Содержание к диссертации
Стр.
Список сокращений 2
Введение 5
Глава 1. Литературный обзор. Современные аспекты сочетанной ин- 12
фекции ВИЧ/ТБ
Эпидемиологические аспекты сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ 13
Клинические аспекты сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ 18
Иммунологические аспекты сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ 29
Возможные механизмы взаимного влияния инфекций, вызываемых ВИЧ и МБТ 38
Состояние гуморального иммунного ответа у больных туберкулезом и сочетанной инфекцией 44 Глава 2. Материалы и методы исследования 54
Клиническая характеристика больных 54
Методы исследования 58
Результаты собственных исследований и их обсуждение 71
Глава 3. Эпидемиологические особенности сочетанной инфекции 71
ВИЧ/ТБ в Республике Татарстан
Глава 4. Сравнительная характеристика клинико-иммунологических
показателей в группах больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и
ВИЧ-инфекцией без туберкулеза 85
4.1. Сравнительный анализ клинико-гематологических проявлений в
группах больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией
без туберкулеза 86
4.1.1. Сравнительный анализ клинических проявлений в группах боль
ных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза 87
4.1.2. Сравнительный анализ гематологических особенностей в груп
пах больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без ту
беркулеза 91
4.2. Сравнительная характеристика состояния иммунной системы в
группе больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без
туберкулеза 94
4.2.1. Состояние иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией без
туберкулеза
4.2.2. Состояние иммунной системы у больных сочетанной инфекцией
ВИЧ/ТБ 100
Глава 5. Клинико-иммунологическая характеристика сочетанной ин
фекции ВИЧ/ТБ при различных вариантах их формирования 109
5.1. Клинико-эпидемиологические особенности и формы туберкулеза
сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ при различных вариантах их формиро
вания ПО
Эпидемиологическая характеристика изучаемых групп ПО
Формы туберкулеза и клинические особенности течения заболевания в исследуемых группах больных 111
5.2. Состояние иммунной системы у больных сочетанной инфекцией
ВИЧ/ТБ при различных вариантах их формирования 120
5.2.1. Состояние иммунной системы в исследуемых группах больных 121
Глава 6. Особенности формирования специфического противотубер
кулезного гуморального иммунного ответа 128
Клиническая характеристика основных групп больных по формам патологии 129
Противотуберкулезные антитела как диагностический критерий заболеваемости туберкулезом 131
Противотуберкулезные антитела, циркулирующие в свободном виде в сыворотке крови больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза (методом ИФА) 131
Противотуберкулезные антитела, циркулирующие в связанном виде в составе ЦИК сыворотки крови больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза (методом ИФА) 143
Анти-ТБ антитела класса IgG, определяемые методом иммунного блотинга (ИБ) 147
Анти-ТБ антитела класса IgG, циркулирующие в свободном виде в сыворотке крови больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза (методом ИБ) 148
Анти-ТБ антитела класса IgG, циркулирующие в связанном виде в составе ЦИК крови больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза (методом ИБ) 158 Заключение 167 Выводы 182 Практические рекомендации 184 Список основной использованной литературы 185
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время проблема туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией является одной из самых актуальных (UNAIDS, 2003). Во всем мире рост числа ВИЧ-инфицированных пациентов способствовал повышению заболеваемости туберкулезом. В глобальном масштабе туберкулез - одна из главных причин смертности у ВИЧ-инфицированных лиц (Покровский В .В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. и др., 2004; Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005; Литвинова Н.Г., Кравченко А.В., Шахгиль-дян В.И. и др., 2007; Stiblo К., 1990; Corbett EX., Watt C.J., Walker N., 2003). По оценкам ВОЗ, в начале XXI века в мире ежегодно развивается около 9 млн. новых случаев туберкулеза и почти 10% из них являются ВИЧ-позитивными.
