Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные данные о хроническом панкреатите (обзор литературы)
1.1 .Состояние проблемы хронического панкреатита у детей 9
1.2 Клинические проявления хронического панкреатита у детей 12
1.3. Параклинические изменения при хроническом панкреатите у детей... 13
1.4. Состояние поджелудочной железы натощак и в пищеварительный (постпрандиальный) период периодической деятельности 19
1.5. Состояние калликреин-кининовой системы крови при хроническом панкреатите 22
Глава И. Методы и объем исследований 30
2.1. Показатели физического развития детей 31
2.2. Клиническая, лабораторная и инструментальная оценка состояния поджелудочной железы при хроническом панкреатите у детей 33
2.2. Статистическая обработка данных исследования 38
Глава III. Эхографические особенности поджелудочной железы у детей без панкреатита с различными весо-ростовыми показателями .. 40
3.1. Возрастные размеры поджелудочной железы при разном трофологи- ческом статусе детей без панкреатита 41
3.2. Постпрандиальная реакция поджелудочной железы здоровых детей с различным трофологическим статусом 51
Глава IV. Эхографические и функциональные изменения поджелудочной железы больных хроническим панкреатитом детей 56
4.1. Размеры поджелудочной железы больных хроническим панкреатитом детей с различными весо-ростовыми показателями 56
4.2. Ультразвуковая структура поджелудочной железы при хроническом панкреатите у детей с различным трофологическим статусом 62
4.3. Постпрандиальная реакция поджелудочной железы при хроническом панкреатите у детей с различным трофологическим статусом 63
4.4. Данные клинического, лабораторного и инструментального исследования детей больных хроническим панкреатитом 75
4.4.0 Особенности клинического течения хронического панкреатита у детей 75
4.4.1. Результаты эндоскопического исследования больных и данных ультразвуковой холецистоскопии 81
4.4.2. Активность панкреатических ферментов крови и мочи при хроническом панкреатите у детей 85
4.4.3 Изменение показателей калликреин-кининовой системы крови детей больных хроническим панкреатитом 89
Глава V. Оценка эффективности применения микрогранулированных ферментов при панкреатической недостаточности у детей 98
Глава VI. Обсуждение результатов исследований 102
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Состояние поджелудочной железы натощак и в пищеварительный (постпрандиальный) период периодической деятельности
- Клиническая, лабораторная и инструментальная оценка состояния поджелудочной железы при хроническом панкреатите у детей
- Размеры поджелудочной железы больных хроническим панкреатитом детей с различными весо-ростовыми показателями
- Результаты эндоскопического исследования больных и данных ультразвуковой холецистоскопии
Введение к работе
Распространенность болезней пищеварительного тракта неуклонно растет, большая доля в структуре гастроэнтерологической заболеваемости приходится на хронические воспалительные заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (Коровина H.A., 2000, Баранов A.A., 2001, Волков А.И., 2002, Никулина Е.В. 2002, Румянцева И.В. 2002, Рыжкова Л.А., Дворяковский И.В.2002). При этом всеми исследователями отмечается сочетание хронического воспалительного процесса гастродуоденальной зоны с поражением поджелудочной железы в 60-90%. Это обусловлено не только рядом патогенетических факторов, но и улучшением диагностики в связи с широким внедрением ультразвукового метода исследования. Существующие возрастные нормативы ультразвукового исследования поджелудочной железы отличаются друг от друга. В последние годы отчетливо намечается тенденция к гипердиагностике так называемого «реактивного» панкреатита (РП). Этот термин прочно укоренился в практике, хотя и не имеет четкого определения и критериев диагностики. Как правило, под РП подразумевается обратимое изменение размеров и эхоструктуры ПЖ, исчезающее после купирования остроты основного заболевания. Однако, у многих больных морфологические изменения в ПЖ сохраняются и в период длительной ремиссии основного заболевания (хронического гастродуоденита, холецистита и т.п.), клинические проявления и отклонения лабораторных показателей носят транзиторный характер. Это состояние не имеет четких критериев диагностики, и соответственно не определена тактика наблюдения этой категории больных.
