Введение к работе
Актуальность пт >блемы. Классический эксперимент Р Коха, выявивший (феномен, мзвачньгй его именем, свядеуель'ствует о то-что специфический процесс, возникающий при сулеринфекции на не развившегося противотуберкулезного иммунитета, является в" ричннм (поелепервичным) туберкулезом.
Однако в условияу созріменкоіі фгнэиопедиатрической гракї как и до периода массового применения вакцинации ВЦК, тубериул органов дыхания, развнваюшгЛся у вяка ворованных дете.'і, яаіяеіс первичным процессом (Хоменко А.Г., 1975, Тирсова Б.А., 1976, ,":»-тинская Л.А., Яворский К.ЇЛ., 1991).
Причины возникновения первичного туберкулеза в поства даал: ном периоде остаются неясными, поскольку после развития пост вакцинального иммунитета 'при его специфичности) туберкулезннЛ процесс закономерно должен быть вторичным. Отсюда и резко расходное ся мнения о характере и особенностях защиты организма после вакцинации ЩЕ. Тем более, что результати извеотних во всем мире полевых .испытаний противотуберкулезной вакцинации противоречивы и показали различную ее эффективность. Большинство и следователей считает вакцинацию ЕЦЕ весьма элективной, однако, возникновение первичного туберкулеза ча фоне поствакцинального иммунитета, в принципе ставит под сомнение специфичность яротективного эффекта вакцинации.
В настоящее время во <*.гизлатрическоЁ клчнаке сам термин "первичный туберкулезный процесс" практически выпел из употребления. Несмотря на существенною различия в клитке, исход ;х, протоне, подходе к лечению и т.д., в'деЯствукще"! клясси'жчации разделение туберкулезного процесса на первичный и вторичный не лредуомат-рива тся. Определение "первичный" относится тол*ко к первичному
-г- .
туберкулезному комплекс?і первичный ке характер самой распространенной формы детского' туберкулеза - тусЗеркулеза внутригрудинх лто фатиче.;ких узлов б диагноза не отракается.
Эти противоре тя теоретического и клинического плана диктуют необходимость изучения патогенеза первичного туберкулеза и, в первую очередь, роля генетических и «иммунологических механизмов при раз'штш туберкулеза у вакцинированных БЦК (Авербах М.М,, ;J980, Хочеяко А.Г., 1981).
Основная цель настоящего исследования. Изучение роли гекети-часкнх и иммунологических механизмов в развитии вакцикного процес са, первичного' туберкулезного шфширования и первичного туберкулеза у вакцинированных ЩЕ детей.
- Задаи исследования. I. Изучить иммунологический статус нове розданных в аспекте предстоящей вакцинации БЦК.
-
Мзучигь состояние иммунологической реактивности после ваі цинации ЕЦТ.. Изучить роль тл. генотипа в формировании поспакци-няльной аллергии.
-
Разграничить различные периода после вакцинации ЕЦИ и оц< нить индивидуальные особенности в течении вакцинного процесса.
-
Изучить состояние ишунологической реактивности при первичном туберкулезном инфицировании и туберкулезной.интоксикации.
-
Изучить влияние ни генотипа на развитие и течение первичного туберкулезного процесса.
-
Изучить состояние гаедунологической реактивности при сеної ных форяах первичного туберкулеза у вакцинированных детей. Газгр нкчить первичный туберкулезный процесс по степеням его активності
?. Изучить в эксперименте возможность возникновения первичного туберкулеза после вакцинации ЩК и определить причины развития процесса по первичному типу.
3-Научная новизна. Охарактеризован иммунологический статус но-
ворогленных, па Фоне которого производится вакштнац: я БЩ. Описань- изменения кмчунологаческой реактивности после вакцинации новорожденных.
Впервые показано, что шл п готип вгияет на формирование туберкулиновой чувствительности после вакцинации БІЩ новорожденных детей. Описаны осношше параметри иммунологической nepecvpo.V кп после вакцинации ЕЦЙ. Установлено, что противотуберкулезная вакцинацій БЦК не препятствует развитию туберкулезного процесса первичного типа.
На основании кпинико-иммунологических сопоставлений выделены периоды и степени активности езкцинного процесса и периічноі'о туберкулезного инфицирования, упорядочена структура кленпчєских форм первичного туберкулеза у дэтой, осуществлен лифференцярован-;Шй подход к определению его єкгленсоги и определены варианты г&-чэкия первичного туберкулеза у детей в современных услові!ях.
Практическая значимость. Диссертационная рабі та выполнена в рамках плановой.темы кафедри туберкулеза 01840075965, которая является составной частью плана по ШЇР Волгоградского медицинского института.
Экспериментальные, клинические данные и теоретические пологке-кия диссертационной работ?/ включены з лекционный курс и практические занятия по фтизиатрии в Волгоградском медицинском институте.
