Введение к работе
Актуальность проблемы В последнее десятилетие во многих странах мира, в том числе п России, наблюдалось значительное ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу вследствие социально - экономической нестабильности в обществе, нарастания миграционных процессов населения, увеличения числа больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ (А.А. Приймак с соавт, 1997; А.Г .Хоменко, 1999; Н. Rieder, 1995; J. Н. Grosset, 1996, V Shwebel, 2000).
В сложившейся ситуации проблема внелегочного туберкулеза (ВЛТ) не утратила своей актуальности (Т.П. Мочалова, Ю.Б. Богин, 1994; А.В. Васильев, И.Е. Гарбуз, 1997; М.В. Шилова, 1997, 1999; Р.К. Ягафарова, 1997, 1999). По данным официальной статистики, доля ВЛТ среди впервые выявленных больных туберкулезом снизилась с 9,4% до 5,4 % (А.В. Васильев, И.Е. Гарбуз,1997; Р.К. Ягафарова, 1997), в то время как в экономически развитых странах Европы, США, Канаде показатель составляет 25-45 % (P. Dalin, 1994; Glob. Tub. Progr, 1996, J. Watson, 2001).
В структуре ВЛТ мочеполовой туберкулез (МПТ) занимает доминирующее место - 35-45% (Т.П. Мочалова, 1995; Р.К. Ягафарова и соавт.,1997, 1999).
Эпидемиологические показатели туберкулеза женских половых органов до 1999 г. в официальных статистических разработках не отражались и входили в обшиє сведения по МПТ, поэтому истинные данные по эпидемиологии заболевания остаются не разработанными и требуют специального изучения.
Следует отметить, что в РФ исследования по эпидемиологии туберкулеза женских половых органов в последнее десятилетие не проводились.
Клинические симптомы туберкулеза женских половых органов в 80-х годах проявлялись малыми формами и ограниченным характером поражения. Трудности диагностики обусловлены малой симптоматикой клинических проявлений при значительных анатомических и морфологических изменениях; позднее распознавание заболевания ведет к образованию деструктивных форм и бесплодию ( Р.И. Малыхи-иа, 1976; Е.Н. Колачевская, 1983; Л.М. Долгушина, 1984, О.А. Алимбекова, 1989).
Традиционные методы выявления туберкулеза женских половых органов не всегда отвечают требованиям современной медицины; поэтому важнейшей проблемой остается разработка и внедрение в практику новых, высокоинформативных и быстрых методов диагностики заболевания, основанных на достижениях иммуноло-
гии - иммуноферментный анализ (ИФА), хемилюминесценция клеточных элементов (ХЛ); молекулярной биологии - полимеразная цепная реакция (ПЦР), инструментальных эхографичёских и эндоскопических методов.
Обследование и лечение больных в стационаре относится к наиболее дорогостоящим разделам медицинской помощи. В зарубежных странах амбулаторный метод диагностики и лечения туберкулеза является ведущим (М. Цырски, 1995; И.В. Богадельникова, М.И. Перельман, В.Я. Сагалович, 1997).
Обследование пациенток с подозрением на туберкулез половых органов в амбулаторных условиях может стать приоритетным направлением фтизиатрии.
Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования Повышение эффективности раннего выявления и диагностики туберкулеза женских половых органов.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ динамики основных эпидемиологических показателей внелегочного, мочеполового и женского полового туберкулеза в России.
-
Выявить особенности современных клинических, функциональных и морфологических проявлений туберкулеза женских половых органов.
-
Определить диагностическую значимость и целесообразность использования в современных условиях морфологических, бактериологических, рентгенологических методов исследования, провокационной туберкулиновой пробы.
-
Оценить эффективность диагностики туберкулеза женских половых органов с помощью новых лабораторных и инструментальных методик - хемилгоминесцснцни клеточных элементов клинических материалов, иммуноферментного анализа, поли-меразной цепной реакции, эхографии, лапароскопии, гистероскопии.
-
Разработать алгоритм диагностики туберкулеза женских половых органов с применением традиционных и новых методов на амбулаторном и (или) стационарном этапах обследования больных.
Научная новизна. Проведен сравнительный анализ динамики основных эпидемиологических показателей ВЛТ, МПТ и женского полового туберкулеза в России за 1991-2000 годы. Определены особенности клинических, функциональных и морфологических проявлений туберкулеза женских половых органов в современных
условиях .Впервые для диагностики туберкулеза половых органов применен метод определения хемилюминесцентной активности яейтрофилов в присутствии БЦЖ. Изучено диагностическое значение определения противотуберкулезных антител с помощью ИФА в сыворотках венозной и менструальной крови. Впервые во фтизиогинекологни применен метод ПЦР для обнаружения возбудителей туберкулеза в диагностических материалах. Установлены эхографические признаки активного туберкулеза женских половых органов и показана высокая эффективность эхографии в оценке очаговой реакции при проведении провокации туберкулином. Обоснована рациональность и экономическая целесообразность амбулаторного обследования пациенток с подозрением на туберкулез половых органов.
Пряісгическая значимость. На основе сравнительного анализа существующих и новых методов исследования разработан 3-х . этапный ' алгоритм диагностики туберкулеза женских половых органов. Предложены новые лабораторные тесты - ПЦР (чувствительг ность 73,7-84,2%), ИФА (чувствительность 45,2%) и ХЛ диагностических материалов. Оценка очаговой реакции на провокацию туберкулином с использованием установленных нами эхографических признаков активного туберкулеза женских половых органов способствовала верификации диагноза у 84% пациенток. Амбулаторное обследование показано пациенткам при отсутствии выраженными симптомами интоксикации, бакте-риовыделения, тяжелой соматической патологаи, при желании пациентки находиться в семье, сохранить свой профессиональный статус.
Положення диссертации, выносимые на защиту
1. Снижение удельного веса и темпов роста эпидемиологических показателей заболеваемости и распространенности внелегочного туберкулеза связано прежде всего с гиподиагностикой и, как следствие, поздним распознаванием патологии.
2. Для клинического течения и морфологических проявлений туберкулеза женских половых органов в современных условиях характерно увеличение числа больных с выраженными воспалительными изменениями, распространенными и сочетанными формами, ростом частоты экссудативных и смешанных тканевых реакций.
3. Диагноз туберкулеза женских половых органов должен основываться на комплексе традиционных и новых диагностических методов, обладающих достаточно высокой чувствительностью и специфичностью, применяемых в определенной последовательности в амбулаторных и / или стационарных условиях.
Внедрение в практику. Рекомендации по выявлению и диагностике туберкулеза женских половых применяются в работе НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, Воронежского, Иркутского, Красноярского, Мордовского, Оренбургского, Ростовского, Тульского, Ярославского ПТД, санатория «Глуховская».
Апробация материалов диссертации. Основные результаты работы представлены на XI (1992), XII (1994), ХШ (1997), IV (2000) съездах фтизиатров, Российской научно - практической конференции «Молекулярные основы патогенеза и диагностики туберкулеза и другой легочной патологии» (Москва, 1995), Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения» (СПб, 1997), отражены в 14 печатных работах, использованы при обучении на курсах информации специалистов из районов курации.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. содержащего названия работ 152 отечественных и 108 иностранных авторов, иллюстрирована 42 таблицами и 23 рисунками. Содержание работы