В практике интернистов под ХП понимают морфологические изменения поджелудочной железы, сохраняющиеся более 6 месяцев после прекращения воздействия этиологического агента, и прогрессирующее угасание функции (Ивашкин В.Т. 2001). В определение ХП заложена необратимость воспалительных изменений. Начальные формы хронического панкреатита, протекающие с транзиторной панкреатической недостаточностью, без макроскопических изменений паренхимы, практически не диагностируются. Это связано с отсутствием типичной клинической симптоматики, полиморфизмом клинических проявлений, наличием сопутствующей патологии.
Своевременная диагностика ранних форм панкреатита и обнаружение функциональной недостаточности ПЖ у детей являются актуальной задачей педиатрической гастроэнтерологии, поскольку позволяют начать своевременное лечение и предотвратить развитие осложнений. Стандарты исследования панкреатической секреции основаны на применении стимуляторов, выявляющих резервные возможности ацинарной ткани, и показателях ферментного гомеостаза, определяющих проницаемость гистогематических барьеров.
Основным скрининг-методом выявления панкреатита является ультразвуковое исследование, чувствительность (50-60%) и специфичность (8090%) которого далеки от совершенства. Применяемые в педиатрической практике возрастные нормативы размеров ПЖ приводят к большому числу ложноположительных результатов ультразвукового исследования и пересматриваются с учетом показателей физического развития (Данилов М.В., 2000, Найдина Т.К. и соавт., 2001).
Другие методы визуализации ПЖ - эндоскопическая ретроградная пан- кретохолангиография, компьютерная и магниторезонансная томография - возможны лишь в специализированных центрах и не позволяют выявить начальных форм панкреатита без органических изменений паренхимы и протоков.
Объективными методами изучения панкреатической секреции являются стимуляционные пробы (панкреозимин-холецистокинином) и пищевая нагрузка (пробные завтраки - Лунд-тест и другие).
Ранее исследований со стимуляторами и визуальной оценки состояния ПЖ в период пищеварения не проводилось. Определение характера структурных изменений в ПЖ в пищеварительный (постпрандиальный) период в сравнении с исследованием натощак существенно увеличивает информатив- ностъ ультразвукового исследования. Постпрандиальная «рабочая» гиперемия зависит, главным образом, от состояния микроциркуляции в ПЖ, а та в свою очередь от множества гуморальных и тканевых факторов воспаления, в том числе калликреин-кининовой системы крови. (В.А.Орлов, 1989; \Vil- 1етег, 1992; К. Шепоу, 1995; Я. Клз1а1Ч 1996; Ба1аке К., 1996; Т. МгаивЫта, 1998; 1.Е. Оеепеп, 2000; Шгапо Т., Ншга А., 2000). В части этих исследований доказано, что проницаемость гистогематических барьеров «ПЖ - кровь», «кровь - почки», «кровь - слюнные железы» при остром и хроническом панкреатите зависит от активности воспаления в ПЖ и состояния микроциркуляции. Изменение ферментного гомеостаза является основой диагностики острого и хронического панкреатита. Подтверждение феномена «уклонения» ферментов крови и мочи характеризует активность воспаления в паренхиме железы. Однако малая чувствительность и недостаточная специфичность этих тестов, в ряде случаев, как и копрологическое исследование, не позволяют исключить хронический панкреатит у детей.
Предположения о связи питания и состоянии ПЖ отражены во многих клинических работах, позволивших не только определить этиологические причины панкреатита у детей и взрослых, но и экспериметально выявить морфологические особенности ацинарной ткани при нарушении питания (ХМипс11, 1992; Н.К Пермяков, 1973). Истощение ферментативного резерва - признак хронического панкреатита, в том числе при гиперсекреторном типе панкреатической секреции. Прогностически более неблагоприятным считается гипосекреторный тип. (Римарчук Г.В., 1985).
В связи с этими остаются не раскрытыми вопросами этиологии, клиники, патогенеза хронического панкреатита у детей, особенно ранних форм. Выявление особенностей поджелудочной железы у детей с различными показателями физического развития представляется крайне актуальным. Для своевременного выявления хронического панкреатита требуется разработать программу диагностики, на основе неинвазивных методов визуализации ПЖ и нагрузочных (пищевых) тестов.
