фагоцитов крови больных ХГС при естественном течении в зависимости от вирусной нагрузки .. 56
4.1 Цитохимическая активность нейтрофилов больных ХГС в зависимости от вирусной нагрузки 56
4.2 Цитохимическая активность моноцитов больных ХГС в зависимости от вирусной нагрузки 60
Глава 5. Изменение функциональной активности фагоцитов крови больных ХГС при естественном течении в зависимости от биохимических показателей 67
5.1 Ферментативная активность нейтрофилов больных ХГС в зависимости от
5.2 Ферментативная активность моноцитов больных ХГС в зависимости от
Глава 6. Изменение функциональной активности фагоцитов крови больных ХГС при естественном течении в зависимости от степени фиброза печени 70
6.1 Цитохимическая активность нейтрофилов больных ХГС в зависимости от
6.2 Цитохимическая активность моноцитов больных ХГС в зависимости от
Глава 7. Корреляция цитохимических показателей фагоцитов крови больных ХГС
Практические рекомендации 101
Список сокращений
- Функциональное значение цитохимических ферментов
- Методы исследования
- Ферментативная активность моноцитов больных ХГС в зависимости от генотипа вируса
- Цитохимическая активность моноцитов больных ХГС в зависимости от вирусной нагрузки
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) количество
инфицированных вирусом гепатита С (HCV) в мире достигает 500 миллионов человек. В Российской Федерации за последнее десятилетие заболеваемость хроническим гепатитом (ХГ) выросла более чем в 2,2 раза: с 23,6 (в 1999 г.) до 52,2 на 100 тыс. населения (в 2012 г.). При этом рост заболеваемости ХГ обусловлен, главным образом, почти трехкратным увеличением заболеваемости хроническим гепатитом С (ХГС): с 12,9 в 1999 г. до 36,1 на 100 тыс. населения в 2012 г. [Пименов Н.Н. с соавт., 2012; Онищенко Г.Г., 2013]. По данным Роспотребнадзора в 2015 г. показатель заболеваемости ХГ начал снижаться и составил 49,19, в то время как увеличился показатель заболеваемости ХГС - 38,1.
Большое количество больных ХГС, хронизация инфекционного процесса, преимущественно молодой возраст инфицированных, неблагополучный прогноз на ближайшие десятилетия обуславливают серьезную значимость этой проблемы, переросшей из медицинской в социальную и представляющей угрозу для национальной безопасности страны [Онищенко Г.Г., 2013; Мукомолов С.Л. с соавт., 2013, World Health Organization. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection, 2014].
Изменения на клеточном уровне появляются, зачастую, до формирования клинических симптомов болезни и сохраняются некоторое время после их исчезновения. Современные подходы к оценке и коррекции состояния ряда энергообеспечивающих систем организма в норме и при патологии невозможны без цитохимического изучения клеток крови [Малова Е.С., 2010, Шпотин В.П., 2011; Виноградова Т.В., 2012; Черняев А.А., 2015]. Цитохимический анализ является высокоинформативным и относительно доступным методом изучения клетки [Мурзова О.А., 2008; Джанашия К.П., 2011; Савченко А.А., 2013].
Степень разработанности темы исследования
Основанием для проведения диссертационного исследования послужили результаты работ по цитохимическим исследованиям нейтрофилов и моноцитов крови при различных инфекционных заболеваниях [Василькова В.В., 2006; Вишневецкая И.Ф., 2012; Егорова Е.А., 2014; Карпенко С.Ф. 2015], в том числе и с поражением печени [Нагоев Б.С., 2006; Черенова В.К., 2010]. Практически отсутствуют исследования по цитохимическому анализу фагоцитов крови у больных ХГС естественного течения. Между тем, эти клетки играют огромную роль в
неспецифическом иммунитете организма и при комплексном исследовании активности различных цитохимических ферментов в нейтрофилах и моноцитах крови в зависимости от генотипа вируса, вирусной нагрузки, биохимических показателей, эластографических характеристик печени можно получить новую информацию об их значении в патогенезе ХГС естественного течения.
Цель исследования
Определить значение активности цитохимических ферментов фагоцитов крови при хроническом гепатите С естественного течения.
Задачи исследования
1. Исследовать активность цитохимических ферментов в нейтрофилах и
моноцитах крови у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса.
