Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы муковисцидоза (обзор литературы) 12
1.1 Проблема ранней диагностики муковисцидоза 12
1.2 Клинико-лабораторные особенности муковисцидоза 22
1.3 Активное диспансерное наблюдение за больными муковисцидозом 29
Глава2 Объект и методы исследования-. 37
Глава 3 Клинико-лабораторная характеристика больных из«групп поиска» по муковисцидозу.. 49
3.1 Клинико-лабораторная характеристика больных с хроническим бронхитом 50
3.2 Клинико-лабораторная. характеристика больных с бронхиальной астмой 64
3.3 Клинико-лабораторная характеристика больных с рецидивирующим бронхитом 75
3.4 Клинико-лабораторная характеристика больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 83
3.5 Клинико-лабораторная характеристика больных с синдромом нарушенного кишечного всасывания. 87
3.6 Клинико-лабораторная характеристика больных с сахарным диабетом 94
3.7 Клинико-лабораторная характеристика больных с задержкой полового и физического развития 98
3.8 Генетическая характеристика сибсов и их родителей из семей, в которых есть больные муковисцидозом 101
Глава 4 Клинико-лабораторная характеристика больных муковисцидозом 103
4.1 Генетическая характеристика больных муковисцидозом 104
4.2 Особенности клинического течения муковисцидоза в зависимости от варианта генотипа CFTR 106
4.3 Особенности лабораторного течения- муковисцидоза в зависимости от варианта генотипа 117
4.4 Сравнительный анализ течения муковисцидоза в Красноярском крае, г. Новосибирске и г. Москве 127
Глава 5 Активное диспансерное наблюдение за больными муковисцидозом 133
5.1 Анализ клинико-функциональных и лабораторных показателей при динамическом диспансерном наблюдении за больными муковисцидозом на фоне стандартного подхода к диагностике и лечению заболевания 133
5.2 Динамика продолжительности жизни больных муковисцидозом на фоне активного диспансерного наблюдения 154
5.3 Дифференциально-диагностическая математическая модель для основных заболеваний из «групп поиска» и муковисцидоза 159
Заключение 172
Выводы 188
Практические рекомендации 191
Список литературы 191
- Проблема ранней диагностики муковисцидоза
- Клинико-лабораторная характеристика больных с хроническим бронхитом
- Генетическая характеристика больных муковисцидозом
- Анализ клинико-функциональных и лабораторных показателей при динамическом диспансерном наблюдении за больными муковисцидозом на фоне стандартного подхода к диагностике и лечению заболевания
Введение к работе
Муковисцидоз (MB) - важная медико-социальная- проблема,
обусловленная^ трудностями ранней диагностики, низкой
продолжительностью жизни больных, необходимостью проведения) активного диспансерного наблюдения [7, 8, 22, 23, 79, 85].
Многообразие клинических проявлений и его сходность с другими заболеваниями затрудняет своевременную диагностику. В1 настоящее время-«Консенсус по муковисцидозу» (1995 г.)- определяет «группы поиска», которые требуют настороженности в дифференциальной'диагностике*с MB. По разным регионам^ РФ число пациентов с муковисцидозом различно, в связи с чем аналитическое сопоставление провести невозможно. [1,7,12,14,21, 49,167].
Ранняя- постановка диагноза «муковисцидоз»' позволяет избежать ненужных, обременительных, дорогостоящих диагностических и терапевтических мероприятий, своевременно привлечь родителей в лечебно-реабилитационный процесс [7, 8, 9, 43, 163, 165]. Указанные обстоятельства, определяют актуальность проведения специальных исследований с целью раннего выявления пациентов с MB из «групп поиска».
Клиническая картина MB зависит от генотипа, возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и его осложнений, а также адекватности терапии [27].
В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении MB: открыт ген CFTR [27], создана его.генно-инженерная конструкция,[1, 12, 27]. Однако остается актуальным вопрос установления источников происхождения мутантных генов, проведения^ генотипического обследования родителей и сибсов пробандов, определения спектра мутаций гена CFTR на региональном уровне, а также изучение корреляции между характером выявленных мутаций гена CFTR у больных MB и особенностями
клинического течения заболевания [1, 193, 157, 158, 166]. Генетическая характеристика больных MB в Красноярском крае не изучалась.