Получены новые данные, подтверждающие необходимость проведения противотуберкулезной вакцинации ЩК. в раннем неонатальнсм периоде.
Установлено, что нет необходимости б Еыделении особой с&орш первичного туберкулеза у детей - туберкулезной интоксикации. По кдишікп-иммунологаческіш параметра?* эта клиническая форма должна бчть включена в ранний период первичного губеркулесного нкфнциро-
вания.
Разработаны клинико-иммунологическке критерии для дифференцированной оценки "активности раннего периода первичного туберкулезного инфицирования и первичного туберкулеза у детей. Определены варианты течения первичного туберкулеза у детей в современных условиях.
Предложенные новые методики для обследования иммунного статуса больных (авторские свидетельства зи I5B7445 А, 552074,
10570І7 ) внедрены в клинику туберкулеза на базе Волгоградского областного противотуберкулезного диспансера.
На защяту выносятся следующие' положения: I. Нормальное количество циркулирующих функционально полноценных Т-лимфоцигов и адекватный иммунный ответ на внутрикожное введение ВЦЕ подтверждают целесообразность противотуберкулезной вакцинации в раннем неона-тальном периоде.
2. Предлагается разделение вакцинного процесса по клиническим, иммунологїнески..) и морфологическим критериям на 3 периода: ранний, период завершенной иммунологической перестройки и период угасания поствакцйналыюго иммунитета.
Ранний период вакцинного процесса дифференцируется по 5 степеням активности (I степень соответствует гладкотекукему вакцинному процессу, остальные - осложненному).
3 Б условиях эксперимента ( у кроликов) после внутрикояшой вакцкнацпіг ЕЦЕ возникаег первичный вакцияныЯ комплекс. В последующем, при виутрикожном, транстрахеальном и интраназальном зараженш туберкулезом у вакцинированных животных формируется первичный ту-іеркулєз.
4. Инфицирование достаточной дозой вирулентных микобактерий гіеркулйза на фоне сформировавшегося поствакцинального икмуките-(з условюгс массовой вакцинации ЫШ) приводит к развитию пер-'ого туберкулезного инфицирования или первичного туберкулеза,
что свидетелствует о различиях поствакцииальиого и инфекционного
иммунитета. При выраженной местной реакции на Енугр кожную вакцинацию ЕЦЕ (поствакцинальный рубчик 3-5 мм) туберкулезігой процесс в большинстве случаев протекает благоприятно.
-
Предлагается разделение п< рвачиогп туберкулезного инфицирования на 2 периода: ранний и период завершенной иммунологической перестройки. В связи с отсутствием как клинических, так л иммунологических критериев, разграничивающих ранний период первичного туберкулезного инфицирования и туберкулезную интоксикацию, целесообразно их объединение. Последнюю яе рекомендуется выделять в качестве особой формы туберкулеза.
-
Течение современного первичного губзркулеза подразделяется на 3 клинических варианта: классический со склонностью к самопроизвольному излечений, іірогрессируший с генерализацией процесса, хронически'текущий со склонностью к волнообразному течению. По клинике-иммунологическим критериям предлагается дифференцированная оценка активности туберкулезного процесса.
7'. Генетические факторы (ніа генотип) влияют на формирование туберкулиновой чувствительности после вакцинации ЕЦК - носители антигенов В7 и мг остаются ту іеркулинотрицательянмл значительно чаще, чем не имеющие этих антигенов.
8. 7 больных первичным туберкулезом по сравнению с юфщиро-ваннами, но не заболевании туберкулезом, тлеет место повышение часто? встречаемости отдельных антигенов иы. класса (А2 и D7) и <лаоса {риг и MTI). При осложненном первичном туберкулезе определяется повышение частот встречаемости антигенов BI4 и ъл?. по сравнению с больнши неослозменным процессом.
Апробация работы. Основные положения диссертации долояены іа наупхнх сессиях Волгоградского медицинского институт»? (1300, .81, 199^), на заседаниях научных осшеств фти^дэтров (1501,1992)
-6-и иммунологов (I99I.IS92), ка заседании педиатрической .секции
11 съезда фтизиатров (1992).
Диссертация апробирована ка межкафедральной, межклиничаской мекпроблемной конференции на базе Волгоградского областного противотуберкулезного диспансера (1992),
Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа. Получены 3 авторские свидетельства. Зарегистрированы 3 рационализаторских предложения.
Струкгура и объем исследования. Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, использованных в работе, и 4 глав собственных исследований» в последнюю из которых включено обсуждение результатов; заключения, выводов и списка литературы, включающего Ї73 работы на русском и 157 на иносгран них языках. Лисоертация иллюстрирована 7 рисунками и 47 таблицами.