-
Определить ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов крови у больных ХГС в зависимости от вирусной нагрузки.
-
Провести сравнительный анализ цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов крови у больных ХГС в зависимости от степени биохимической активности.
-
Исследовать функциональную активность нейтрофилов и моноцитов крови у больных ХГС в зависимости от стадии фиброза печени.
-
Провести корреляционный анализ и установить корреляционные взаимосвязи между исследуемыми ферментами и генотипом вируса, вирусной нагрузкой, степенью биохимической активностью и стадией фиброза печени.
-
Выявить прогностические критерии хронического гепатита С естественного течения.
Научная новизна исследования
- Впервые установлена взаимосвязь ферментативной активности нейтрофилов и
моноцитов крови с генотипом вируса, вирусной нагрузкой и стадией фиброза печени
у больных ХГС естественного течения.
- Впервые при естественном течении ХГС выявлено угнетение активности
фагоцитов крови, наиболее выраженное при 1 генотипе и высокой вирусной нагрузке.
- Впервые определено, что у больных ХГС с 1 генотипом регистрируется
снижение ферментного спектра фагоцитов крови, более значимое при выраженном
фиброзе печени (F3-F4 по Metavir).
- У больных ХГС естественного течения установлены средние обратные
корреляционные взаимосвязи между активностью НАДФ в нейтрофилах крови и
вирусной нагрузкой, а также между уровнем БЭ и выраженном фиброзе печени (F3-F4
по Metavir).
- Выявлены дополнительные неблагоприятные прогностические критерии естественного течения ХГС.
Теоретическая и практическая значимость исследования
-
Показана роль активности цитохимических ферментов фагоцитов крови в патогенезе ХГС естественного течения.
-
Установлено, что данные цитохимического исследования функциональной активности фагоцитов крови могут служить дополнительным критерием оценки тяжести фиброза печени.
3. Выявлены неблагоприятные прогностические критерии течения ХГС:
угнетение всех цитохимических ферментов фагоцитов крови в сочетании с 1
генотипом вируса, высокой вирусной нагрузкой и выраженной степенью фиброза
печени.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертации явилось последовательное применение методов научного познания. Работа была организована в соответствии c поставленной целью и выполнена с использованием клинико-лабораторных, инструментальных, цитохимических, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных ХГС естественного течения активность цитохимических ферментов зависит от генотипа вируса, уровня вирусной нагрузки и степени фиброза печени.
-
Показаны разнонаправленные изменения ферментативного спектра в фагоцитах крови: при 1 генотипе вируса – достоверно низкая цитохимическая активность всех исследуемых ферментов, а при «не 1» генотипе – высокая.
3. У больных ХГС с 1 генотипом активность цитохимических ферментов
взаимосвязана с уровнем вирусной нагрузки и степенью фиброза печени.
-
Активность исследуемых ферментов у больных ХГС с "не 1" генотипом не взаимосвязана с уровнем вирусной нагрузки и степенью фиброза печени.
-
У больных ХГС естественного течения ферментативная активность фагоцитов крови не взаимосвязана с биохимической активностью.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований
определяется анализом клинического материала с применением
высокоинформативных методов обследования. Использовались критерии включения
и исключения при формировании групп сравнения. Для подтверждения достоверности полученных результатов применялись современные методы статистической обработки с использованием программы IBM SPSS Statistics 21.0. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий был принят равным 0,05. Сформулированные положения, выводы и практические рекомендации были аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Результаты исследования внедрены в диагностический процесс ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги» г.Астрахани, а также в учебный процесс кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России.
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на: итоговых научно-практических конференциях сотрудников академии, врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки (Астрахань, 2013, 2014, 2015 гг.); заседании Ассоциации врачей-инфекционистов Астраханской области (Астрахань, 2012, 2014, 2015 гг.); межкафедральном заседании сотрудников кафедр инфекционных болезней лечебного и педиатрического факультетов, кафедры эпидемиологии с курсом иммунологии, кафедры микробиологии и научно-исследовательского института краевой инфекционной патологии АГМА (Астрахань, 2013 г.); научно-практической конференции студентов и молодых ученных с международным участием "Современные аспекты инфекционной патологии" (Астрахань, 2011, 2013, 2015 гг.); VII и VIII Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням в рамках конкурса молодых ученых (Москва, 2015 и 2016 гг.); ХХ Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике и эксперименте" (Махачкала, 2015 г); Международной конференции Прикаспийских государств «Актуальные вопросы современной медицины» (Астрахань, 2016 г.).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 научных работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов
Автор принимала непосредственное участие в сборе анамнеза, осмотре и ведении больных, освоила постановку цитохимических реакций и подсчет результатов в микроскопе.