Актуальным является регулярное диспансерное наблюдение и создание систем медико-статистического наблюдения, которые обеспечивают централизованный учет всех больных MB, что позволяет предупредить или замедлить развитие, как серьезных обострений бронхолегочного процесса, так и ряда других осложнений [1,7,8, 12,157,158,166].
Доказано, что в диагностике и лечении MB существует проблема полипрагмазии, что требует определение, среди рутинных клинико-лабораторных показателей, наиболее значимых видов обследования для скрининговой диагностики MB [27].
Продолжительность жизни больных MB в Великобритании, Канаде и США составляет 40. лет жизни. В России по ряду регионов средняя продолжительность жизни этих больных - 16 лет, в Москве и Санкт-Петербурге - 27 лет с тенденцией к увеличению числа взрослых больных [1, 8, 9, 27]. В связи с этим изучение продолжительности жизни больных муковисцидозом в Красноярском крае является актуальным.
Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы.
Изучить распространенность больных муковисцидозом в «группах поиска» с оценкой ' клинико-лабораторного течения заболевания в зависимости от генотипа CFTR, средней продолжительности жизни и эффективности активного диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом в Красноярском крае.
Задачи.
Определить распространенность больных муковисцидозом в «группах поиска» по данному заболеванию в Красноярском крае.
Верифицировать спектр генных мутаций у больных муковисцидозом, с последующим определением* клинико-лабораторных особенностей течения данного заболевания в зависимости от генотипа CFTR.
Оценить эффективность активного диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом с использованием «Российского регистра больных муковисцидозом» в Красноярском крае.
Провести анализ продолжительности жизни больных муковисцидозом в Красноярском крае на фоне активного диспансерного наблюдения.
Научная новизна работы.
Впервые определена распространенность больных MB в «группах поиска» на территории Красноярского края.
Установлены региональные особенности типа и характера мутаций гена CFTR в популяции детей Красноярского края, что дополняет известные данные о распространенности мутаций гена CFTR в Сибирском Федеральном округе ив'Российской Федерации, в целом.
Проведена комплексная клинико-лабораторная оценка характера дебюта и течения MB в популяции детей Красноярского края в зависимости от генотипа CFTR.
Впервые рассчитана динамика средней продолжительности жизни больных MB в Красноярском крае.
Создана математическая модель, позволяющая с достоверностью«до 95% проводить дифференциальную диагностику MB и основных заболеваний из «групп поиска».
Практическая значимость..
Внесены предложения» о включении'в-программу диагностического поиска' у детей с неверифицированным синдромом нарушенного кишечного n всасывания^ обязательного проведения! тестов; на. MB (определение проводимости/ хлоридов пота, генетическое: тестирование)/ в; связи; с крайне; высокой^ частотой; ^диагностированного заболевания: в этой клинической* группе; (21,9%).*
Определена; высокая^ диагностическая* значимость; ВРИ? и, EEVl^-прщ. .
скрининговой диагностике MB в; группах детешс; неверифицированным* ХБ и;
БА.. ' ./.. .'.. . : ''..
; Полученные данные о, спектре мутаций гена GETR у больных MB''в» Красноярском крае: представляют новый материал, что может служить базой для дальнейших исследований в области популяционнойтенетикш
. Предложена: математическая» модель; для . проведения.; дифференциальной диагностики МВ> с: заболеваниями? из»«групш поиска» по данной патологии на : базе высокоспецйализированного Регионального? Центра-муковисцидоза:
Внедрение в практику.
Результаты проведенных исследований^ внедрены в практическую
работу Легочно-аллергологического Центра Красноярской краевой
клинической больницы № 1 и,Регионального отделения; РоссййскогоЩентра
муковисцидоза (г. Красноярск); Красноярской краевой.клинической детской-
больницы, Краевого консультативно-диагностического медико-
генетического; Центра* городской клинической; больницы? №201 (г.
Красноярск).