С учетом выше изложенного актуальность работы не вызывает сомнения и имеет цель: усовершенствовать методы диагностики хронического панкреатита, на основе изучения морфофункциональных особенностей поджелудочной железы у детей с учетом трофологического статуса. Задачи:
Изучить ультразвуковые параметры поджелудочной железы у детей школьного возраста с различным трофологическим статусом.
Уточнить особенности симптоматики хронического панкреатита у детей.
Оценить постпрандиальную реакцию поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом.
Определить чувствительность и специфичность панкреатической амилазы крови для выявления феномена «уклонения» ферментов у больных хроническим панкреатитом.
Оценить состояние калликреин-кининовой системы крови у детей с хроническим панкреатитом.
Научная новизна
Определены отличия морфофункционального состояния поджелудочной железы у здоровых детей с разным трофологическим статусом. В отличие от традиционно применяемых только возрастных нормативов установлена более высокая корреляционная связь размеров поджелудочной железы с площадью поверхности тела, индексом массы тела и весом. Эхографическими особенностями поджелудочной железы у детей с избыточной массой тела являются: диффузное увеличение железы, повышение ее эхогенкости, уменьшение постпрандиальной реакции (на 5-10%), а также локальное увеличение головки, коррелирующее с нарушением толерантности к углеводам.
Впервые представлены качественные и количественные характеристики постпрандиальной реакции поджелудочной железы у здоровых и больных хроническим панкреатитом детей. Доказано, что характерным признаком хронического панкреатита является отсутствие постпрандиального увеличения размеров железы.
Установлена связь между степенью угнетения кининогенеза и тяжестью течения хронического панкреатита у детей, обоснована кининогенез- модулирующая терапия с целью восстановления микроциркуляции. Показан параллелизм дефицита компонентов калликреин-кининовой системы и функционального состояния гистогематического барьера «поджелудочная железа - кровь» по наличию феномена «уклонения» ферментов, показателей фибри- нолитической активности крови.
Научно обоснована программа диагностики ранних проявлений хронического панкреатита учитывающая индивидуальные особенности ребенка, постпрандиальную реакцию поджелудочной железы и показатели ферментного гомеостаза.
Состояние поджелудочной железы натощак и в пищеварительный (постпрандиальный) период периодической деятельности
Диагностика хронического панкреатита всегда составляла трудную задачу. И в настоящее время в этом вопросе возникают серьезные проблемы. Распознавание ХП основано на оценке клинической картины, отличающейся полиморфизмом проявлений и разнообразием этиологических факторов, определении активности ферментов ПЖ, различных методов визуализации - УЗИ, КТ, МРТ, ЭРПХГ. Эволюция диагностических возможностей в пан- креатологии прошла ряд этапов, которые, тем не менее, нельзя считать завершенными.
Разграничение начальных не осложненных форм хронического панкреатита и хронического панкреатита с осложнениями, в том числе с панкреатической недостаточностью, является наиболее трудной задачей педиатрической гастроэнтерологии.
Вопросы терминологии поражения поджелудочной железы не определены в связи с отсутствием единой классификации. Не существуют стандартизованные критерии диагностики, поэтому последние годы в литературе очевидны противоречия трактовки результатов исследований. Так, для характеристики начальных и транзиторных признаков панкреатита используются термины «реактивный», «латентный», «диспанкреатизм», «функциональные» и «вторичные» изменения поджелудочной железы [М.А. Ратнико- ва, 1992; Л.Н. Малямова, 1994; Е.В. Анциферова, 1996; Т.В. Абрамова, 2000; Е.В. Никулина, 2002; И.В. Румянцева, 2002; Л.А. Рыжкова, И.В. Дворяков- ский, 2002]. Ряд педиатров умышленно не останавливаются на конкретизации диагноза, отмечая лишь нарушения экскреторной функции, «уклонение» ферментов, изменение сонографических характеристик поджелудочной железы [А.Л. Соловьева, 1991; А.Н. Юсеф, 1991; М.Е. Белокурова, 1992].
Как известно, хроническим считается панкреатит, при котором морфологические изменения в ПЖ сохраняются более 6 мес. после прекращения воздействия этиологического фактора (Ивашкин В.Т. 2001).