Автором лично проведена оценка клинико-биохимических, вирусологических и цитохимических показателей; подготовлен аналитический обзор зарубежной и
отечественной литературы, осуществлена статистическая обработка полученных результатов; проведен анализ и интерпретация данных, сформулированы выводы, научная новизна и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 7 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Обзор литературы составлен на основании анализа 147 источников, из них на русском языке – 117, на иностранном - 30. Текст диссертации иллюстрирован 28 таблицами, 4 рисунками и 6 выписками из историй болезни.
Функциональное значение цитохимических ферментов
Возбудитель способен годами персистировать в организме человека, вызывая многообразие клинических форм и вариантов заболевания, но, наряду с этим, одной из главных характеристик этой инфекции является малосимптомное течение [1, 11, 12, 41, 92]. При хронизации вирусного гепатита С в 18-20 % случаев в течение нескольких (до 20-30) лет идет трансформация фиброза в цирроз либо в ГЦК [7, 79, 132].
Длительный период бессимптомного течения затрудняет своевременную диагностику заболевания, осложняя тем самым эпидемиологическую ситуацию. Ввиду широкого распространения ХГС среди групп риска, лиц молодого возраста, подростков и детей, недостаточно эффективного лечения, важное значение на настоящем этапе приобретают изучение его распространения и профилактические мероприятия в этих группах [7, 14]. С учетом опыта международного подхода к этой проблеме, можно констатировать, что единственным барьером, сдерживающим темп развития эпидемии, является первичная профилактика, учитывающая меняющиеся в ходе эпидемии факторы риска инфицирования [133].
Важными вопросами медицинской практики остаются разработка методов прогноза течения НCV-инфекции и совершенствования терапии, основанных на понимании патогенеза прогрессирования ХГС, в частности, некоторых эпидемиологических факторов, способных оказывать влияние на клинико-иммунологические механизмы и развитие фиброза [128].
При вирусном гепатите С часто единственным признаком поражения печени является повышение активности аминотрансфераз (АлАт, АсАт). в крови, но это неспецифический маркер повреждения гепатоцитов и чаще всего он информативен при диагностике острых паренхиматозных заболеваний печени различной этиологии, когда их уровень повышается в десятки раз. У 30-40% больных ХГС регистрируется нормальная активность АлАТ/АсАТ в крови, для которых характерно медленное прогрессирование заболевания. Однако у 1/4 больных на фоне нормальных показателей АлАТ/АсАТ в крови по данным пункционной биопсии печени регистрируется прогрессирующее течение заболевания (A 2 и/или F 2 по шкале METAVIR), что говорит о необходимости комплексного обследования больных ХГС для своевременного выявления пациентов с прогрессирующими стадиями болезни [2, 55, 133, 141]. Важно отметить, что уровень аминотрансфераз не всегда отражает истинную активность печеночного процесса. Поэтому наиболее точной оценкой активности хронического гепатита является морфологическое исследование ткани печени [6, 92].
В последние годы имеются значительные успехи в изучении некоторых механизмов прогрессирования ХГС. Установлено, что большое значение имеют такие факторы, как пол, возраст к моменту инфицирования, ожирение, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем [122, 139]. До настоящего времени влияние расы на прогрессирование фиброза печени является предметом дискуссии. Так, не выявлено значимых различий в скорости развития фиброза печени у американцев белой расы по сравнению с американцами черной расы [142]. Однако, значение других эпидемиологических и вирусологических факторов, таких как путь инфицирования, генотип HCV, оказывающих влияние на клиническое течение заболевания, изучено недостаточно полно, а результаты проведенных исследований противоречивы [54, 60, 72].