Способ определения проводимости хлоридов пота с помощью анализатора «Macroduct» (фирма Wescor, США) внедрен на региональном уровне с целью верификации диагноза «муковисцидоз». Внедрен
«Российский регистр больных муковисцидозом» для медико-статистического наблюдения (учета больных), оценки эпидемиологической ситуации, управления лечебным процессом на региональном уровне.
Разработанная математическая модель дифференциальной диагностики MB и заболеваний из «групп поиска» по данной патологии внедрена в работу Регионального Центра муковисцидоза (г. Красноярск). По результатам исследования опубликованы методические рекомендации «Муковисцидоз у детей», которые используются в практическом здравоохранении и в учебном процессе кафедры детских болезней № 1 с курсом последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии и рекомендованы для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях и учебно-методических центрах по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с бронхолегочной патологией.
Апробация основных положений работы.
Основные положения исследования доложены и обсуждены на ежегодной краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Красноярск, 2005-2007гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения муковисцидоза» (Новосибирск, 2005 г.), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006 г.), VIII Национальном конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Ярославль, 2007 г.).
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них -2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Положения, выносимые на защиту.
Использование современных методов диагностики в «группах поиска» позволило впервые выявить MB от 1,6% случаев среди больных с бронхиальной астмой до 21,9% у детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания.
Клинико-лабораторный анализ больных MB в Красноярском крае позволил выявить спектр диагностически значимых мутаций и определить особенности течения заболевания в зависимости от генотипа CFTR.
Активное динамическое наблюдение за больными MB в Красноярском крае имеет значение в стабилизации и улучшении клинико-лабораторных, функциональных показателей, увеличении продолжительности жизни.
Оценка клинических, лабораторных, функциональных показателей больных из «групп поиска» по MB и пациентов с данным заболеванием позволила создать математическую модель с высокими операционными характеристиками для дифференциальной диагностики данных заболеваний.
Проблема ранней диагностики муковисцидоза
Муковисцидоз (MB) представляет собой моногенное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (CFTR - cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), в основе которого лежит универсальное поражение экзокринных желез, проявляющееся в основном хроническим прогрессирующим» воспалительным бронхолегочным процессом и синдромом нарушенного кишечного всасывания [7, 8, 22, 23, 79, 85].
В нашей стране MB является важной медико-социальной проблемой, что связано с проблемами ранней диагностики, полимедикаментозным лечением данных пациентов, высокой стоимостью жизненно важных медикаментов, низкой продолжительностью жизни больных, ранней инвалидизацией, необходимостью постоянного проведения лечебных мероприятий и активного диспансерного наблюдения [5,6,9,10,12,33,34,35].
Частота MB колеблется среди представителей европеоидов от 1:600 до 1:12000 новорожденных, в США число больных MB превышает 30000, в том числе взрослых около 50%, а в странах Западной Европы больных MB более 35000 [1, 3]. Наряду с этим в странах Латинской Америки более чем у 95 % больных заболевание не диагностируется [127]. По данным научно-исследовательского-института клинической генетики МГНЦ РАМН частота MB в нашей стране составляет 1:12000 новорожденных [1]. На территории РФ, ввиду отсутствия проведения эпидемиологических исследований, точных данных по частоте встречаемости MB нет, что затрудняет сопоставление данных с другими регионами.
Прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания и своевременной постановки больного MB на учет в региональном центре MB [9].
Вовремя поставленный диагноз вносит ясность в понимание родителями состояния больного ребенка, позволяет семье вовремя адаптироваться к проблемам, связанным с хроническим заболеванием, предотвратить крупные материальные затраты на лечение осложнений MB, решить вопросы дородовой диагностики MB в последующие беременности [1]. В странах Западной Европы и Северной Америки возраст, в котором впервые был установлен диагноз MB, составляет - 11 месяцев [27]. Віто время как по данным Российского центра MB, в котором» наблюдаются дети до 18 лет, 2,54±0,62 года [27], в Новосибирске 2,1 1±0,62 1,4 лет [27].