ВИЧ-индуцированная иммуносупрессия значительно повышает риск заболевания туберкулезом вследствие как реактивации латентной туберкулезной инфекции, так и экзогенной суперинфекции (Фролова О.П., 2001; Кравченко А.В., 2005; Нанн П., 2005; Murtay СХ., Mills J., 1990; Badri М., 2001; Manas Е., 2004). Показано, что риск развития туберкулеза значительно повышен уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ (Sonnenberg Р., 2005). В свою очередь, туберкулез неблагоприятно влияет на течение самой ВИЧ-инфекции (Щелканова А.В., 2003; Нанн П., 2005; Ленок Г.В., Бондарчук О.В., Былкова O.K., Рахманова А.Г., 2007; Пантелеева О.В., Нечаев В.В., Иванов А.К. и др., 2007; Whalen С, 2000). Доказано, что in vitro под действием антигенов микобактерий туберкулеза происходит увеличение репликации вируса ВИЧ (Goletti D., Weissman D., Jackson R.W. et al., 1996; Toossi Z., Mayanja-Kizza H., Baseke J. et al., 2005).
По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро (Онищенко Г.Г., 2003; Бабаева И.Ю., Демихова О.В., Шевченко Н.П. и др., 2007). Так, в 2006 году по сравнению с
2005 годом в РФ отмечено увеличение на 33,3% числа зарегистрированных случаев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. За 2005-2006 гг. темпы роста впервые выявленной сочетанной патологии составили более 30%. Среди лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции, туберкулез установлен более чем в 50-60% случаев (Алексеева А.П., 2008). Среди лиц, умерших от ВИЧ-инфекции, основной причиной смерти был туберкулез почти в 60% случаев. Рост абсолютного числа лиц, умерших от сочетанной инфекции в 2006 году, по сравнению с 2005 годом, составил 41% (Какорина Е.П., Фролова О.П., Михайлова Л.А., 2007).
Сочетание ВИЧ-инфекции с туберкулезом, особенно при наличии лекарственной устойчивости, характеризуется многообразием клинических проявлений заболевания и тенденцией к генерализации специфического процесса (Покровский В.В., Фролова О.П., Кравченко А.В. и др., 2002; Андреева О.А., Марьяндышев О.А., Низовцева Н.И., Игумнова Е.Г., 2007; Корнилова З.Х., Зебницкая И.С., Алексеева Л.П., 2007; Ленок Г.В., Бондарчук О.В., Был-кова O.K., Рахманова А.Г., 2007; Пантелеев A.M., Супрун Т.Ю., Иванов А.К., Максимов Г.В., 2007; Пантелеева О.В., Нечаев В.В., Иванов А.К. и др., 2007; Styblo К., 1990). Большинство авторов отмечают сложность диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, особенно в стадии вторичных заболеваний (Вовк А.Д., Антонян С.Н., Федоченко СВ. и др., 2003; Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А., 2004; Champ М.Е., Hickey М.М., Gazzara М.М., 1993). Доказано, что в формировании различных вариантов течения и исходов туберкулезной инфекции важная роль принадлежит состоянию иммунной системы пациента. В связи с этим актуальность изучения состояния специфического гуморального иммунного ответа на туберкулезную инфекцию не вызывает сомнения. Изучение иммунопатогенетических механизмов туберкулезной инфекции может явиться основой для создания специфических иммунохимических тестов серологической диагностики туберкулеза как при моноинфекции, так и при сочетанном течении с ВИЧ-
инфекцией (Кравченко А.В., Юрин О.Г., Алексеева Л.П. и др., 1996; Адамбе-ков Д.А., Курманов Р.А., Баенский А.В., Литвинов В.И., 1997; Стаханов В.А., Васильев Н.А., Леви Д.Т., Рухамина М.Л., 2001; Аутеншлюс А.И., Шкунов АН., 2004).
Таким образом, рост сочетанной патологии вызывает необходимость изучения особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и определения четких критериев специфической серологической диагностики туберкулеза.
Выше изложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: изучить клинико-иммунологические особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и разработать новые подходы повышения специфичности серологических методов диагностики активности туберкулеза.
Задачи исследования:
Выявить эпидемиологические особенности сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в Республике Татарстан.