Это определение не охватывает изменений ПЖ у детей на ранних этапах заболевания, которые на наш взгляд требуют пристального внимания.
В последние годы отсутствуют эпидемиологические исследования распространенности панкреатита, как у взрослых, так и у детей, что так же обусловлено отсутствием приемлемых классификаций и доступных методов диагностики. Известны десятки различных классификации хронического панкреатита, но распространены две - морфологическая и клиническая. Морфологическая Марсельско-Римская (1988 г.) классификация основана на клинико-инструментальных данных обследования и существенно удобнее в практической панкреатологии для выбора тактики (хирургическ то или консервативного) лечения. По этой классификации различают: хронический кальцифицирующий панкреатит, хронический обструктивный панкреатит, хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный)
Клиническая классфикация включает: а) латентный или субклинический ХП, определяется наличием морфологических и функциональных изменений, но стертостью клинической симптоматики; б) болевой панкреатит, характеризующийся наличием постоянных или рецидивирующих болей в животе; в) безболевой панкреатит, протекающий с экзо- и/или эндокринной недостаточностью с осложнениями или без них. В своей работе мы использовали эту классификацию.
Кроме того, у взрослых больных различают пять клинических вариантов ХП - отечно-интерстициальный, паренхиматозный (рецидивирующий), фиброзно-склеротический (индуративный), кистозный и гиперпластический (псевдотумарозный) ХП.
В 1991 г. ВгасИу дополнил Марсельскую классификацию другими редкими болезнями - хронический тропический, наследственный, аутоиммунный панкреатиты, а так же панкреатит на фоне гиперкальцемии и вдиопатические формы [Ьап1а8с11,1999].
ХП, как известно, полиэтиологическое заболевание. У взрослых ведущими этиологическими факторами ХП являются алкоголь (до 80% всех причин ХП) и желчекаменная болезнь, вызывая, соответственно, алкогольный и билиарный панкреатит [JL Barnett, 1986]. В соответствии с этим в МКБ-10 выделены именно эти две формы ХП, остальные «шифруются» как панкреатит не установленной этиологии. У детей, несомненно, эта классификация мало пригодна, так как не отражает причины заболевания.
От этиологии ХП зависит тактика ведения больного. Многими авторами систематизированы данные об этиопатогенезе панкреатита, а причины его подразделены на протоковые, ацинарные, смешанные, сосудистые [К. Kataoka, 1992; G. Manes, 1992; Schmidt, 1996; A. Okada, 1995; N. Gyr, 2000 ]. Последнее время в зарубежной литературе встречается этиологическая классификация, названная по аббревиатуре TIGAR-0, учитывающая этиологический фактор повреждения - токсический, идиопатический, генетический, алкогольный, врожденный и обструктивный. Однако, работ в педиатрии при которых применялась эта классификация не обнаружено.
Доказано, что болевой синдром при панкреатите спутник повышения внутрипротокового давления и нарушения тканевой перфузии. [Limmer JC 1998]. Одной из ведущих причин протоковой гипертензии считается нарушение пассажа панкреатического сока и желчи. Ранее было установлено, что 50% больных хроническим панкреатитом имеют дисфункции сфинктера Од- ди, изменение градиента давления между дистальными отделами протока поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. [Т. Wehrmann, 1996; Y.Sakamoto,1992; Guelrud, 1999].
Начальный этап патогенеза панкреатита у детей несколько отличается. При лекарственном, вирусном, алкогольном повреждении, на фоне гипер- кальцемии, гиперлипидемии, врожденных причин повреждение ацинарной ткани первично - нарушается синтез ферментов и микроциркуляция в паренхиме. Вторичные панкреатиты являются следствием нарушения пассажа панкреатического сока. Muench R. (1992) предложил классифицировать ХП у детей так: 1) ранняя неосложненная фаза ХП, 2) поздняя неосложненная фаза ХП, 3) осложненный ХП.
Выделены три этапа развития ХП у взрослых: начальный 1-5 лет заболевания до развития панкреатической недостаточности, период развернутых клинических проявлений 5-10 лет, и третий - стихания активного патологического процесса и/или формирования осложнений 7-15 лет [A.B. Калинин, 1999].