Важность ранней диагностики MB" связана с тем, что ранняя постановка диагноза позволяет избежать ненужных, обременительных, дорогостоящих диагностических и терапевтических мероприятий. Вовремя начатая адекватная терапия улучшает течение и прогноз заболевания, что существенно замедляет развитие необратимых бронхолегочных поражений, развитие поражений ЖКТ. Вовлечение родителей в лечебно-реабилитационный процесс влияет на качество жизни данного контингента больных; своевременное решение проблемы пренатальной диагностики в перспективных и информативных семьях способствует, так называемой, первичной профилактике MB, уменьшая количество новых больных с этим серьезным заболеванием [7, 8, 9, 43, 163, 165].
У 3% больных MB заболевание остается не диагностированным и во взрослом состоянии. Поздняя диагностика связана с малой выраженностью клинических симптомов. Как правило, изменения в легких, панкреатическая недостаточность определяются мягкими мутациями гена CFTR, такие больные обычно имеют более благоприятный прогноз [7, 8, 9, 12, 18, 41].
В манифестной форме диагностика MB не вызывает трудностей. Выявление MB проводится в «группах поиска», обозначенных в «Консенсусе по муковисцидозу» (1995 г.) [7, 8, 9, 14, 19, 21, 25, 43, 46, 49, 167]:
1. Бронхолегочные заболевания: Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением Абсцедирующие пневмонии, особенно у детей грудного возраста Хронические пневмонии, особенно двусторонние Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты, особенно с высевом Р. aeruginosa 2. Изменения желудочно-кишечного тракта: Мекониальный илеус и его эквиваленты
Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза Желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением Циррозы печени Сахарный диабет Гастроэзофагеальный рефлюкс Холелитиаз Выпадение прямой кишки
3. Изменения других органов и систем: Нарушение роста и развития Задержка полового развития Мужское бесплодие Хронический синусит Полипы носа
Клинико-лабораторная характеристика больных с хроническим бронхитом
Хронический бронхит (ХБ) характеризуется полиморфизмом клинических симптомов, что вызывает необходимость дифференциального диагноза с другими синдромосходными заболеваниями [6, 21, 28].
Проведено обследование ПО детей с хроническим бронхитом, средний возраст составил: при распространенном поражении бронхов 11,8±0,3 лет, при локальном 11,0±0,6 лет. Среди обследованных в группе детей с распространенным процессом в бронхах преобладали мальчики 42 (62,7%), против девочек 25 (37,3%); с локальным поражением бронхов, также отмечалось превалирование мальчиков 29 (67,4%), против девочек - 14 (32,6%) (табл. 2).
Обследование больных с распространенными пороками развития бронхов; показало большее разнообразие нозологических форм заболевания, так первое место занимают пациенты;, с ХБ и распространёнными бронхоэктазами с обеих сторон - 42 (62,6%) при этом средний возраст обследованных.составил 12,0±0;8, лет, превалировали мальчики 28 (68,3%); против девочек 13 (31,7%); на втором месте преобладали больные с синдромом Вильямса-Кемпбела - 17. (25,4%); со средним возрастом 13,2±0,7 лет, количество мальчиков 13 (76,5%), против 4 (23;5%) девочек; синдром Картагенера диагностирован у 5 (7,5%) детей, с возрастом пациентов 5,2±0,2: лет и тенденцией к преобладанию девочек - 4 (80,0%), против; мальчиков ; 1 (20,0); идиопатический экзогенный альвеолит у 3 (4,5%), средний; возраст 4,5±2,5 лет, с тенденцией; к преобладанию девочек - 2 (66;7%), против мальчиков 1: (33 3%) (табл. 3).
В группе больных с локальным поражением бронхов преобладали пациенты с ХБ на фоне длительного стояния инородного тела - 30 (69,8%), при этом средний возраст составил 11,3±0 7 лет, с преобладанием мальчиков 20 (64,5%), против девочек- 11 (35,5%) и с гипоплазией бронхов - 13 (30,2%) пациентов, при этом средний возраст составил 9,7±1,4 лет, с преобладанием мальчиков 9 (69,2%), против девочек - 4 (30,8%) (табл. 3).
Клиническое обследование больных проводилось, в период обострения заболевания. При распространенном и локальном- поражении бронхов отмечалось превалирование симптомов: влажного кашля у 64 - 95,5% (95%ДИ: 87,6-98,4) пациентов и у 34-79,1% (95%ДИ: 64,7-88,5), соответственно; отделения гнойной мокроты у 37 -55,2% (95%ДИ: 43,3-66,5) и 13-30,2% (95%ДИ: 18,6-45,2), соответственно (р 0,05).