Приблизительно у половины пациентов с хроническим течением HCV-инфекции диагностируется активная форма болезни, характеризующаяся стойкой трансфераземией, виремией, морфологическими проявлениями активности гепатита. У 25–30 % пациентов с проявлениями активности болезни при хроническом ее течении за 1,5–3 десятилетия возможно формирование ЦП и/или ГЦК [71, 75, 76]. Вместе с тем, очевидно, существует и другая категория пациентов с хронической HCV-инфекцией, у которых отмечаются черты некоторой «доброкачественности» течения болезни: стабильно нормальный уровень активности аминотрансфераз, минимальные морфологические проявления активности процесса [62, 65, 66].
За последние 20 лет исследователи достигли больших успехов в изучении многих аспектов патогенеза вирусного гепатита С. Особенно глубоко и достаточно успешно изучали эпидемиологию этой нозологической формы. Клиника острого и ХГС описана многими клиницистами [54, 79, 82, 83].
Лечение вирусных гепатитов - проблема трудная и неоднозначная. Используются различные схемы противовирусной терапии, но в виду своей дороговизны, наличия противопоказаний и побочных эффектов, широко ее использовать не могут [9, 25, 81, 85, 86, 99].
До сегодняшнего дня самым малоизученным и недостаточно освещенным аспектом гепатита С остается вопрос прогнозирования: прогноз дальнейшего развития острого гепатита С у конкретных больных, определение темпов и сроков формирования ЦП и варианты его манифестации [5, 13, 37, 57]. Проблема прогноза была и остается важнейшей при хроническом гепатите, ибо смысл своевременной диагностики фиброза и ЦП - повышение вероятности стойкой ремиссии в результате правильно составленной индивидуальной программы терапии [4, 45, 97].
В последние годы появилось достаточно много исследований, направленных на поиск информативных прогностических критериев, свидетельствующих о возможности и темпах хронизации, фиброзирования и заболеваний печени вирусной этиологии, как инвазивных, так и неинвазивных [1, 16, 18, 45]. Среди них появились и работы, в которых рассматриваются количественные и качественные характеристики тканевых макрофагов (МФ) [34, 39, 120, 121, 124], однако, подобные работы малочисленны. И совсем нет работ, посвященных этому анализу у больных ХГС при естественном течении.
Методы исследования
Цитохимические исследования основаны на использовании специфических химических реакций для определения в клетках крови их ферментов. Эти исследования позволяют изучать локализацию и оценивать количество определяемых веществ в различных клеточных элементах. Цитохимические исследования относительно несложны, дают возможность исследовать различные виды функциональной активности клеток.
В нейтрофилах и моноцитах определяли следующие показатели: 1. Активность окислительно-восстановительных ферментов: - сукцинатдегидрогеназа (СДГ); - лактатдегидрогеназа (ЛДГ); - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ). 2. Активность ферментов транспорта электронов кислорода: - НАД-диафораза (НАД); - НАДФ-диафораза (НАДФ). 3. Эстеразная активность: - альфанафтилацетатэстераза (АЭ); - альфанафтилбутиратэстераза (БЭ). Выделение моноцитов Выделение моноцитов проводили по методике И.С. Фрейдлин (1998). Кровь отстаивалась в течение часа в термостате при температуре 37 С. Надосадочная жидкость наслаивалась пастеровской пипеткой на 3 мл градиента фиколл-пак (фирма «Pharmacia», Швеция) и центрифугировалась в течение 20 минут при 1500 об./мин. В результате на градиенте плотности образовывалось белое кольцо, состоящее из мононуклеарных клеток. Клетки кольца забирали пастеровской пипеткой и приготовляли мононуклеарный мазок.
Определение дегидрогеназ и диафораз Определение дегидрогеназной и диафоразной активности проводили по методу Р.П. Нарциссова (Нарциссов Р.П., 1970; Нарциссов Р.П., 1979), но с применением нитросинего тетразолия 4-Nitroblautetrazoli-umchlorid (Nitro BT) фирмы «Serva» (Германия) вместо указанного у Р.П. Нарциссова тетразолия фиолетового. Активность фермента оценивалась по реакции восстановления солей тетразолия в виде осадка диформазана синего цвета.
В цитохимии эстераз используется, в основном, метод азосочетания. Освободившийся нафтол связывается с диазотированным амином с образованием ярко окрашенного азокрасителя. Мы определяли активность альфа-нафтилацетат эстеразы и альфа-нафтилбутират эстеразы.
