Введение к работе
Актуальность избранной темы
Эпендимарные опухоли (ЭО) - это группа опухолей, возникающих из клеток эпендимы и локализующихся в различных отделах центральной нервной системы (ЦНС) Эпендимомы составляют 8 - 10 % среди всех опухолей ЦНС у детей и занимают третье место после медуллобластом/примитивных нейроэктодермальных опухолей (ПНЭО) и астроцитом и представлены, главным образом, анапластическими эпендимомамч (A3)(Verstegen М J et al, 1991)
В лечении ЭО до настоящего времени в мире многие вопросы остаются спорными Например, окончательно не определена целесообразность включения химиотерапии (XT) в лечебные программы Отдельные клиники, в ряде случаев, у детей старше 3 лет проводят только хирургическое лечение Обсуждаются прогностические факторы у больных с эпендимомами возраст пациентов, степень злокачественности, распространенность опухолевого процесса, локализация опухоли, степень хирургической резекции и другие Отсутствуют общепринятые критерии стадирования и данные о распределении пациентов на группы риска В связи с таким большим количеством практически важных вопросов работа по сравнению различных методов лечения наиболее часто встречающегося варианта эпеидимарных опухолей у детей представляется крайне актуальной Широкомасштабных проспективных исследований с оценкой эффективности лучевой терапии (ЛТ) и XT у детей с АЭ в нашей стране и за рубежом не проводились, в доступной литературе результаты лечения эпендимой представлены на небольшом количестве пациентов
Необходимость хирургического вмешательства при ЭО ни у кого не вызывает сомнений, при этом тотальная резекция по данным разных авторов ассоциируется с лучшим прогнозом н общая выживаемость при этом составляет 60-89%, а при субтоталыюй/частичной резекции -21^46% (Arnold С Paulino, 2002)
Также не вызывает сомнений необходимость ЛТ при АЭ В настоящее время считается, что наибольшее количество рецидивов возникает локально, поэтому эпендимомы предлагается облучать локально (Arnold С Paulino, 2002) Большая серия работ подтверждает, что доза облучения >55 Грей послеоперационно дает стойкий локальный контроль опухоли (Merchant Т Mulhern R , Кип L et al, 2004) Pediatric Oncology Group (POG) провела исследования по использованию гиперфракционированного режима ЛТ для инфратенториальных эпендимой (58 фракций по 1,2 Гр до СОД 69,6 Гр) 4-летняя бессобытийная выживаемость у пациентов, получивших ЛТ после тоталыюй/субтотальной резекции опухоли составила 74% и 52% соответственно (Kovnar Е , 1998) Применение
стереотаксической радиохирургии в качестве буста в сочетании со стандартным фракционированным облучением у пациентов с остаточной опухолью улучшает бессобытийную выживаемость (Stafford S , Pollock В , Fotte R et al, 2000) Применение повторной ЛТ в режиме радиохирургии предлагается для рецидивных эпендимом небольших размеров (Merchant Т , Mulhern R, Кип L et al, 2004) Однако, при использовании этого метода часто развивается радионекроз, что требует повторных операций и назначения стероидов
Применение XT у пациентов с эпендимомами является спорным вопросом и дискутируется до настоящего времени Крупные рандомизированные исследования по изучению влияния химиотерапии на прогноз при ЭО не проводились Считается, что ЭО плохо чувствительны к XT В последнее время уделяется внимание изучению резистентности эпендимом к цитостатикам Предложено 2 механизма развития резистентности экспрессия гена резистентности MDR-1 (multidrug resistant gene) и О-метпл-гуанин-DNA метилтрансферазы (Hongeng S, Brent Т, Sanford R et al, 1998) В ретроспективных исследованиях результаты применения XT разочаровывающие (Mason W , Goldman S, Yates A et al, 1998) Применение высокодозной XT (ВДХТ) также не повлияло на выживаемость больных с эпендимомами (Grill J , LeDeley М, Gambarelli D , et al, 2001) Несмотря на эти факты, XT остается стандартным послеоперационным подходом в лечении пациентов с АЭ (Mason W Р , Grovas A, Hal pern S et al, 1998) В исследовании, проведенном POG у больных АЭ, получивших комплексное лечение (оперативное, ЛТ и XT) 5 и 10-летняя PFS - составляет 64% и 48% соответственно (Needle М, Goldwein J, Grass J et al, 1998)
Современные подходы к применению XT при АЭ заключаются в следующем детям младшего возраста с целью отсрочить или отменить ЛТ, пациентам с остаточной опухолью после операции с целью облегчить удаление опухоли (Second -Look операция)
Цель данной работы
На основе оценки различных методов лечения определить оптимальный режим терапии, который увеличивает выживаемость больных с анапластической эпендимомой
Задачи исследования
-
Оценить результаты различных методов лечения при анапластической эпендимоме у детей О, О+ЛТ, О+ЛТ+ХТ
-
Определить факторы, влияющие на выживаемость больных анапластической эпендимомой
5
3 Определить показатель 5-летней общей выживаемости (OS) и
выживаемости без прогрессирования (PFS) всей группы детей с анапластической эпеидимомой
Научная новизна работы
В данной работе, на основании анализа результатов лечения 52 больных с анапластической эпеидимомой доказана эффективность включения химиотерапии в программу комплексного лечения данного заболевания Установлено, что у детей старше 3 лет с АЭ химио тучевое лечение после операции увеличивает показатель выживаемости до 35-40%
Практическая ценность работы
При анализе результатов лечения АЭ у детей с применением различных методов лечения наиболее эффективной является комплексная программа лечения, включающая проведение ЛТ и XT после удаления опухоли Определено место химиотерапии в схеме лечения АЭ, лучшие результаты получены при выполнении XT непосредственно после операции и ЛТ Кроме того, проанализированы и установлены факторы, влияющие на прогноз заболевания возраст пациента, объем операции, дозы и объем лучевой терапии, полнота выполненной химиотерапии, объем проведенного лечения
Внедрение в практику
Разработанные программы лечения применяются в отделениях онкогематологии, онкологии, нейрохирургии РДКБ, нейрохирургическом отделении МДГКБ №1, НПЦ Материалы исследования используются при подготовке врачей
Апробация работы
Апробация работы проведена 06 октября 2006 года на заседании объединенной научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФГНЦ ДГОИ, врачей отделений онкологии, нейрохирургии, неврологии, онкогематологии и полихимиотерапии №16 РДКБ, сотрудников отделения нейрохирургии МДГКБ №1
Объем її структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы
Работа иллюстрирована 12 таблицами, 12 графиками, 10 диаграммами, 2 рисунками Библиография включает 12 источников отечественной и 90 — зарубежной литературы
Работа выполнена в ФГУ ФНКЦ ДГОИ РОСЗДРАВА (директор института, член-корр РАМН, д м н, профессор А Г Румянцев), на базе Российской детской клинической больницы (РДКБ, главный врач, проф Н Н Ваганов), Морозовской детской клинической больнице №1 (МДКБ, главный врач, проф М А Корнюшин), Научно- практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (НПЦ, директор, акад РАЕН А Г Притыко), Научно-исследовательском институте нейрохирургии им Н Н Бурденко (НИИ НХ им Бурденко, директор, акад РАМН и РАН А Н Коновалов), Российском научном центре рентгенрадиологии (РНЦ РР, директор, акад РАМН В П Харченко)
