Введение к работе
Актуальность. В последние годы отмечается увеличение частоты кристаллурии у детей, преимущественно - оксалатно-калытиевой, уратной, особенно в экологически неблагополучных районах. В эндемичных по уролитиазу регионах России частота оксалатно-калытиевых кристаллурии составляет 470 на 1000 детского населения (Игнатова М.С, 1998).
Большинство исследователей (Маковецкая ГА, 1991; Жактаева К.Б., Амренова Г.М., 1997) считают, что оксалатно-калытиевые и уратные кристаллурии являются стадией, предшествующей тубулоинтерстициальному нефриту метаболического генеза. В последние годы интерес к нарушениям обмена мочевой и щавелевой кислот возрос в связи с появлением сообщений о том, что вторичные нарушения их обмена могут оказывать нефротоксическое действие и ухудшать течение основного заболевания почек (Cameron J.S. et al, 1993; PragaM, 1999).
Изучению факторов риска по развитию оксалатно-калытиевой кристаллурии посвящен ряд работ. М.В. Кудин, В.П. Леонова (2000) отмечают значение неблагоприятных антенатальных факторов, в том числе перенесённых ОРВИ, гриппа во время беременности. НАКоровина (1994) обращает внимание на уменьшение суточного диуреза с повышением удельного веса мочи у детей с кристаллурией. По мнению ЕА Хариной (2002), гипоксия в антенатальном периоде усиливает мембрано-патологический процесс, приводя как к прекращению синтеза компонентов мембран, так и к их непосредственному разрушению.
Ряд авторов (Юрьева Э.М. и соавт., 1999; Е.С. Гасилина, 2003) рассматривают нарушение обмена оксалатов как заболевание, проявляющееся в условиях нестабильности клеточных мембран. Е.С. Гасилина (2003) предполагает генетическую природу обменных нефролатий, при которых имеются мембрано-деструктивные процессы с первичным дефектом тубулярной ткани.
Т.Г. Слепцова, А.И. Ицкович (2000) указывают, что кристаллурия нередко развивается на фоне причин, обуславливающих нарушение уродинамики. При исследовании детей с мочекаменной болезнью и аномалиями развития почек А.Г. Люлько, А.В. Терещенко (1996) выявили различные нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.
Однако до. настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы состояния уродинамики нижних мочевыводящих путей у детей с кристаллурией. Недостаточно освещены вопросы лечения, реабилитации детей с кристаллурией и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
Цель исследования: Оценить состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей у детей с кристаллурией, установить значение его нарушений на проявления почечной патологии, разработать дифференцированные методы терапии.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и характер нарушения уродинамики нижних
мочевыводящих путей у детей с кристаллурией.
Провести исследование состояния почек и верхних мочевыводящих путей у детей с кристаллурией и различными видами дисфункции мочевого пузыря.
Оценить клинико-лабораторные показатели у детей с кристаллурией в зависимости от состояния уродинамики нижних мочевыводящих путей, разработать алгоритм диагностики дисфункции мочевого пузыря.
4. Разработать дифференцированные методы терапии детей с
кристаллурией и нарушением уродинамики нижних мочевыводящих путей.
Научная новизна
1. Впервые у детей установлена высокая частота сочетания кристаллурии
с нарушением уродинамики нижних мочевыводящих путей.
2. Установлены различия в частоте обнаружения различных видов
нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей с кристаллурией, наиболее
частой среди которых является гиперрефлекторная дисфункция. Доказана роль
гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря в развитии пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с кристаллуриеи.
3. Разработаны показания к проведению инструментальных методов
уродинамического исследования (ретроградная цистометрия) для уточнения
характера дисфункции мочевого пузыря и состояния детрузора у детей с
кристаллуриеи и нарушением уродинамики нижних мочевыводягцих путей с
целью проведения дифференцированной терапии.
4. Впервые у детей с кристаллуриеи на основании факторного анализа
предложена дифференциально-диагностическая таблица различных видов
дисфункции мочевого пузыря.
Практическая значимость
Разработанная дифференциально-диагностическая таблица различных видов дисфункции мочевого пузыря у детей с кристаллуриеи может быть использована в педиатрической практике.
При лечении и реабилитации больных с врождёнными и приобретёнными заболеваниями почек могут быть применены дифференцированные, в зависимости от характера дисфункции мочевого пузыря, методы терапии детей с кристаллуриеи. Установлена эффективность применения препарата Магне Be в сочетании с общепринятой терапией в реабилитации детей с оксалатно-кальциевой кристаллуриеи и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
Методы скрининг-программы позволяют провести отбор детей с кристаллуриеи, нуждающихся в проведении исследования состояния -уродинамики нижних мочевыводягцих путей.
Положения, выносимые на защиту
1. Сочетание кристаллурии с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря наблюдается у 60,0% детей (по данным ритма спонтанных мочеиспусканий), у 81,6% (при проведении ретроградной цистометрии). Проведение цистометрии позволяет выявить субклинические формы нейрогенных дисфункций, уточнить
характер нарушения уродинамики нижних мочевыводягцих путей у детей с кристаллурией.
У детей с кристаллурией нейрогенная дисфункция мочевого пузыря нередко сочетается с патологией почек и верхних мочевыводягцих путей (по данным УЗИ-у 62,5%).
Терапия-детей с кристаллурией должна быть комплексной, помимо дифференцированной терапии в зависимости от вида кристаллурии, необходима коррекция нарушений уродинамики нижних мочевыводягцих путей.
Внедрение результатов исследования
Методы диагностики, дифференцированной терапии и реабилитации детей с кристаллурией и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, алгоритм дифференциальной диагностики дисфункций мочевого пузыря- внедрены, в нефрологическом отделении Республиканской детской клинической больницы (РДКБ), нефрологическом кабинете Республиканской детской консультативной поликлиники (РДКП), в Городском уронефрологическом центре при детской поликлинике №6 г. Уфы (ГДУНЦ).
Основные теоретические положения, практические рекомендации включены в учебный курс и используются при. обучении студентов, врачей -интернов кафедры госпитальной педиатрии Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной; научной конференции (Уфа, 2000), II Съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000), Российской научно-практической конференции (Оренбург, 2001), VII Конгрессе педиатров России (Москва, 2002), Республиканской научно-практической конференции (Уфа, 2002), Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), межкафедральном совещании педиатрических кафедр БГМУ (Уфа, 2003).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 методические рекомендации, 1 учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена, на 156 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 270 источников (191 отечественных, 79 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 38 таблицами и 25 рисунками.