Клиническая, лабораторная и инструментальная оценка состояния поджелудочной железы при хроническом панкреатите у детей
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и ультразвуковое исследование желчного пузыря с желчегонным завтраком проводилось на аппарате "SIM 5000-plus" с частотой датчиков 3,5, 5 и 7,5 мгц утром натощак (врач УЗ диагностики, врач высшей категории Лебедева А.В.).
Путем традиционного препрандиального УЗИ оценивали морфологическую структуру паренхимы, размеры анатомических отделов ПЖ, наличие эхоконтрастных образований кист, кальцинатов и конкрементов, расширение главного панкреатического протока, утолщение его стенок, выявляли реф- люксы, косвенные признаки гастродуоденита и фиброза железы по уменьшению размеров и уплотнению паренхимы [М.И. Пыков, И.В. Дворяковский, В.В. Митьков].
Методом эхографии определяли функциональное состояние желчного пузыря, скорость и объем его опорожнения через 45 и 60 мин. после желчегонного завтрака. В качестве пробного завтрака использовали 2 желтка, а при непереносимости - 100 г. 20% сметаны. Ультразвуковая холецистоскопия выявляла тип дискинезии желчевыводящих путей и наличие аномалии развития желчного пузыря.
Кроме традиционного исследования натощак нами предложен новый метод ультразвукового исследования поджелудочной железы в постпранди- альный период, позволяющий уточнить функциональное состояние ПЖ по степени «рабочей гиперемии», возникающий после физиологической - пищевой стимуляции.
Описание методики постпрандиального ультразвукового исследования ПЖ
Метод проводится после стихания обострения панкреатита и состоит из двух этапов:
1. В межпищеварительный период - стандартное исследование натощак, с описанием паренхимы, контуров, определением размеров головки, тела и хвоста ПЖ.
2. В пищеварительный период - через 1,5-2 часа после физиологического завтрака, сбалансированного по белкам, жирам (не менее 20 г) и углеводам, состоящего из продуктов мало задерживающихся в желудке, а именно - 100 г 20% сметаны; 10% манная каша или омлет, белый хлеб с маслом, кофе или чай с молоком; либо 2 желтка в случаях, когда постпрандиальное исследование ПЖ проводилось после исследования желчного пузыря. После опорожнения желудка, и повторной визуализации ПЖ, измеряют размеры тех же анатомических отделов, фиксируют изменения происшедшие в паренхиме ПЖ.
з. Рассчитывают процент увеличения суммы размеров головки, тела и хвоста ПЖ до и после завтрака. сумма размеров предложена нами для удобства оценки постпрандиальных размеров.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография проведена у 2 больных с хроническим панкреатитом с целью исключения стеноза фатерова соска, при подозрении на аденому головки ПЖ и определения причин протокой гипертензии.
2.3. Статистическая обработка результатов
Распределение больных одного возраста проводилось в группы по результатам антропометрии и центильным (перцентильным) таблицам [Воронцов И.М., 1996]. Что позволило a priory «заложить» достоверность в группы согласно трофологическому статусу.
Сравнение средних величин производилось как по методу Стьюдента с вычислением среднего арифметического, среднеквадратичного отклонения и ошибки средних с использованием непараметрических критериев различия двух выборок. Достоверность различий сравниваемых групп определялась в основном с учетом показателя "р".
Автором были использованы математические и стандартных статистические программы Microsoft Excel 7.0 под Windows-98 и 2000:
- описательная статистика (вычисление средних значений, стандартных ошибок, моды, медианы, стандартных отклонений, дисперсиии выборки, числа измерений в выборке);
- корреляционный анализ;
- двухвыборочный t-тест с одинаковыми дисперсиями - достоверность различия средних двух выборок по критерию Стьюдента;
- построение гистограмм и других стандартных и нестандартных графиков, в автоматическим анализов регрессии, коэффициента аппроксимации и уравнением линии тренда.
Размеры поджелудочной железы больных хроническим панкреатитом детей с различными весо-ростовыми показателями
Как установлено нами в III главе, у здоровых детей прирост размеров в постпрандиальный период у здоровых детей составляет 20-36%.