Так, при распространенных пороках развития бронхов преобладали: деформация грудной клетки (килевидная и воронкообразная формы) у 55-82,1% (95%ДИ: 71,2-89,4) (р 0,001), против 3 - 7,0% (95%ДИ: 2,5-18,4) при локальном; симптомы хронической гипоксии тканей («барабанные палочки» и «часовые стекла») у 33 - 49,3% (95%ДИ: 37,6-61,0), против 3 -7,0% (95%ДИ: 2,5-18,7) при локальном (р 0,001); при аускультации хрипы в легких носили диффузный характер в 61 - 91,0% (95%ДИ: 81,8-95,8) случае, против 13 - 30,2% (95%ДИ: 18,6-45,2) при локальном (р 0,001). При локальном поражении бронхов сухие хрипы у 30 - 69,7% (95%ДИ: 54,8-81,4) детей и влажные у 24 - 55,8% (95%ДИ: 41,0-69,6) больных в большинстве случаях носили локальный характер у 34 - 79,1% (95%ДИ: 64,7-88,5) (р 0,001).
Анализ симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) показал, что у больных с распространенным хроническим бронхитом с бронхоэктазами по сравнению с локальным поражением бронхов гепатомегалия встречалась у 19 - 28,4% (95%ДИ: 19,0-40,1), против 2 - 4,7% (95%ДИ: 1,4-15,5) (р 0,05); изменения характера стула (разжиженный, неустойчивый после приема пищи, с видимыми признаками стеатореи) отмечался у 9 больных с распространенным поражением бронхов и составил 13,4% (95%ДИ: 11,5-35,3) (р 0,05) (табл. 4).
Генетическая характеристика больных муковисцидозом
Для анализа корреляции мутаций гена CFTRc фенотипом заболевания проанализирована группа больных с муковисцидозом, состоящих на учете в Региональном! отделении Российского Центра муковисцидоза; выявленная в ходе обследования пациентов из «групп поиска» по данному-заболеванию.
Проведен анализ зависимости клинико-лабораторных проявлений от типа мутации гена CFTR.
По результатам ДНК-типирования больные были подразделены на две группы, согласно CFTR генотипам: 1 группа - гомозиготы по мутацииг delF508 (delF508/delF508) - 10- человек, 2 группа - гетерозиготные компаунды по мутации delF508 и прочим мутациям (delF508/non delF508)f— 11 человек.
Своевременная постановка диагноза MB в различные возрастные периоды зависит от клинического проявления заболевания. Манифестация MB .у 19 из 24 (79,2%) больных была до года и только у 5 из 24 (20$%) детей в старшем возрасте. При этом средний возраст проявлений кишечного синдрома составил 2,8±0,9 месяцев, легочного - 2,0±0,8 года.
Диагноз установлен до 1 года у 9 из 24 (37,5%) больных; с 1 до 2 лет у 3 из 24 (12,5%) пациентов; с 2 до 4 лет у 2 из 24 (8,4%); с 4 до 7 лет у 5 из 24 (20,8%); старше 7 лет у 5 (20,8%) (рис. 18). Для пациентов с генотипом delF508/delF508 была характерна ранняя (с рождения) манифестация заболевания с кишечного синдрома - у 8 из 10 (80%) (р 0,05); в то время как для больных с генотипом delF508/non delF508 характерно более позднее (во втором полугодии и старше года) начало, с преобладанием респираторного синдрома на старте заболевания - у 5 из 11 (45,5%) пациентов (р 0,05) (рис. 19). 100 -і о/о 90 -80- 70- 60 60-50- 45,5 40- 30 30- 20- 10- 0- С рождения В первом Во втором полугодии полугодии и жизни старше года I delF508/ delF508 В delF508/non delF508 9 Кишечный Легочный Легочный + синдром кишечный I delF508/ delF508 delF508/non delF508 Примечание. p 0,05, достоверность различий в группах сравнения (критерий Манна-Уитни)
В большинстве случаев отмечается поздняя постановка диагноза «муковисцидоз». У 15 из 24 (62,5%) диагноз выставлялся после 1 года. "Поздний" старт заболевания неправильная интерпретация клинических симптомов 0 позднее направление в специализированный стационар Рисунок 20. Причины поздней диагностики муковисцидоза в Красноярском крае
Несвоевременность постановки диагноза «муковисцидоз» можно объяснить: поздним направление в специализированное отделение у 8 из 15 (53,3%) больных, неправильной интерпретацией клинических симптомов заболевания и наблюдение с другими диагнозами у 2 из 15 (13,3%), «поздним стартом» заболевания у 5 из 15 (33,4%) пациентов с муковисцидозом (рис. 20).