Альфа-нафтилацетат является одним из самых первых по времени применения субстратов для определения активности эстераз. Исследование активности АЭ, как впрочем, и других эстераз проводили, в основном, для характеристики степени зрелости клеток и их дифференцировки.
В клинико-лабораторной практике широкое распространение имеет цитохимический учет результатов, основанный на определении процентного содержания клеток, имеющих в цитоплазме гранулы и глыбки формазана. Однако только процентное содержание положительно реагирующих клеток не вполне отражает истинную картину клеточного метаболизма и может ввести врача в заблуждение, так как при этом совершенно не учитывается интенсивность реакции и количество редуцированного красителя в каждом фагоците (Б.С. Нагоев, 1983). Учитывая вышесказанное, мы оценивали результаты цитохимических реакций не только по процентному содержанию положительно реагирующих клеток, но и полуколичественным методом Kaplow (1955). В основе этого метода лежит распределение всех клеточных элементов по группам в зависимости от интенсивности окраски и количества выявляемого в клетке цитохимически активного вещества.
К нулевой группе относили клетки без гранул. В первую группу включали клетки низкой степени активности, содержащие единичные гранулы, или же клетки, в которых площадь окраски занимала до 25 % цитоплазмы (степень «а»). Ко второй группе относили клетки средней степени активности, то есть те, цитоплазма которых была заполнена гранулами на 30-70 % (степень «б»). К третьей группе относили клетки высокой степени активности, то есть заполненные гранулами на 70-100 % независимо от того, контролировалось ядро или нет (степень «в»). Кроме того, к степени «в» относили клетки, из которых наблюдался выход гранул.
Для определения среднего цитохимического показателя (СЦП) в мазке подсчитывали 100 клеток (нейтрофилов или моноцитов, в зависимости от вида мазка). При этом число клеток каждой из степеней умножали на номер степени, то есть СЦП определяли по формуле: СЦП = а + 2б + 3в
Обработка полученного материала и проведение статистического анализа в исследованных группах проводилась на персональном компьютере с помощью программ IBM SPSS Statistics 21.0. и статистического модуля программы Microsoft Excel. Были определены: процентное содержание ряда полученных данных (%), средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (т), показатель существующей разницы (t), уровень значимости (р). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий был принят равным 0,05. Оценку тесноты связи проводили по величине коэффициента корреляции «r»: КО, 19 — очень слабая степень связи; 0,2 r 0,29 — слабая; 0,3 г 0,49 — умеренная; 0,5 г 0,69 — средняя; г 0,7 — сильная или тесная связь. Для корреляционного анализа применяли метод Пирсона.
Ферментативная активность моноцитов больных ХГС в зависимости от генотипа вируса
В группе больных ХГС с "не 1" генотипом и умеренной степенью фиброза печени достоверно, по сравнению с нормой, усиливалась активность всех исследуемых ферментов в различной степени, кроме АЭ.
Активность дегидрогеназ и диафораз определялась выше показателей в контрольной группе у всех больных. Активность СДГ у 46 % и ЛДГ у 18 % обследованных выше нормы в 2 раза. Активность АЭ у 36 % на уровне нормы и у 64 % незначительно выше. Активность БЭ соответственно 18 % и 82 %.
Анализ активности исследуемых ферментов у больных с умеренной степенью фиброза печени в группе с 1 и "не 1" генотипом показал наличие достоверных различий по всем исследуемым ферментам.
У обследуемых с "не 1" генотипом и выраженной степенью фиброза печени достоверно, по сравнению с нормой, повышена активность дегидрогеназ, диафораз и АЭ.
В результате проведенного индивидуального анализа показано, что активность данных ферментов у 100 % больных превышало показатели в контрольной группе, причем, активность ЛДГ у 17 % была повышена в два раза.
Сравнительный анализ активности ферментов у больных в группе с 1 и "не 1" генотипом при выраженной степени фиброза печени показал достоверные различия в отношении активности всех исследуемых ферментов.