Для решения задачи исследования - постпрандиальной УЗ оценки функционального состояния ПЖ у детей с ХП и различным трофологическим статусом - было обследовано 80 больных (37 мальчиков и 43 девочки). Из них среднее физическое развитие было у 62 больных, у 10 - избыточный вес, у 8 - задержка роста и веса.
По результатам исследования, стало очевидным, что определяющим в способности к «рабочей гиперемии» органа является сумма размеров анатомических отделов поджелудочной железы натощак. Чем размеры ближе к нижней границе нормы, тем больше сохраняются потенциальные возможности для реакции на физиологическую стимуляцию.
Отсутствие постпрандиальной реакции выявлялось в виде: уменьшения размеров ПЖ по сравнению с исследованием натощак, размеры ПЖ не изменялись или увеличение было не существенным (не более 3 %).
Как нами установлено ранее в постпрандиальный период главный панкреатический проток в норме расширяется до 4 мм. Но как оказалось, в ряде случаев ХП, когда он был расширен натощак более 3 мм, после стимуляции его ширина уменьшается. Этот признак выявлялся, когда постпрандиальные размеры ПЖ становились меньше препрандиальных, что было свойственно больным с тяжелым панкреатитом болевой формой и свидетельствовало об отсутствии обструкции главного панкреатического протока. Трое из больных имели достаточно редкую для детей патологию. В одном случае, выявлены множественные кисты ПЖ, сформировавшиеся в течение полутора лет на фоне рецидивирующего течения тяжелого панкреатита, что подтверждено серией компьютерных томограмм и результатов УЗИ (клинический пример № 2.). У другого больного, так же отмечалось тяжелое рецидивирующее течение хронического панкреатита на фоне кисты холедоха (диагноз поставлен интраоперационно). Третий клинический случай - киста головки ПЖ, сформировавшаяся через 5 лет ремиссии у девочки перенесшей острый геморрагический панкреатит (клинический пример №1). У этих больных с осложненным течением ХП отмечалось не только отсутствие нормальной реакции, но и постпрандиальной уменьшение размеров ПЖ по сравнению с исследованием натощак. У 4-х больных с желчнокаменной болезнью и у 5 больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ПП исследование проводилось на фоне стихания обострения после купирования болевого синдрома и уменьшения отечности железы. У всех этих больных с тяжелым течением панкреатита постпрандиальный коэффициент был ниже «1», и равен 0,96±0,03. Активность ферментов крови и мочи у этих детей либо была выше 2-х «норм» по верхнему пределу, либо ниже нижней границы нормы. Описанию активности ферментов и соответствующим показателям ККСК посвящен отдельный пункт главы.
Вероятно, уменьшение размеров ПЖ в постпрандиальный период является специфическим признаком тяжелого, в том числе осложненного, ХП и может объясняться уменьшением отека и оттоком панкреатического сока в период пищеварения в сочетании с отсутствием «рабочей гиперемии». Пре- Е1 постпрандиальное ультразвуковое исследование размеов ПЖ у больных ХП с различными показателями физического развития
У больных с латентным течением ХП, активностью ферментов в разных средах не превышающей двух «норм», постпрандиальная реакция достоверно ниже, чем у здоровых, но все же присутствует в отличие от больных с тяжелым осложненным ХП, а прирост размеров ПЖ составляет 412%. (ППК -1,05±0,02).
Результаты эндоскопического исследования больных и данных ультразвуковой холецистоскопии7
Проблема энзимологической диагностики панкреатита у детей заключается в том, что на раннем этапе заболевания для большинства больных характерны гиперсекреторные реакции с «уклонением» ферментов. Согласно данным ведущих физиологов (Благовидов Д.Ф., 1976, Меерсон Ф.З., 1988, Саркисов Д.С., 2000) этот этап соответствует периоду срочной
адаптации, при котором мобилизуются все адаптационные механизмы железы. Затем происходит постепенное угасание экзокринной функции, что приводит к нормализации активности ферментов и истощением их резерва, определяемом при проведении стимуляционных проб. Последняя стадия развития абсолютной панкреатической недостаточности - гипосекреция как в базальных, так и стимулированных условиях, как правило, идентифицируется с тяжелым ХП.