Клиническое обследование больных проводилось в период обострения заболевания, которое чаще протекало по типу обструктивного бронхита в сочетании с синдромом диареи в обеих группах сравнения: у 5 из 10 (50,0%) больных с генотипом delF508/delF508, с генотипом delF508/non delF508 у 6 из 11 (54,5%). Обострение по типу обструктивного бронхита у 3 из 10 (30,05%) и 4 из 11 (36,4%), соответственно. Изолированный кишечный вариант обострения встречался у 2 из 10 (20,0%) гомозигот по delF508 и 1 из 11 (9,1%) компаунда по мутации delF508 (табл. 30).
Таблица ЗО Клинические варианты обострения у больных муковисцидозом в зависимости от генотипа CFTR Вариант обострения delF508/delF508 п=10 delF508/non-delF508 п=11 абс. % абс. % Обструктивный бронхит 3 30,0 4 36,4 Обструктивный бронхит + синдром диареи 5 50,0 6 54,5 Синдромдиареи 2 20,0 1 9,1 Анализ, жалоб предъявляемых больными MB в зависимости от генотипа показал, что у пациентов с генотипом. delF508/delF508 наиболее часто встречались:.у 9/10 (90,0%) жирный-«зловонный» стул; у 8 (80,0%) отмечалась.плохая-прибавка веса; у 7 (70,0%) повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр,- одышка v при- физической нагрузке, кашель с гнойной-мокротой, вздутие и боли в животе; у 6 (60,0%) слабость,, утомляемость, нарушение аппетита; у 5 (50,0%) затрудненное носовое дыхание, одышка в- покое; у. 4 (40,0%)- носовые кровотечения;, малопродуктивный навязчивый кашель у 1 (10,0%) больного.
У пациентов с генотипом delF508/nondelF508 наиболее часто встречались: у 9 из 11 (81,8%) слабость, утомляемость, одышка при физической нагрузке и в покое, повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, плохая прибавка веса; у 8 (72,7%) затрудненное носовое дыхание, жирный «зловонный» стул, кашель с гнойной мокротой; у 7 (63,6%) снижение аппетита; у 5 (45,5%) вздутие и боли в животе; у 2 (18,2%) носовые кровотечения; у 1 из 1Г (9,1%) кашель со слизисто-гнойной мокротой (табл. 31). Известно, что снижение темпов роста или потеря массы тела пациента является индикатором неблагополучия при MB [15].
Анализ клинико-функциональных и лабораторных показателей при динамическом диспансерном наблюдении за больными муковисцидозом на фоне стандартного подхода к диагностике и лечению заболевания
Важным условием успешного амбулаторного ведения пациента является обеспечение возможности немедленного обращения больного к врачу при ухудшении его состояния [9].
Динамическое наблюдение за больными проводилось каждые 3 месяца, 4 раза в год. На каждого больного заполнялся лист динамического наблюдения с занесением данных в Российский регистр больных муковисцидозом.
Все дети постоянно получали заместительную терапию микросферическими ферментами, антибактериальную терапию (ингаляционную, в/в, в/м), комбинированную откашливающую терапию, гепатопротекторы, препараты УДХК, необходимую кинезитерапию.
Критериями оценки качества диспансерного наблюдения явились: весо-ростовой индекс (ВРИ) (%); показатели ФВД - FVC, FEV1, FEF25, FEF50, FEF75 (% от должного); тяжесть состояния течения заболевания (по шкале Швахмана-Брасфильда) (баллы); рентгенологический индекс (по шкале Криспина-Нормана) (баллы); высев из мокроты Pseudomonas aeruginosa; частота обострений хронического бронхолегочного процесса в течение периода наблюдения-(%).