Таким образом, у больных ХГС с минимальной степенью фиброза печени при 1 генотипе достоверно, по сравнению с нормой, регистрировалась низкая активность СДГ, Г-6-ФДГ, что указывает на снижение активности цикла Кребса и пентозофосфатного пути окисления глюкозы. В данной группе при "не 1" генотипе достоверно увеличивалась активность СДГ, ЛДГ и Г-6-ФДГ, а так же незначительно активность диафораз и эстераз, что показывает компенсаторные возможности клетки за счет усиления окислительно-восстановительных процессов в ней.
У больных с умеренной степенью фиброза печени и 1 генотипом достоверно ниже активность СДГ, ЛДГ, Г-6-ФДГ, НАД и эстеразы, что определяется снижением активности цикла Кребса, анаэробного гликолиза и лизосомальных ферментов. В группе с "не 1" генотипом и умеренной степенью фиброза определялось достоверное, по сравнению с нормой, усиление активности дегидрогеназ, диафораз и БЭ, что демонстрирует увеличение потребления клеткой кислорода.
Значительный фиброз печени (F3-F4) у больных ХГС при 1 генотипе определяет достоверно низкую активность всех исследуемых ферментов. Все эти изменения указывают на нарушение ферментативной активности в нейтрофилах крови у данной группы больных и истощение компенсаторных возможностей клетки. У обследуемых с выраженной степенью фиброза печени и "не 1" генотипом достоверно, по сравнению с нормой, повышается активность всех ферментов, кроме ферментативной активности нейтрофилов крови у больных ХГС с разными значениями эластометрии БЭ.
Сравнительный анализ печени в группе с 1 и «не 1» генотипами показал, что у больных с 1 генотипом при минимальной и умеренной степенью фиброза печени разницы между ферментами практически нет и различия достоверны только в отношении активности диафораз и эстераз. У обследуемых с 1 генотипом имеются достоверные различия при сравнении в группах с умеренной и выраженной степенью фиброза печени, а так же с минимальной и выраженной. У больных ХГС при "не 1" генотипе ферментативная активность не зависит от степени фиброза, что подтверждает медленное развитие фиброза печени и отсутствие больных с F4 по Metavir при "не 1" генотипе.
Выше описанные изменения можно использовать в медицинской практике, как дополнительный метод, для оценки тяжести поражения печени: так как степень снижения ферментативной активности в нейтрофилах крови может косвенно свидетельствовать о стадии фиброза печени.
Цитохимическая активность моноцитов больных ХГС в зависимости от степени фиброза печени Как показано в таблице 22, в моноцитах крови у больных ХГС при минимальной степени фиброза печени определялась достоверно высокая активность всех исследуемых ферментов, по сравнению с нормой. При умеренной степени фиброза печени регистрировалась достоверно (р 0,001) низкая активность Г-6-ФДГ (10,58 ± 1,15 у.е.), НАД (80,83 ± 5,3 у.е.), НАДФ (9,32 ± 0,21 у.е.), АЭ (35,97 ± 2,07 у.е.) и БЭ (78,57 ± 3,03 у.е.), по сравнению с контрольной группой.
Цитохимическая активность моноцитов больных ХГС в зависимости от вирусной нагрузки
Однако не выявлено достоверной разницы уровня всех изучаемых ферментов фагоцитов крови в зависимости от степени активности АлАт, кроме значений НАД в нейтрофилах, которые были достоверно меньше при низкой степени АлАт, чем при минимальной.
Результаты обследования 140 больных с естественным течением ХГС при помощи транзиентной фиброэластометрии показали, что фиброз в стадии F0 выявлен у 16 больных (11,4 %), F1 – у 40 (28,6 %), F2 – у 69 (49,3 %), F3 – у 13 (9,3 %), F4 – у 2 (1,4 %) пациентов. Следовательно, у большинства пациентов фиброз печени регистрировали в стадии F2.
Выявлено, что средние значения кПа достоверно не отличались при стадиях фиброза F0 и F1, а также F3 и F4 и значимо различались при фиброзе F0-F3, F0-F4, F1-F2 и F2-F3. Это позволило при анализе взаимосвязи фиброза печени с генотипом ХГС и активностью исследуемых ферментов объединить пациентов со стадиями фиброза F0-F1 и F3-F4, а больных со стадией F2 -рассматривать отдельно.
Таким образом, были выделены следующие степени фиброза печени: F0-F1 - минимальная степень фиброза, F2 -умеренная и F3-F4 - выраженная.