Поскольку целью нашего исследования было улучшение диагностики ХП у детей именно на ранних не осложненных панкреатической недостаточностью этапах мы использовали простые широко используемые диагностические тесты определения ферментов ПЖ в крови и моче.
Диагностическая ценность феномена «уклонения ферментов» при латентном панкреатите у детей ранее не изучалась. Известно, что в моче обнаруживается амилаза не только панкреатического происхождения, тем не менее ее появление достаточно специфично в связи с отсутствием естественных ингибиторов амилолитической активности и молекулярной массой меньшей чем у амилазы кишечного или слюнного происхождения, что обеспечивает прохождение почечного барьера. Известно, что нормальные значения амилазурии не исключают течения панкреатита, что доказывает специфичность теста при его малой чувствительности.
Прямые связи в колебаниях амилазы крови и мочи выявлены при различных типах патологической панкреатической секреции у детей больных хроническим панкреатитом [Римарчук Г.В. 1985].
Нами проведено исследование феномена «уклонения ферментов» с позиций доказательной медицины: расчета прогностической ценности теста и соответствующей интерпретацией результатов последовательного применения их.
Всего из 106 больных ЛП у 60 (57%) выявлено повышение того или иного фермента крови и /или мочи. Все четыре биохимических параметра (амилаза кроки и мочи общая, панкреатическая амилаза крови, липаза крови) изучены у 42 больных с ЛП. У 19 выявлено повышение уровня общей амилазы мочи и крови, и из них у 17 - панкреатической амилазы (табл. 4.11). У остальных 17 больных при отсутствии гиперамилаземии и гиперамилазурии (по общей амилазе) обнаружена повышенная активность П- амилазы. Совпадение отрицательного результата обоих тестов отмечено у 6 больных. Липаза крови оказалась наименее информативным параметром у больных с ЛП.
Чувствительность и специфичность теста на активность панкреатической амилазы у больных реактивным панкреатитом рассчитывалась по формулам, определяющим прогностическую ценность положительного результата (Флетчер Р., 1998):
Бе (чувствительность) = а/(а+с) = 17/34= 50% - доля больных с повышенной П-амилазой среди больных РП с наличием «уклонения» ферментов
Бр (специфичность) = с!/(Ь+с1)=6/8= 75% - доля лиц с нормальной П- амилазой при отсутствии феномена «уклонения» ферментов
Р (распространенность) =(а+с)/(а+Ь+с+ё)=81% указывает на частоту гиперферментемии (по П-амилазе) при наличии феномена «уклонения» ферментов у больных РП.
-РУ (прогностическая ценность отрицательного результата теста) =73,9% Прогностическая ценность отрицательного результата, то есть вероятность отсутствия «уклонения» ферментов, при нормальной активности П-амилазы и повышенной общей амилазы мочи и крови составляет 73,9%. крови и мочи в сравнении с панкреатической амилазой крови
+ РУ (прогностическая ценность положительного результата теста) = 89,5%. При получении положительных обоих тестов (общая и М- амилаза) вероятность выявления феномена «уклонения» ферментов повышается до 89,5%
LR + (отношение правдоподобия положительного результата теста) LR + = а/(а+с) / b/(b+d) = 0,5/0,25= 2. Этот показатель свидетельствует о том, что вероятность выявления феномена «уклонения» ферментов у больного с РП в 2 раза выше при изучении П-амилазы, чем без нее.
LR- (отношение правдоподобия отрицательного результата теста) LR- = с/ (а+с) / d/(b+d) = 17/34 / 8/8 = 0,5. Этот показатель отражает вероятность отсутствия заболевания при нормальном значении П- амилазы.
![Клинико-функциональная характеристика, исходы и прогноз острых панкреатитов различной этиологии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4340/199627.png "Клинико-функциональная характеристика, исходы и прогноз острых панкреатитов различной этиологии у детей [Электронный ресурс] Давиденко Наталья Владимировна")
![Клинико-функциональная диагностика сколиотической болезни у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/212370.png "Клинико-функциональная диагностика сколиотической болезни у детей [Электронный ресурс] Кирпичев Иван Владимирович")