Показатели оценивались в период с 2004 по 2007год с контрольными точками: старт- 6 мес. — 12:мес. - 18 мес. -24 мес. - ЗО мес..- 36 мес. Все значения сравнивались между собой с учетом стартового параметра..
Ири; анализе-динамики .ВРИ за период наблюдения с 2004-2007 год отмечается-.тенденция; к изменению показателей каждые 6 месяцев. Так, стартовый показатель ВРИ находился в интервалах (79,6-95,6%), с медианой 83,2%, при этом: среднее значение составило; 86,Г±2,6%. Спустя; 6 месяцев ВРИ находился в интервалах.(8 Г, 1 -94;6),. с увеличением медианы до 88 6% и; среднего значения до 90,6±3,4%, с приростом на, 4,5% . Ири оценке ВРИ! через 12 месяцев, показатель находился в интервалах (85,0-102,1);. с существенным увеличением медианы, до .92,3%, и среднего значения: -93,7±3 4%; с приростом на 7,6; %. При-динамическом наблюдении: через 18 месяцев ВРИ находился- в- интервалах (79,2-98;0)j при этом; медиана составила 88,5%j, а среднее г значение 91,9±4,0%, с приростом показателя на= 5-,8:.%.. Спустя; 24- месяца; отмечалась наиболее: выраженная тенденция к увеличению всех показателей-, так ВРИ находился в интервалах (93 0-106 5), медиана составила 95,9%, а среднее значение 98Ц±4,2%, с приростом на 12,0 %. Спустя 30 месяцев ВРИ: находился в. интервалах-(91,4-97,3), медиана составила 95,6%, среднее значение 95,5±3,9%, с приростом был на 9j4 %. При сравнении показателя через 36 месяцев сохранялась по-прежнему выраженная тенденция к увеличению ВРИ в интервалах (91,4-106 3), медиана составила 92,1 %у при среднем значении 96,8±5,2%, с приростом показателя на 10,7% (табл; 39).
Итак, в ходе динамического диспансерного наблюдения наметилась тенденция к увеличению ВРИ уже впервые 6 месяцев на 4,5% от начала наблюдения, максимальным подъемом после 2 года ведения пациентов на 12% и стабилизация ВРИ на 3 году наблюдения с достоверным увеличением на 10,7% от исходного (р<0,05) .
Помимо ВРИ чувствительными показателями клинического состояния больных MB являются показатели ФВД [27].
При анализе динамики показателей ФВД за период наблюдения с 2004-2007 год отмечается тенденция к изменению показателей бронхиальной проходимости каждые 6 месяцев.
Так, стартовый показатель FVC находился в интервалах (55,5-82,0%), с медианой 68,0%, при этом среднее значение составило 68,1+21,6%. Спустя 6 месяцев FVC находился в интервалах (72,1-85,0), с увеличением медианы до 78,5% и среднего значения 77,2+11,2%, с приростом на 9,1 %.
При оценке FVC через 12 месяцев показатель находился в интервалах (82,0-88,0), с существенным увеличением медианы до 85,5% и среднего значения - 83,8±10,4% от должной величины, с приростом на 15,7 %. При динамическом наблюдении через 18 месяцев FVC находился в интервалах (66,0-88,0), при этом медиана составила 76,0%, а среднее значение 77,4+12,3%, с приростом показателя на 9,3 %.
Спустя 24 месяца FVC находился в интервалах (69,0-80,5), медиана составила 79,0%, а среднее значение 77,4±8,7%, с приростом на 9,3 %. Спустя 30 месяцев FVC находился в интервалах (75,0-89,0), медиана составила 80,8%, среднее значение 82,8+10,1%, с приростом на 14,7 %. При сравнении показателя через 36 месяцев сохранялась по-прежнему выраженная тенденция к увеличению FVC в интервалах (79,0-84,0), медиана составила 84,0%, при среднем значении 84,5+7,2%, с приростом показателя на 16,4% (табл. 40).