Изучить клинико-иммунологические особенности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Провести сравнительное исследование определения противотуберкулезных антител в сыворотке крови больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза методом иммунофер-ментного анализа.
Определить диагностическую значимость противотуберкулезных антител в составе циркулирующих иммунных комплексов у больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза методом иммуноферментного анализа.
Изучить формирование антител класса IgG к различным структурным компонентам микобактерий туберкулеза в сыворотке крови и в составе цир-
кулирующих иммунных комплексов методом иммуноблот анализа и определить группы антигенных компонентов для диагностики туберкулеза у больных сочетанной инфекцией ВИЧУТБ.
6. Оценить диагностическую и прогностическую значимость определения антител класса IgG к структурным компонентам микобактерий туберкулеза методом иммуноблот анализа у больных ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна исследования. Выявлены эпидемиологические особенности сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в Республике Татарстан.
Впервые разработана и использована оригинальная модификация метода иммуноферментного анализа для количественной и качественной оценки противотуберкулезных антител в составе специфических циркулирующих иммунных комплексов.
Впервые сформирован диагностический иммуноблот стрип, содержащий полный спектр антигенов М. tuberculosis.
Впервые определена группа антигенных компонентов М. tuberculosis выделенных от больных туберкулезом, дающих максимальную специфичность при диагностике туберкулеза.
Выявлены серологические маркеры - предикторы активности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Практическая значимость работы. Оценена эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан, которая позволила рекомендовать практическому здравоохранению системное мониторирование больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез.
Модифицирован и рекомендован к практическому применению метод иммуноферментного анализа для выявления противотуберкулезных антител, циркулирующих в свободном и связанном виде в составе циркулирующих иммунных комплексов крови при диагностике активности туберкулеза, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией.
Рекомендован для практического здравоохранения новый подход к ди-
агностике активности туберкулеза на основе реакции иммуноблот анализа.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ, Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ РТ, а таюке используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI Российско-Итальянской конференции: Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика (С-Петербург, 2000); III съезде биохимиков (С-Петербург, 2002); VII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням: Проблема инфекции в клинической медицине (С-Петербург, 2002); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С-Петербург, 2003); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2004); VII Российском съезде инфекционистов (Н. Новгород, 2006); VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2007); совместном заседании кафедры фтизиатрии и пульмонологии, кафедры инфекционных болезней, кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедры инфекционных болезней, кафедры детских инфекций, кафедры патофизиологии, кафедры фтизиопуль-монологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2008).
11 Публикации. По материалам диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе 1 учебное пособие.
Положения, выносимые на защиту:
Сочетание ВИЧ инфекции и туберкулеза приводит к остро прогрессирующему течению заболевания с быстрым летальным исходом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Клинические формы и тяжесть течения туберкулеза зависят от первичности возникновения туберкулеза и ВИЧ-инфекции и наиболее выражены при ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний.
3. Увеличение степени активации Т-лимфоцитов (HLA-DR+) и метаболической активности нейтрофилов (спонт-НСТ тест) являются признаками поликлональной активации, обнаруживаемые у больных ВИЧ-инфекцией и в большей степени проявляющиеся при сочетанном течении ВИЧ/ТБ.
Метод иммуноферментного анализа обладает низкой чувствительностью при малых формах туберкулеза и имеет диагностическое значение только при распространенных формах туберкулеза или при сочетании его с ВИЧ-инфекцией.
У больных туберкулезом противотуберкулезные антитела, определяемые методом иммуноферментного анализа, принимают участие в образовании циркулирующих иммунных комплексов только при наличии деструкции ткани, а у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и на более ранних стадиях заболевания.
Антитела класса IgG к структурным компонентам М. tuberculosis, определяемые на основе метода иммуноблот анализа, с использованием фракции антигена 11-20 к1)а, являются критерием активности туберкулезного процесса у больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и имеют прогностическое значение при ВИЧ-инфекции.
![Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4306/191956.png "Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс] Горохова Ирина Валентиновна")