При 1 генотипе преобладали больные с умеренной степенью фиброза - 65,2 % (58 чел.), а при «не 1» генотипе с минимальной степенью - 66,8 % (34 чел.). Необходимо подчеркнуть, что больные с фиброзом F4 не были зарегистрированы при "не 1" генотипе.
При высокой вирусной нагрузке достоверно чаще регистрировали больных с фиброзом печени F2 – 63,6 % (49 чел.), а при низкой вирусной нагрузке с F0-F1– 65,1 % (41 чел.).
Сравнительный анализ цитохимической активности исследуемых ферментов в зависимости от степени фиброза печени показал, что у больных ХГС с минимальной степенью фиброза печени (F0-F1) при 1 генотипе достоверно, по сравнению с нормой, регистрировалась низкая по сравнению с нормой активность СДГ (12,27 ± 0,91 у.е.; р 0,006), Г-6-ФДГ (25,01 ± 1,28 у.е.; р 0,001) в нейтрофилах, а моноцитах крови Г-6-ФДГ (11,59 ± 1,02 у.е.; р 0,006), что, вероятно, свидетельствует о недостаточной активности цикла Кребса и пентозофосфатного пути окисления глюкозы.
Это частично согласуется с данными Закирова И.Г. [35]. В работе Серебрянской М.В. [94] показано, что интрамитохондриальная локализация СДГ и Г-6-ФДГ обуславливает более раннее их повреждение, чем ЛДГ, при возникновении мембранных дефектов. ЛДГ, локализуясь в гиалоплазме, вовлекается в патологический процесс в более поздние сроки. Происходит уменьшение доли участия основного (СДГ) и резервного (Г-6-ФДГ) пути окисления.
У обследуемых с минимальной степенью фиброза печени (F0-F1) при "не 1" генотипе определялась достоверно высокая, по сравнению с нормой, активность исследуемых ферментов, возможно, свидетельствующая об усилении адаптационных возможностей клетки за счет увеличения потребления кислорода.
У больных с умеренной степенью фиброза (F2) печени и 1 генотипом регистрировалась достоверно низкая, по сравнению с контрольной группой, активность всех исследуемых ферментов в фагоцитах крови.
В группе с "не 1" генотипом и умеренным фиброзом, наоборот, определялась достоверно, высокая, по сравнению с нормой, активность дегидрогеназ, диафораз и эстераз, что, вероятно, указывает на компенсаторное усиление окислительно-восстановительных процессов, транспорта электронов кислорода и лизосомальной активности в клетке для компенсации нарушенных функций.
При выраженной степени фиброза печени (F3-F4) у больных ХГС при 1 генотипе обнаружено достоверное резкое снижение активности всех исследуемых ферментов. Необходимо подчеркнуть, что степень угнетения ферментов была прямо пропорциональна выраженности степени фиброза печени. Все эти изменения, вероятно, свидетельствуют об истощении компенсаторных возможностей клетки.
У обследуемых больных ХГС с выраженным фиброзом и "не 1" генотипом регистрировалась достоверно высокая, по сравнению с нормой, активность всех исследуемых ферментов, кроме БЭ в нейтрофилах крови.
Проведенный анализ активности ферментов фагоцитов у больных ХГС в зависимости от степени фиброза печени и генотипа показал, что у больных с 1 генотипом при минимальной и умеренной степени фиброза печени активность цитохимических ферментов не различалась, кроме уровня диафораз и эстераз в нейтрофилах, а также НАД и эстеразы в моноцитах. При выраженной степени фиброза печени выявлены достоверно низкие показатели по сравнению с минимальной степенью фиброза печени по всем ферментам, а также достоверно низкие с умеренной степенью, кроме БЭ.
Следовательно, у пациентов с 1 генотипом ХГС выявлена низкая активность, по сравнению с нормой, всего ферментного спектра фагоцитов крови прямо пропорциональная степени фиброза печени. Чем значительнее изменялись показатели ферментов в фагоцитах периферической крови, тем чаще регистрировалась более тяжелая степень фиброза печени.
Вышеописанные изменения согласуются с данными Vince A. с соавт., которые установили достоверное увеличение случаев цирроза печени у носителей 1 генотипа [144]. В то же время Adinolfi LE и соавт., не смогли установить связь между степенью фиброза печени и генотипом вируса гепатита С [118].